Современные аспекты хирургического лечения распространённого перитонита

К.В.Костюченко
Кандидат медицинских наук, МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель». Ярославль.

Проблема эффективного лечения распространённого перитонита (РП) остаётся актуальной и в начале XXI века. Развитие теоретической и практической хирургии не привело к радикальному решению проблемы лечения РП. Летальность при этой патологии остаётся высокой, а при госпитальном перитоните может достигать 90% (таблица 1) [3,5,11,21].

Таблица 1. Летальность при распространённом перитоните.

Авторы Год Летальность (%) И.И.Греков 1912 31,3-47,7 R.Lenzmann, (Weir&Foote) 1912 39-87 В.С.Левит 1958 7 Б.М.Хромов 1958 18,2-30 Dawson 1963 18,6-21,9 Egdahl 1964 12 Di Vinsenti 1966 9,4-34 Б.С.Данилова 1968 19,3 Ciesielski 1969 25,9 К.Т.Таджиев 1969 21,5 В.С.Савельев 1970 10-35 А.М.Карякин 1970 9,9 Н.П.Медведев 1970 23,9 К.С.Симонян 1971 18,8-49 М.И.Кузин 1973 17-58 В.Д.Фёдоров 1974 19,3 К.Д.Толпаров 1976 23 В.Ф.Власов 1977 28,1 В.П.Дядичкин 1977 45,2 G.Esser 1980 54 В.А.Попов 1985 32,4 Linder M.M. 1987 24 Wittmann D.H. 1991 20-25 В.К.Гостищев 1992 14,6-36 А.С.Ермолов 1996 42 П.Г.Брюсов 1998 19-72 В.И.Булынин 1999 37-62 Н.Б.Ломидзе 1999 29-39 Г.Р.Аскерханов 2000 16,7-21 В.В.Кирковский 2000 15-60 Б.Р.Гельфанд 2000 19-70 Г.Б.Исаев 2000 21,4 Н.П.Макарова 2000 50-70 Б.К.Шуркалин 2000 19-37 А.Г.Кригер 2001 18,1 С.А.Совцов 2001 6,8-90 Б.С.Брискин 2002 28-51 И.С.Малков 2002 25-48 В.Н.Чернов 2002 18 Б.С.Брискин 2003 26,6 Б.К.Шуркалин 2003 13,2 В.Н.Чернов 2004 15,8

Увеличение глубины познания патофизиологии перитонита не привело к смене приоритетных задач хирургического вмешательства, известных со времён Kirschner, таких как устранение причины перитонита, санация брюшной полости и эффективное дренирование [8,18].

В последние годы в доктрину лечения РП уверенно вошли такие методы как «лапаростомия», «декомпрессия желудочно-кишечного тракта», «перитонеально-энтеральный лаваж» [1], «терапия абдоминального сепсиса» [4,19], «детоксикация» [14], которые направлены на устранение самых существенных патофизиологических звеньев РП. Разработка новых хирургических методов лечения не всегда облегчает решения конкретных диагностических и тактических задач у постели больного, в ходе которых должен определяться выбор одного из следующих способов лечения РП:

Закрытый способ – применяется редко, при низкой степени бактериальной контаминации брюшной полости и при сроках развития заболевания, не превышающих 6 часов.

Лапароскопический (лапароскопический ассистированный) способ – применяется с конца 90х годов. Показания к этому методу аналогичны показаниям при закрытом способе, но нуждаются в уточнении.

Полузакрытый способ – традиционный, наиболее часто используемый способ хирургического лечения, заключающийся в лапаротомии, устранении источника перитонита, санации и дренировании брюшной полости.

Полуоткрытый способ – этапные санационные релапаротомии. Метод применяется при высокой бактериальной контаминации брюшной полости, невозможности в ходе одной операции ликвидировать полностью источник перитонита или факторы его прогрессирования, при наличии синдрома полиорганной дисфункции.

Открытый способ – лапаростомия, применяется при обширных неудалимых деструктивных изменениях в брюшной полости, кишечных свищах, при инфицированных панкреонекрозах.

Нами проанализированы результаты лечения 575 пациентов с различными формами РП. Для проведения более адекватной оценки итогов лечения больные разделены на четыре основных группы в соответствии с выбором хирургической тактики.

1. Распространённый перитонит, лечение которого проводилось полузакрытым способом. Потребовалась одна операция, в ходе которой устранена причина РП, выполнено эффективное дренирование и санация брюшной полости.

В качестве объективных макрофакторов, определяющих тяжесть состояния больного можно выделить исходную интоксикацию и операционную травму.

2. Следующую группу составляли пациенты, лечение которых проводилось полуоткрытым способом. Данный тактический вариант избран на основе вышеизложенных критериев. Этапные санационные релапаротомии выполнялись через 24-36 часов после предыдущей операции. Эффективность лечения в этой группе зависела от исходной тяжести состояния пациента, операционной травмы, эффективности этапов органо-реанимационных мероприятий в брюшной полости, методов детоксикации.

3. Группу составили пациенты, у которых пусковым моментом для развития перитонита является плановое оперативное вмешательство на неизменённых тканях органов брюшной полости или экстренное вмешательство по поводу патологии, не осложнившейся перитонитом. В этих случаях применим термин «возникновение РП». Момент операции по поводу РП этой группы может и должен быть хорошо обоснован. Тактика лечения может быть различна в зависимости от до- и интраоперационных данных.

4. Группа пациентов, у которых перитонит (любое распространение) имел место на первой операции, но развитие осложнений привело к его прогрессированию. Отличительной чертой этой группы является возможность влияния исходного состояния воспалённой брюшины на формирование осложнений.

