Хронический сальпингоофорит. Что скрывается за образом Монна Лизы?
C.Н.Бакшеев, Род.дом №3, г.Киев
С.Л.Неймарк, Женская консультация №3, г.Киев
Воспалительные заболевания женских половых органов занимают существенное место в структуре гинекологической патологии [2, 4, 17, 18]. Их удельный вес по данным различных авторов составляет 55-95% [4, 6, 18, 22]. По данным Митрохиной Н.В. (1988), в анамнезе больных с доброкачественными новообразованиями яичников (ДОЯ) отмечена высокая частота хронических сальпингоофоритов (ХС) – 22,8%, а Алиханова Э.М (1990) выявила данную связь в 66,6% больных.
Больные с ХС составляют основную группу обращающихся за помощью в женскую консультацию [19, 21], что приводит к распространению таких диагнозов как хронический аднексит, аднексит в стадии обострения, подострый сальпингоофорит. Данные диагнозы, не соответствующие современным представлениям о сути обозначаемого ими патологического процесса [25], тем не менее, выставляются врачами достаточно часто, обуславливая широкое назначение противовоспалительных средств [26] и особенно антибактериальной терапии [7, 21, 26, 29].
Антибактериальные препараты, при условии их применения даже в терапевтических дозах, могут нарушать микросимбиоз в кишечнике, приводя к изменению соотношения видов индигентной флоры в организме [24].
По мнению ряда авторов, диагноз хронического сальпингоофорита может быть поставлен как опытным, так и начинающим врачом [22, 31, 35], но снять диагноз ХС, поставленный ошибочно, довольно сложно [37, 39]. Это обусловлено тем, что до настоящего времени отсутствуют четкие критерии постановки диагноза ХС [25], нет единой классификации [26], а также специфических методов лабораторной диагностики хронических и атипических инфекций [23, 31]. В отличие от острых воспалительных заболеваний тазовых органов, когда имеется ярко выраженная клиническая картина [38], доступен анамнез заболевания [30], показательны результаты лабораторной диагностики [31], ХС таит в себе много загадок [6, 9, 10, 13, 20].
На наш взгляд, тактические подходы к диагностике и лечению хронических и острых сальпингоофоритов должны существенно различаться. Это согласуется с мнением ряда исследователей [4, 15, 18] и обусловлено тем, что течение ХС в современных условиях имеет ряд особенностей:
повышение частоты смешанных, полимикробных процессов и превалирование в очаге воспаления анаэробной и условнопатогенной флоры [26];
преобладание хронических, вялотекущих сальпингоофоритов с длительным течением и смазанной клинической картиной [18, 27, 28];
воздействие неблагоприятных факторов среды на организм женщины, что обуславливает нарушение иммунной, эндокринной, кроветворной и других систем, которые в обычных условиях мобильны [1, 3, 15]. Некоторые авторы рассматривают этот фактор как маркер неблагоприятного экологического воздействия [1, 3, 4, 35].
Таким образом, женщина не всегда может указать точное время начала заболевания и обращается к врачу не с момента появления болей или белей, а тогда, когда данная симптоматика значительно меняет качество ее жизни [42, 46].
При острых аднекситах практически всегда имеет место связь инфекции и начала воспалительного процесса [2, 4, 17], при хронических – отсутствие специфической флоры и превалирование условнопатогенной флоры или вирусоносительства [7, 18, 22, 26]. Выделение специфической флоры уменьшается при ХС в геометрической прогресии, в зависимости от длительности заболевания. Многие авторы согласны с мнением, что у женщины, болеющей ХС более двух лет, неоднократно проходившей курсы антибиотикотерапии, невозможно найти возбудителя, первоначально вызвавшего воспалительный процесс [22, 23, 28].
Для практического врача интерес представляло бы исследование чувствительности микроорганизмов верхнего и нижнего полового тракта к антибактериальным средствам, что, очевидно, должно носить перекрестный характер [32, 41].
Таким образом, несмотря на обилие работ, посвященных изучению роли микробных факторов в возникновении и течении ХС, назначение больным только антибиотикотерапии не решает всех поставленных задач [7, 10, 12, 30, 31, 34, 44, 47], а нерациональное их использование приводит к распространению устойчивых к их действию штаммов микроорганизмов [7, 10, 12, 41, 45, 46], что стимулирует фармакологические компании к выпуску более новых средств [21, 44], замыкая патологический круг: антибиотик-микроорганизм-факторы формирования резистентности-новый антибиотик [43].
