Применение межкишечных анастомозов у больных с распространенным послеоперационным перитонитом

Лубянский В.Г., Жариков А.Н.
Кафедра госпитальной хирургии ГОУ ВПО АГМУ, ГУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул, Россия.

На протяжении последних лет в литературе идет дискуссия о возможности применения кишечного анастомоза на фоне распространенного перитонита. Внедрение современных методов обезболивания и интенсивной терапии, атравматического шовного материала, наличие эффективных антибиотиков из группы цефалоспоринов III-IV поколения и карбапенемов, кишечная интубация, возможность санационных релапаро-томий позволяют чаще прибегать наложению соустья.

В клинике обследовано и оперировано 65 больных. Причиной возникновения распространенного перитонита явилось нарушение целостности стенки тонкой кишки: острые перфорации, несостоятельность межкишечного анастомоза. Мужчин было – 41 (63,1%), женщин – 24 (36,9%). Возраст варьировал от 20 до 76 лет и в среднем составил – 47 лет.

Наиболее частыми заболеваниями, приведшими к развитию послеоперационного перитонита, были острая спаечная кишечная непроходимость (43,1%), травмы органов брюшной полости (15,4%). Непосредственными причинами развития перитонита у 24 больных (36,9%) явились перфорации тонкой кишки в брюшную полость и у 18 больных (27,7%) несостоятельность межкишечных анастомозов. В стадии эндогенной недостаточности поступило (57,8%) больных, в стадии токсического шока (21,4%). Из 65 пациентов, 18 (27,7%) на предыдущем этапе уже были выполнены две или три релапаротомии, 36 больных (55,4%) имели тяжелую сопутствующую патологию.

В зависимости от хирургической тактики были разделены 4 группы. Первая группа – использование еюно- илеотрансверзоанастомоза (ЕТА, ИТА) - 37 больных. Вторая группа – наложение межкишечного энтеро-энтероанастомоза (ЭЭА) (9 больных). Третья группа – формирование энтеростомы (7 больных). Четвертая группа – зашивание перфорации или ранения тонкой кишки (12 больных).

Всем больным проведены плановые санации в сочетании с интенсивной терапией в реанимационном отделении, включающей, наряду со стандартизованным подходом в лечении сепсиса, проведение инфузии СЗП до 1000 мл в сутки. Системная антибактериальная терапия с использованием цефалоспоринов III-IV поколения применена у 58 больных, регионарная внутриартериальная инфузия антибиотиков в ВБА в непрерывном режиме у 7 больных. Применение цефалоспоринов сочеталось с введением дезагрегантов, направленных на открытие сосудистого русла для действия антибиотиков.

Установлено, что наименьшие показатели летальности (16,2%) зарегистрированы у пациентов, в хирургическом лечении которых использовалось наложение соустья с ободочной кишкой. Последняя представляет собой легко опорожняемый резервуар большого объема, что препятствует гипертензии, которая всегда наблюдается в дистальной части тонкой кишки при ее пересечении и нарушении прохождения миоэлектрического комплекса. Применение межкишечных энтеро-энтероанастомозов в условиях перитонита возможно, однако летальность в этих случаях достигает 33,3%. Наибольшая летальность (58,3%) отмечена у больных с повторными зашиваниями кишечных свищей без использования резецирующих операций или обходных анастомозов. Выведение же высоких кишечных стом у 57,1% больных протекают с различными осложнениями и заканчиваются летальным исходом у 42,9%.