Диагностика острого аппендицита

В.А. Липатов http://www.drli.h1.ru
Курский государственный медицинский университет

Актуальной проблемой экстренной хирургии является диагностика и лечение острого аппендицита, который в структуре острых заболеваний органов брюшной полости занимает ведущее место (В.И. Колесов,1972, В.С. Савельев,1986). В России ежегодно выполняется свыше одного миллиона аппендэктомий.

Лечебная тактика при остром аппендиците общепризнана и заключается в возможно раннем удалении червеобразного отростка. Однако диагностические ошибки в стационаре по данным И.Л. Роткова (1988) составляют от 3 до 15%, а на догоспитальном этапе до 70%. Исследования Ю.Г. Кудинского (1981) показали, что у 80,8% больных при гистологических исследованиях не выявлено острых воспалительных явлений, у 51,7% не выявлено каких-либо признаков воспаления в червеобразном отростке. Аналогичные данные о несовпадении клинических и патоморфологических диагнозов при остром аппендиците приводят И.П. Сенченко (1973), А.И. Фомин (1977) и многие другие исследователи.

Всё это свидетельствует об имеющей место гипердиагностике, что приводит к значительному увеличению числа напрасных операций. В то же время гиподиагностика острого аппендицита приводит к запоздалым операциям и тяжёлым послеоперационным осложнениям (В.М. Нечипорук и др.1982,К.И. Мышкин и др.1985).

По данным Ф.Г. Кулачека и соавт. (1991) отдаленные результаты аппендэктомий при остром катаральном аппендиците хуже, чем при деструктивных его формах, что определяется большим числом послеоперационных осложнений (в 1,8-2,5 раза), и, таким образом, по мнению авторов, требует пересмотра тактики в отношении катарального аппендицита в пользу консервативного лечения при условии точной диагностики этой патоморфологической формы. Поэтому в настоящее время поиск методов, позволяющих достоверно оценивать степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке при остром его воспалении и таким образом определять дальнейшую тактику лечения больных, становится насущной задачей, требующей скорейшего решения.

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в решении диагностических задач, благодаря внедрению новых инструментальных методов, диагностика заболеваний органов брюшной полости, особенно патоморфологических форм, представляет довольно значительные трудности.

Общепризнанные методы клинического обследования больных с острым аппендицитом не позволяют точно установить правильный диагноз, ни, тем более степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке.

Так, по данным В.В. Виноградова (1978), на основе изучения 600 больных с диагнозом "острый аппендицит",обычно определяемые симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского наблюдаются не столь часто (в 69,3%, 56%, и 55% соответственно) и в диагностике заболевания имеют относительное значение.

Наибольшее значение для диагностики острого аппендицита имеют: жалобы на локализованную боль в правой подвздошной области (77,4%), лейкоцитоз периферической крови (87,3%), положительные симптомы Бартомье-Михельсона (97,3%), Образцова (82,7%), Ровзинга (78,7%). Наиболее патогномоничным симптомом острого аппендицита является определяемая при пальпации локальная болезненность в правой подвздошной области (100%), все другие симптомы встречаются в единичных наблюдениях и лишены диагностической ценности (В.И. Колесов, 1972; В.С. Савельев, 1986). Параллелизма между клиническими проявлениями и глубиной морфологических нарушений часто выявить не удаётся.

Лабораторная диагностика, в целом, носит вспомогательный характер, так как строго специфичных для острого аппендицита лабораторных тестов не существует. Для деструктивных форм почти постоянен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз свыше 10 * 10 /л (Д.Ф.Скрипниченко,1986).

Ряду авторов удалось выявить закономерность между изменениями отдельных лабораторных показателей и степенью деструкции в червеобразном отростке.

Так, по наблюдениям М.Г. Шебунова (1965) лейкоцитарный индекс интоксикации повышается параллельно нарастанию морфологических изменений в червеобразном отростке и окружающих тканях.

У больных с простым аппендицитом лейкоцитарный индекс в среднем равнялся 2,57, с флегмонозным - 6,9, с гангренозным 9,25, с флегмонозно-перфоративным - 9,34, с гангренозным перфоративным аппендицитом 9,68.