Учитывая клинико-фармакологические основы рациональной фармакотерапии [26], возникла необходимость усовершенствования комплексного лечения ХС препаратами, потенцирующими действие друг друга и воздействующими на различные звенья патологического процесса [43].
Современные исследования по изучению патогенеза при ХС позволили многим авторам [6, 17, 27] подчеркнуть важную роль иммунной и эндокринной систем, нарушений общей гемодинамики и микроциркуляции органов малого таза, определяющих не только местный характер воспалительного процесса и особенности течения ХС, но и подходы к его лечению [10, 22, 25].
Тем не менее, единой теории патогенеза при ХС, с которой были бы согласны большинство ученых, на сегодняшний день нет [11, 22, 28], хотя не возникает сомнения в существовании отдельных звеньев патогенеза [39, 41, 47].
Это и является краеугольным камнем преткновения в патогенезе ХС, поскольку найти систему, которая первой вступила в патологический процесс, часто не представляется возможным.
Так, нарушение менструального цикла (НМЦ) у больных ХС наблюдается довольно часто. По данным Линде В.А. (1997), примерно 50% больных ХС отмечают НМЦ. Занько С.Н. (1999) отметил НМЦ у 51%, а нарушение гормональной регуляции - у 81% больных, Хаджиева Э.Д.(1999) у 46,8% выявила НМЦ, причем у 53,1% этих женщин в анамнезе было более трех абортов. Крыщишин Л.П. (1987) отметил изменение характера менструации у 64% больных с нормальным менструальным циклом до начала воспалительного процесса, а нарушение функционального состояния яичников на фоне ХС выявлено у 75,3% (33% - монофазный цикл, 39,5% - укорочение или недостаточность лютеиновой фазы цикла), что согласуется с данными Вороны И.Г. (1990), которая только у 25,9% больных ХС не выявила клинических или субклинических нарушений менструальной функции.
Савельева И.С. (1999) ставит НМЦ на третье место в структуре клинических проявлений хронического процесса в матке и придатках. По ее данным, существование стойкого очага воспаления в малом тазу приводит к НМЦ у 45-55% женщин [38], хотя иногда НМЦ может маскироваться и под маской другой гинекологической патологии. Так, Радионченко А.А., Волкова Л.А. (1999) у больных миомой матки и хроническим воспалительным процессом выявили НМЦ у 69%, Дуняк Г.В.и соавт. [22] у больных с ХС НМЦ наблюдали в 29,4%, а в сочетании с нарушением секреторной функции – у 49,8%.
По мнению Вдовина С.В. [17], решающее значение в возникновении НМЦ имеют: 70,4% - воспаление придатков матки, 17,2% - заболевания шейки матки, 10,6% - воспалительные процессы во влагалище, и только 2,8% - в матке.
По мнению Погодина О.К. [35], эти наблюдения могут иметь большое клиническое значение, так как на уровень циклических нуклеотидов клеток, выстилающих генитальный тракт в значительной мере влияют колебания уровня половых гормонов.
Исследования гормонального гомеостаза у больных неспецифическим сальпингоофоритом было проведено Вороной И.Г. и Бергманом А.С. (1990). По нашему мнению, в литературе последних лет нет более скрупулезного исследования, что диктует необходимость подробного рассмотрения данной проблемы. Особенности нарушения секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) у больных хроническим воспалением придатков матки характеризуется, согласно результатам исследований, снижением уровня и нарушением ритма секреции ЛГ [19]. Зависимость характера нарушения гормонального гомеостаза от стадии сальпингоофорита подтверждается также разницей секреции ФСГ у больных острым и подострым сальпингоофоритом (отсутствие каких-либо отклонений в секреции гормона) и у большинства больных хроническим воспалительным процессом в придатках матки (выраженное снижение или отсутствие циклической секреции ФСГ).
Нами было проведено исследование по определению субъективной оценки времени у больных с различной гинекологической патологией. Оценка временного интервала была изменена у 87% больных ХС, имеющих клинические нарушение менструальной функции, что может говорить о возможном вовлечении в процесс высших структур головного мозга (гипоталамуса, шишковидной железы). У больных, принимающих монофазные контрацептивы, субъективная оценка временных интервалов приближалась к контрольной группе.
На основании исследования секреции половых гормонов при ХС, были установлены варианты нарушения гипофизарно-яичниковых взаимоотношений у больных неспецифическим сальпингоофоритом [29].