Такое деление пациентов на группы преследует цель не только отразить наиболее типичные тактические схемы, но и определить плацдарм для дальнейших исследований. К примеру, интерес представляет динамика клинико-лабораторных показателей при возникновении или прогрессировании РП до установки этого диагноза; определение наиболее весомых (или патогномоничных) симптомов у этих пациентов.

Рассматривая в целом совокупность обследованных пациентов, необходимо отметить, что в неё не вошли больные с панкреонекрозом, онкопатологией, инфарктом кишечника, так как патофизиология РП в этих случаях имеет существенные отличия.

Основные нозологии: острый аппендицит, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, язва перфоративная желудка или duodenum, ущемлённая грыжа передней брюшной стенки, острая кишечная непроходимость (спаечная, заворот кишки, другие формы), гинекологическая патология (воспаление придатков, абсцедирование, метроэндометрит).

Обоснование выбора хирургической тактики в практике и истинности признаков неэффективности консервативного лечения в теоретической медицине представляет значительные трудности. В большинстве исследований констатируются тенденции в динамике тех или иных показателей, но утверждать о 100%-ной диагностической ценности простого и доступного для определения симптома или синдрома трудно. Для решения этой задачи целесообразно несколько изменить подход к формулировке тактических схем. Целесообразно предположить, что лечение любого пациента можно проводить полузакрытым способом. Впервые вопрос о выборе способа лечения возникает интраоперационно. Основными критериями выбора служат: характер экссудата (в том числе бактериологические данные, бактериальная контаминация), время развития перитонита, степень нарушения функции основных систем органов. При высокой степени профессиональной дисциплины и клинико-лабораторного оснащения все эти признаки, кроме характера микрофлоры, можно определить в первые часы госпитализации и интраоперационно. Переход к полуоткрытому способу хирургического лечения целесообразен при гнойном РП (бактериальная контаминация выше 5КОЕ/г), при признаках анаэробного перитонита [18]. При анализе течения РП на первом этапе исследования проводилась оценка результатов лечения, сроков развития (прогрессирования) РП. Очевидно, что срок до операции, как отражение человеческого фактора, важен для всех пациентов (таблица 2). Прогностическая и сиюминутная оценка тяжести состояния пациентов при помощи шкал АРАСНЕ II и МИП [12,16,21] имеет клиническое и научное значение и рекомендована Согласительной конференцией обществ пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии, а также [6,10,16], в ходе работы Пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» (Ростов на Дону, 1999 год) [16,21].

Таблица 2. Клинические данные и результаты лечения пациентов с распространённым перитонитом.

Группы исследования / Показатели

I (n=414)

II (n=58)

ПРП

ПрРП

III (n=21)

IV (n=82)

Время развития РП (ч)

44,3

55,4

23,9

51,4

Время после первой операции

-

-

23,9 часов

6,4 суток

Дооперационный балл МИП

20,4

27,2

14,4

24,2

Дооперационный балл АРАСНЕ II

12,2

15,1

15,7

15,1

Летальность (%)

10,1

25,9

23,8

46,3

Субъективными факторами, способствующими развитию (прогрессированию) послеоперационного перитонита можно считать: ошибочную оценку распространённости перитонита, ошибочную оценку степени санации брюшной полости, ошибочную интраоперационную диагностику, ошибочную оценку состоятельности стенки полого органа, ошибочный метод дренирования, физическая или биологическая негерметичность шва полого органа, плохой гемостаз, травматичность манипуляций в брюшной полости, недооценка активности (вирулентности, бактериальной контаминации) микрофлоры, неадекватная профилактика развития инфекции. Объективным фактором является несовершенство местных и общих иммунных реакций, которое наблюдается в 27-61% случаев абдоминального сепсиса [2,7] и несоответствие резервов организма влиянию интоксикации во всех её патофизиологических клинических проявлениях. Более подробное рассмотрение результатов лечения пациентов с РП требует предварительного объяснения.

Во-первых, для более качественной оценки результатов лечения может быть применена концепция абдоминального сепсиса [4,13,20], в соответствии с которой наличие двух и более признаков из перечисленных (температура тела выше, чем 38° С или ниже 36° С; тахикардия свыше 90 ударов в минуту; тахипноэ свыше 20 дыханий в минуту (при ИВЛ-рСО2 меньше 32 мм рт.ст.); количество лейкоцитов свыше 12000 клеток в МКЛ или меньше чем 4000 клеток в мкл или количество незрелых (палочкоядерных) форм нейтрофилов, миелоцитов, юных превышает 10%) определяется как синдром системной реакции на воспаление – ССРВ (Systemic inflammation response syndrom - SIRS), который при наличии доказанного очага инфекции определяется как сепсис (в нашем случае абдоминальный сепсис). В литературных источниках имеются данные, говорящие о том, что «сепсис, по существу, отражает определённую степень тяжести состояния пациента» [13]. Выработка таких критериев как результат многолетних исследований основывается на выявлении генерализации воспаления в виде преобладания «деструктивного эффекта цитокинов» и «нарушении функции эндотелия капилляров» [9]. По мнению этого же автора, диагноз «сепсис» правомерен при наличии ССРВ, признаков органно-системной дисфункции (или появления пиемических очагов) при наличии очага инфекционного воспаления.

Во-вторых, обоснование до операции наличия синдрома полиорганной дисфункции (СПОД) потребует существенных усилий. Кроме того, имеются различия в оценке критериев СПОД [15,17] и в терминологии [6]. Синдромом полиорганной дисфункции считается нарушение функции органов у тяжелобольных, чей гомеостаз не может поддерживаться без вмешательства [12]. Наиболее доступными для экстренного определения признаками СПО-недостаточности считаются: ЧСС