Диагностика узкого таза в современном акушерстве
Рождение ребенка – значимое и волнующее событие в каждой семье. Это самое великое таинство. Подарить праздник рождения здорового ребенка – задача квалифицированных врачей и всего персонала роддома. Для того чтобы узнать, какие аспекты беременности нуждаются в тщательном контроле и наблюдении, прежде всего надо суметь выявить предпосылки возможных осложнений, чтобы затем их успешно предотвратить. Это возможно сделать только при наличии современною диагностического оборудования в сочетании с профессионализмом врачей. Аномалии костного таза относятся к числу наиболее частых причин нарушения нормального течения и исхода родов, поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию или при поступлении в роддом, помимо других обследований, обязательно проводят традиционные измерения (антропометрию, определение индекса Соловьева, измерение ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское исследование).
Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой и представляют непреодолимые препятствия для них. Осложнения в родах возникают, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Поэтому существует понятие функционально, или клинически, узкий таз. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов. Клинически узкий таз – показание к кесареву сечению в родах.
Диагностика узкого таза в течение длительного времени проводилась на основании данных анамнеза, наружного осмотра, ощупывание костей и определение размеров таза, с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты, влагалищного исследования.
Однако инструментальные исследования последних лет показали, что наружное измерение большого таза полностью не отражает особенностей строения малого таза и позволяет получить только ориентировочные данные о его форме и размерах. Поэтому необоснованно ставить диагноз анатомически узкого таза только на основании данных наружного тазоизмерения, что нередко делают практические врачи. Определено, что не каждый анатомически узкий таз будет одновременно узким и в функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким.Окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужения устанавливают при использовании рентгенологического метода исследования. Измерение по костным ориентирам женского таза в прямой и боковой проекции позволяет вычислить истинные размеры малого таза и предлежащей головки плода. Рентгенологический метод для определения размеров малого таза впервые применили Вайнер и Adolphe Pinard в 1897 году. Но в силу того, что пучок рентгеновских лучей расходящийся, любое проекционное изображение является увеличенным по двум координатам. При этом наибольшему увеличению подвергаются участки тела и органы, более отдаленные от кассеты с пленкой.
Для пересчета увеличенных размеров на рентгеновском снимке в истинные размеры с 1901 года использовалась четырехугольная металлическая рама с нанесенными на ней зубцами. В дальнейшем было предложено множество различных методов определения размеров. Наибольшее распространение получил и применяется в настоящее время технически простой и информативный геометрический метод, в основу которого положена теория подобных равнобедренных треугольников. Однако до 1984 года метод рентгенопельвиметрии в акушерстве применялся крайне редко. Так как при использовании рентгеновской пленки как регистратора рентгеновского излучения, доза на мать и плод оказывается недопустимо высокой.
Новые возможности применения в акушерстве рентгенопельвиметрии появились в связи с разработкой в Институте ядерной физики Сибирского отделения Академии Наук цифровой сканирующей рентгенографической установки для медицинской диагностики.
Начиная с восьмидесятых годов прошлого столетия, установка успешно эксплуатируется на базе Научного Центра АГиП. За эти годы было обследовано более 12 тысяч женщин. Цифровая рентгенопельвиметрия позволяет определить прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения, конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др.Параметры съемки для прямого снимка составляют: напряжение от 95 до 110 кВ, сила тока около 60 мА, для бокового – 110 кВ, 70 мА. Эффективная доза при этом не превысит 0,018-0,019 мЗв при размере поля снимка 40х30 см (Протокол №736/09/2009-ТД от 28.09.2009г. Определение эффективных доз пациента в учреждении ФГУ НЦАГиП), что соответствует требованиям НРБ-99 и во много раз меньше, чем при пленочной методике пельвиметрии. Такое снижение лучевой нагрузки позволяет значительно расширить показания к обследованию беременных группы высокого риска перинатальной патологии.
