Значение прогностической ценности критериев полиорганной дисфункции для определения хирургической тактики лечения распространённого перитонита

К.В.Костюченко, В.В.Рыбачков, А.К.Ярушкин, О.И.Петров, О.С.Смирнов
Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА. МСЧ ОАО «Автодизель». Ярославль.

Цель исследования: определить информативность различных критериев для прогноза исходов распространённого перитонита (РП) путём изучения прогностической значимости критериев абдоминального сепсиса, дисфункции органов, качества медикаментозной коррекции.

Материалы и методы: проанализированы результаты лечения 559 пациентов, оперированных по поводу РП, в том числе результаты лечения 299 пациентов с распространённым гнойным перитонитом (РГП). В группу исследования не вошли случаи с онкопатологией, мезентериальным тромбозом, деструктивным панкреатитом. В ходе периоперационного обследования изучались критерии шкалы АРАСНЕ II, критерии абдоминального сепсиса, критерии синдрома полиорганной дисфункции (СПОД) [R.C.Bone, 1992; Б.Р.Гельфанд, 2000].

Результаты и обсуждение: основными вариантами хирургической тактики лечения РП были: традиционный метод и метод программированных санационных релапаротомий (ПСР, применялся только при РГП). При прогрессировании РП (РГП) проводилась релапаротомия «по требованию», которая в ряде случаев дополнялась ПСР. Эффективность (критерий эффективности – отсутствие релапаротомии «по требованию») первично избранной хирургической тактики, зависящая, по нашему мнению, от качества периоперационной оценки состояния пациента, правильности выполнения интраоперационных мероприятий, адекватности медикаментозной коррекции, составила 85,3%. Наличие SIRS (абдоминального сепсиса) до операции по поводу РГП отмечено у 81,3% пациентов. Тяжесть состояния пациентов с фибринозным и серозным экссудатом отличалась несущественно, что определило акцент на изучение случаев с РГП. При тщательном мониторинге появляется возможность прогноза, как летальных исходов, так и осложнённого послеоперационного течения.

Среди различных конфигураций простых для определения критериев дисфункции органов наиболее информативными для прогноза исходов РГП мы считаем следующую совокупность: ЧСС>110 в минуту, ЧДД>24 в минуту, среднее АД<71 мм Hg, гематокрит <20, показатель шкалы комы Глазго <11.

Периоперационное наличие критериев абдоминального сепсиса SIRS не может характеризовать прогноз исхода РГП. Количество повреждённых систем органов коррелирует с количеством интраабдоминальных осложнений и вариантами исхода при РГП, а также является при этой патологии одним из информативных для прогноза тестов. Прогностическая ценность положительного результата (PPV), рассчитанная по формуле Байеса [Р.Флетчер, 1998] для пациентов с РГП вне зависимости от избранной хирургической тактики при полиорганной дисфункции составила 0,4; при биорганной дисфункции – 9,3; при моноорганной – 66,4; при отсутствии дисфункции – 79,6. При изучении прогностической ценности периоперационного балла шкалы APACHE II (таблица 1) установлена его хорошая информативность для определения прогноза исходов РГП.

Таблица 1. PPV при распространённом гнойном перитоните.

Балл APACHE II / PPV [0-5; 6-10] [11-15] [16-20] [21-25] [26-30;31-35] PPV-тактика ПСР 100,0 87,3 26,1 5,4 0,0 PPV-тактика традиционная 100,0 59,4 32,9 8,2 0,0

Этиотропная антибактериальная терапия в сочетании с применением методов ГБО, иммунокоррекции (иммуноглобулины для внутривенного введения) и адекватным посиндромным лечением позволили у части пациентов избежать прогнозируемых послеоперационных осложнений, требующих релапаротомии.

Заключение: использование набора критериев SIRS для определения прогноза летальности и прогрессирования перитонита нецелесообразно; количество повреждённых систем органов коррелирует с исходами лечения РП; избранные критерии СПОД (ЧСС>110 в минуту, ЧДД>24 в минуту, среднее АД<71мм Hg, гематокрит <20, показатель шкалы комы Глазго <11) могут использоваться для прогнозирования исхода лечения и прогрессирования РП; периоперационный балл APACHE II <11 должен определять только традиционный метод хирургического лечения РП, а при периоперационном балле APACHE II [11-15] целесообразно применение ПСР; комплекс этиотропной антибиотикотерапии, методов ГБО, иммунокоррекции в ряде случаев позволяют избежать прогрессирования РГП и летальных исходов, а также в ряде случаев влиять на первично избираемую хирургическую тактику.

Литературные источники:

1. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса. // Consilium medicum. 2000. Том 2. №9. с.374-379.

2. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Медиа Сфера. Москва. 1998. 352с.

3. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., Dellinger R.P., Fein A.M., Knaus W.A., Schein R.M.H., Sibbald W.J. ACCP/SCCM Concensus Conference committee: Definition of sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapy in sepsis // Chest. 1992; 101: 1644-1655.

Опубликовано в сборнике тезисов IX Съезда Всероссийской федерации анестезиологов и реаниматологов. Сентябрь. 2004 год. Иркутск.