У больных с острым или подострым сальпингоофоритом изменения менструальной функции носили компенсаторный характер, что проявилось отсутствием клинических нарушений менструальной функции. Бесплодие у таких женщин, скорее всего, обусловлено возникновением спаечного процесса в органах малого таза [29, 34]. У больных с ХС наблюдаются как двухфазные, так и ановуляторные менструальные циклы, персистенция фолликула, что обуславливает высокую частоту бесплодия, в связи со сбоем в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. При длительном течении заболевания данные изменения могут носить необратимый характер [7, 10, 16, 17, 38, 45, 47], что обуславливает в комплексном лечении необходимость назначения средств, регулирующих менструальную функцию.
Отношение к коррекции НМЦ в лечении ХС неоднозначно. При анализе литературы мы встретили больше негативное отношение к данному вопросу [1, 2, 15, 35]. Лишь в работах последних лет [2, 5, 38] все чаше упоминается целесообразность назначения гормональных и других средств, корригирующих МЦ. В литературе существует множество работ о взаимовлиянии гормональных контрацептивов и антибактериальных средств. Это проявляется как снижением контрацептивного эффекта (снижением индекса Перля), изменением минимальной подавляющей концентрации определенных антибиотиков, так и возможными факторами появления резистентности со стороны микроорганизмов.
В настоящее время некоторыми исследователями ведется изучение применения оральных контрацептивов (ОК) в лечении различных НМЦ [5, 40, 42]. Качественно новое значение приобрели ОК и в лечении ХС. Отношение врачей к данному вопросу также неоднозначно. Так, в настоящее время считается, что применение ОК увеличивает частоту заболеваемости хламидиозом [2]. Данное убеждение возникло после того, как было показано, что при применении ОК наблюдается достоверное повышение хламидийных включений цервикального секрета как в первую, так и во вторую фазу менструального цикла [22]. Под действием ОК антихламидийная активность цервикального секрета изменяется в различные фазы менструального цикла [22]. Известно, что в течение менструального цикла изменяется морфология эпителия влагалища, цервикального канала, эндометрия [23, 36]. Нормальным ответом на повышение уровня прогестерона является появление зон эктопического эпителия, клетки которого наиболее чувствительны к хламидийной инфекции (Hare M., 1983), поэтому у женщин, применяющих ОК, увеличивается процент выделения хламидий только если у этих женщин имеется эрозия шейки матки (Mardh P., 1986).
В настоящее время ведется глубокое изучение применения ОК в лечении ХС [5, 15, 42, 47] и хотя мало данных о фармакодинамике ОК в применении с антибактериальными препаратами и эффективности их взаимодействий в лечении специфических инфекций [5, 7, 10, 12, 13], по мнению ряда авторов, гормональный фактор может обеспечить более ясное понимание и более эффективное лечение случаев инфекций, наиболее резистентных к терапии, у женщин с гормональными нарушениями [5, 38, 42, 46]. Богатый опыт лечения ХС и связанных с ним НМЦ накоплен врачами, применяющими гомеопатические принципы терапии [6, 10, 16, 31, 47], и хотя назначение фитопрепаратов и гомеопатических средств не распространено достаточно широко [6, 28, 30], наработанные ими методики заслуживают пристального внимания особенно тогда, когда нецелесообразно назначение гормональных препаратов [6, 10, 36, 40, 42].
В этой связи достаточно перспективным является использование принципов гомотоксикологии в комплексном лечении и реабилитационной терапии больных сальпингоофоритами.
Преимуществом такого подхода, по нашему мнению, является выраженное влияние препаратов на менструальный цикл [6, 10], совместимость с антибактериальной терапией, что позволяет предупредить возможный механизм образования резистентности к применяемым противовоспалительным средствам.
Материалы и методы
Нами было проведено исследование, в ходе которого обследование на трихомониаз и другие инфекции, передающиеся половым путем (ИПП), прошли 480 женщин в возрасте от 16 до 68 лет, обратившихся с жалобами в женскую консультацию или обследованных при проведении профилактических осмотров.
Исследование на выявление трихомонадной инфекции проводилось после провокации в последний день mensis путем:
параллельного посева на две, различные по составу, питательные среды;
морфологического исследования анализа выделений, полученного из трех точек;
цитологического исследования.
Культивация на среде длилась до 200 часов. Типирование возбудителя в живой капле проводилось через 36, 48, 96 и 200 часов от начала культивирования.