В Научном Центре АГиП на основании многолетнего опыта были сформулированы показания для рентгенопельвиметрии:
Подозрение на анатомические изменения таза, причиной которых могли послужить: сужение наружных размеров, наличие в анамнезе травматических повреждений таза, врожденный вывих тазобедренных суставов, перенесенные в детстве рахит, полиомиелит. Низкий рост пациентки (до 155 см). Подозрение на диспропорцию между тазом матери и головкой плода, выразившееся в длительном стоянии головки плода в одной плоскости таза, высоком ее расположение во втором периоде родов при хорошей родовой деятельности, неблагоприятном вставлении головки, крупных размерах плода. Высокий риск перинатальной патологии: осложненное течение и неблагоприятные исходы предыдущих родов (оперативное родоразрешение, слабость родовой деятельности, мертворождение, ранняя неонатальная смертность в результате черепно-мозговой травмы, нарушение неврологического статуса в периоде новорожденности); беременность, индуцированная медикаментозными препаратами, длительное бесплодие; эндокринная патология; экстрагенитальная патология; первородящие старше 30 лет.Цифровую рентгенопельвиметрию проводят не ранее, чем за 2 недели до срока родов или в родах. Для получения полноценного изображения снимка без искажения необходимо, чтобы таз был расположен параллельно приёмнику, а пучок направлен к нему под прямым углом. В этом случае на теневом изображении не происходит проекционных искажений по вертикали, а большое расстояние от фокуса до приёмника делает незначительными геометрические искажения по горизонтали.
На полученных рентгеновских снимках, выведенных на экран монитора, врач по костным ориентирам измеряет следующие размеры:
поперечный размер входа в малый таз; поперечный размер широкой части малого таза; межостный размер; битуберозный размер; прямой размер входа в малый таз; прямой размер широкой части полости малого таза; прямой размер узкой части; прямой размер выхода.На основании полученных значений и сравнения их с общепринятой нормой определяется, является ли данный таз нормальным или суженным. В современном представлении анатомически узким тазом принято считать такой таз, в котором один или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 15-20 мм и более. Нижней границей нормы считаются следующие размеры малого таза: прямой размер входа – 110 мм, прямой размер широкой части полости – 125 мм, прямой размер выхода – 95 мм, поперечный размер входа и широкой части полости – 125 мм, межостный – 105 мм, битуберозный – 115 мм. В современных условиях в структуре анатомически узкого таза у беременных и рожениц преобладают так называемые стертые формы, к которым относятся сужения до 10 мм одного или более размеров малого таза. Доля таких форм таза составляет 60 %.
Проводимые исследования позволили выделить 4 основные группы анатомически узких тазов:
- тазы с уменьшением поперечных размеров (поперечносуженные). Частота их составляет 61,7%;
- тазы с уменьшением прямых размеров (плоские) – 19,2 %;
- тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров (общесуженные) – 18,8%;
- прочие формы (кососмещенные и другие) составляют – 0,3 %.
По данным различных авторов, перинатальная смертность при узком тазе составляет от 9 до 27 промилле, частота родовых травм от 10 до 16 промилле, тяжелая гипоксия плода – от 6 до 13 промилле. Причиной столь высоких показателей осложнений и перинатальной смертности является то, что клинические методы диагностики позволяют выявить функционально узкий таз только в конце 1 или в начале 2 периода родов, то есть, диагностика чаще всего оказывается запоздалой. Учитывая вышесказанное, остается актуальным вопрос дородовой диагностики клинически узкого таза.
Раиса Ивановна Калганова предложила в 1965 году различать 3 степени клинического несоответствия таза и головки плода, которые характеризуются следующими признаками: первая степень – относительное несоответствие; вторая степень – значительное несоответствие между тазом роженицы и головки плода;третья степень – резкое или абсолютное несоответствие. Тактика ведения родов определялась по степени несоответствия. При первой степени клинического несоответствия роды могут происходить через естественные родовые пути. При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.
Современное развитие компьютерных технологий позволило разработать программу, при помощи которой возможно виртуальное проведение родов и оценка пространственных взаимоотношений между малым тазом и головкой плода в классических плоскостях: входа, широкой части, узкой части и выхода малого таза. Причем, для большей точности, головка плода измеряется посредством ультразвукового исследования. Данная программа виртуальных родов применяется в течение 2-х десятилетий в Научном Центре АГиП, постепенно совершенствуясь по мере развития компьютерных технологий.
Программа дает возможность виртуально провести роды плодом при наиболее часто встречающемся биомеханизме родов. Моделируются пространственные взаимоотношения между малым тазом и головкой плода по 4 классическим плоскостям малого таза.