По данным Г.Г. Караванова и С.А. Карнюк (1965) на наличие флегмонозно-гнойных и некротических изменений в органах указывает значительное повышение содержания а -глобулинов и С-реактивного белка.

Д.А. Арапов и соавторы (1968) считают необходимым применять цитохимические исследования ферментов лейкоцитов (фосфатную активность и пероксидазу нейтрофильных гранулоцитов, сукцинатдегидрогеназу лимфоцитов и др ) для определения деструктивных форм острого аппендицита. Опыт 212 исследований фосфатной активности нейтрофильных гранулоцитов методом азосоединений по Гомори свидетельствует, по мнению авторов о том, что эта реакция является тестом, отражающим наличие деструкции червеобразного отростка. При остром простом аппендиците фосфатная активность нейтрофильных гранулоцитов колебалась в пределах 5-89 (средняя 45,73+3.80), при деструктивном - 77-116 (средняя 115,07+ 4.8).

M.И. Коломийченко, С.И Рыбаков (1974) выявили гипертрипсинемию и гиперлипаземию у больных не только с острым панкреатитом, но и с деструктивными формами острого аппендицита. Деструкция сопровождается также значительным повышением активности лизосомальных ферментов, некоторых ферментов гликолиза и цикла Кребса, снижением активности Г-6-ФДГ и коагулологических свойств крови, уменьшением концентрации в плазме инсулина, норадреналина и адреналина.

При деструктивном процессе выявляется снижение титра комплемента и уровня гетерогенных агглютининов в ряде иммунологических тестов, угнетение реакции спонтанного розеткообразования, снижение содержания иммуноглобулинов. Однако предложенные методы, в виду сложности их использования в экспрессдиагностике, не получили широкого распространения в клинике.

Вместе с тем, большинство авторов (В.И. Колесов,1972; В.И. Русаков, 1978; В.И. Нечипорук, 1982 и др.) считают, что ни один из существующих в настоящее время лабораторных методов диагностики не отражает в полной мере характера происходящих патоморфологических изменений в червеобразном отростке,и, следовательно, не может служить достаточным основанием для установления показаний к хирургическому лечению больных. В качестве дополнительного метода диагностики острого аппендицита следует отметить лапароскопию, однако возможности её ограничены особенностями анатомо-топографического расположения червеобразного отростка, особенно в случае ретроцекального его расположения, встречающегося, по различным данным, в 9-13% случаев (Д.А.

Макар и др., 1986). Выявлены также эндоскопические признаки различных форм острого аппендицита, которые могут быть использованы при фиброколоноскопическом распознавании заболевания в трудных для диагностики случаях (Л.П. Кулик и др.1983).

В последнее время появились сообщения о новых разработках, совершенствовании методов диагностики деструктивных форм заболеваний органов брюшной полости.

Так, для дифференцировки патоморфологических форм острого аппендицита отдельные авторы рекомендуют определение в динамике лизосомально-катионного теста (Б.О. Мильков и соавт. 1991), теплометрию (Ю.М. Полоус и соавт. 1991), совершенствуются методы лапороскопической диагностики. Результаты этих исследований в комплексе с общеклиническими и лабораторными методами позволяют с большей достоверностью определять степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке. Однако решение вопроса целесообразности оперативных вмешательств попрежнему остаётся сложным и проблематичным.

Таким образом, наиболее информативным методом, позволяющим до операции определить клиническую форму острого аппендицита, является лапароскопия, однако применение её ограничивается особенностями анатомо-топографического расположения червеобразного отростка.

Существующие в настоящее время клинические и лабораторные методы диагностики не отражают в полной мере характера патоморфологических изменений в червеобразном отростке и не могут служить достаточным основанием для установления показаний к оперативному лечению больных с острым аппендицитом. В связи с этим, хирург ставит диагноз острого аппендицита и определяет показания для операции, основываясь только на анамнез, жалобы и объективную симптоматику, а также на свой опыт и интуицию. Данные лабораторных и инструментальных исследований имеют лишь вспомогательное значение. Разработка и внедрение в клиническую практику методов, позволяющих верифицировать или исключить острый аппендицит является одной из важных задач общей хирургии.