Данная модель учитывает следующие элементы биомеханизма родов: сгибание головки, внутренний поворот, конфигурация головки плода. Необходимо отметить, что дальнейшее совершенствование этой программы не имеет пределов, поскольку биомеханизм родов при невиртуальном родовом акте может быть различен.Таким образом, предоставляется возможность с определенной степенью вероятности прогнозировать развитие клинически узкого таза в родах. Однако, учитывая, что исход родов определяется многими факторами (это состояние фетоплацентарной системы, обвитие пуповины вокруг шеи плода, неправильное ведение родов и другое.) данные моделирования родов используются клиницистами Научного Центра АГиП как консультативные.
Метод лучевой диагностики УЗИ привлекает безопасностью, информативностью, низкой стоимостью исследования и возможностью проведения при любом сроке беременности. УЗИ в акушерстве применяют для диагностики беременности, установления ее срока, определения положения и предлежания плода, локализации плаценты, пороков развития плода, аномалий развития матки, определения предполагаемой массы плода, обвития пуповиной, количества околоплодных вод. УЗИ позволяет определить размеры головки плода (лобно-затылочный и бипариетальный). Зная размеры головки и тела плода, можно сделать заключение о его предполагаемой массе. На основании линейных размеров головки плода, полученных при УЗИ, а также данных рентгенопельвиметрии можно оценить отношение размеров головки плода и таза матери. Однако широкого распространения УЗ-пельвиметрия не получила, так как с её помощью нельзя определить все размеры малого таза. Следовательно, несмотря на информативность, безопасность и низкую стоимость исследования, УЗ-пельвиметрия не может заменить другие методы лучевой диагностики.
В настоящее время в Научном Центре АГиП разработан метод пельвиметрии на базе магнитно-резонансной томографии. При использовании МРТ обеспечивается точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при этом отсутствует ионизирующая радиация (Кулаков В.И.
и соавт., 2001; Stark D.D., et al., 1985; Мс Carthy S., 1986; Powell M.C., 1993 и др.). Применение метода ограничено из-за дороговизны исследования и трудности обучения методике, поэтому распространение магнитно-резонансной пельвиметрии ограничено. Связано это с высокой стоимостью данного оборудования, возникающими значительными эксплуатационными затратами. В итоге – высокая стоимость проводимого исследования. Нельзя забывать и про возникновение клаустрофобии при длительном нахождении в приборе, а также невозможности длительного нахождения на спине у некоторых беременных. И главное неудобство – дыхание пациентки и движение плода. Это приводит к возникновению так называемых артефактов движения. Все это отсутствует при цифровой рентгеновской пельвиметрии.Многолетние исследования, проводимые в Научном Центре АГиП с привлечением цифровой рентгеновской пельвиметрии, позволили сформулировать ряд положений. Они явились основой информационного письма Министерства здравоохранения «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом». С 2002 года аппарат рекомендован для цифровой рентгенопельвиметрии (письмо МЗ РФ 26.11.2002 №2510/11869-02-32). В Научном Центре АГиП данный метод давно стал рутинным. Учитывая широкий спектр показаний к исследованию и высокую концентрацию тяжелой патологии беременности со всей территории стран СНГ, данное исследование проводится большому числу рожениц для поиска наиболее рационального для данной пациентки пути родоразрешения. Доступ к достижениям медицины и новым технологиям, помогут спасти жизни беременным женщинам из группы высокого риска перинатальной патологии и снизить родовой травматизм матери и плода.
Литература:
Кулаков В.И., Волобуев А.И., Денисов П.И. Рентгенпельвиометрия. Акушерство и гинекология, 1998, №2, с.46-52. №4. С.67-73. Кулаков В.И., Волобуев А.И., Хабахпашев А.Г., Денисов П.И. Цифровая рентгенпельвиометрия. Вестник акушера-гинеколога, 1997, №1, с. 10-12. Узкий таз в современном акушерстве: монография / Р. И. Калганова. - М.: Медицина, 1965. - 180 с. Чернуха Е.А. Анатомически и клинически узкий таз. Акуш. и гин., 1991. – ХХ с. Руднева Т.В., Украинцев Ю.Г., Борисенко А.П. Цифровая рентгенодиагностика в перинатальной медицине. Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума МАТЬ и ДИТЯ 29 сент 2 окт 2009 Москва. Badr I., Thomas S.M., Cotterill A.D. et al. X-ray pelvimetry-which is the best technique? //Clin. Radiol. – 1997
Комментарии