Исследование на HPV проводилось методом ПЦР, забор материала осуществлялся стандартными ацелонами из цервикального канала, уретры. Также проводился забор материала ложкой Фолькмана с поверхности слизистой шейки матки, влагалища, половых губ.
Исследование на мико-уреаплазменную инфекцию проводилось методом DUO, забор материала - ложкой Фолькмана из цервикального канала, уретры, поверхности шейки матки, влагалища.
Исследование на хламидийную инфекцию проводилось методом ИФА (соскоб), забор материала - из цервикального канала и уретры при помощи цитобранш.
Лечение трихомониаза проводилось по разработанной нами методике - циклическое применение противопротозойных препаратов, чередующееся с периодом стимуляции вегетации возбудителя.
Контроль излеченности трихомониаза проводился не ранее 14 дней после последнего применения антибиотика и повторял методику параллельных посевов на две, различные по составу питательные среды, после провокации.
Также отдельно была взята группа из 30 больных с выявленной трихомонадной инфекцией, у которой терапия противопротозойными препаратами начиналась с дренажной терапии антигомотоксическими средствами и метаболической терапии.
В ходе лечения и после удачно проведенного курса терапии использовался Trichomonaden-Fluor-Injeel в дозировке 1,1 мл в/м 1 раз в 3 дня. Курс 28 дней. В качестве дренажной терапии до назначения антибиотиков применялся Lymphomyosot по 10 кап. 3 раза в день в течение 14 дней и Gynacoheel на фоне применения специфической противовоспалительной терапии по 10 кап. 4 раза в день.
Для коррекции гипоэстрогении нами применялся Ovarium compositum по 2,2 мл в/м 1 раз в 5 дней курсом 10 инъекций.
В качестве метаболической терапии использовались Ubichinon compositum и Coenzyme compositum в одном шприце в/м 1 раз в 4 дня на протяжении 28 дней.
Результаты и их обсуждение
Трихомонадная инфекция обнаружена у 182 из 480 пациенток (37,9%), HPV (human papiloma virus) 18,31,33,35-тип и HPV (human papiloma virus) 6,11,39,56-тип - у 145 женщин (30,2%). Соотношение высоко- и низкоонкогенной группы - 3:1. Микоуреаплазма обнаружена у 296 пациенток (61,7%), хламидийная инфекция - у 19 (4%). Сочетание двух и более инфекций наблюдалось в 86% случаев, моноинфекция - в 14%. Мы считаем, что выявление моноинфекции относится, скорее, к гиподиагностике в связи с отсутствием полной диагностической панели вирусов и условнопатогенных микроорганизмов.
Из 182 пациенток нами были отобраны 60 больных с диагностированной трихомонадной инфекцией. Больные были разбиты на 2 группы одна из которых получала только противопротозойную терапию препаратами нитроинидазолового ряда по разработанному нами протоколу.
Изменение характера белей
Изменение количества белей
Увеличение
Уменьшение
Повышение лейкоцитоза(can.cerv. et vaginae)
Изменение болей в низу живота
Изменение менструального цикла
Изменение состояния влагалищной части шейки матки
Оценка проводилась к 10 и 21 дню менструального цикла на фоне проводившейся терапии в основной и контрольной группах.
Основ. 10день
Основ.21 день
Контр.10 день
Контр. 21 день
Изменение характера белей
18
26
21
24
Изменение количества белей
Увеличение
Уменьшение
14
3
28
1
6
26
13
7
Повышение лейкоцитоза
(can.cerv. et vaginae)
25
23
12
16
Изменение болей в низу живота
18
26
21
11
Изменение состояния влагалищной
части шейки матки
3
12
8
5
Изменение менструального цикла
26
7
Оценка клинических данных в лечении трихомонадоносительства не всегда отображает привычную для клинициста динамику( уменьшение количества белей, снижение воспалительного процесса и т.д), поскольку эффективная эррадиация трихомонад из патологического биоценоза приводит к активации другой патологической флоры, требующей терапии на втором этапе лечения.
После проведенной терапии в основной и контрольной группах
Трихомонады не выявлены после АГТ 23, что составило 76.6%
После химиотерапии19, что составило 65.3%
Таким образом, успешные результаты лечения после первого курса при применении химиотерапии приближаются лишь к 65,3%. В группе пациенток, использовавших дренажную и метаболическую терапию, эффективность комплексного лечения составила 76.6%, по сравнению с группой больных, получавших только химиотерапию.
Из 182 пациенток, после первого курса терапии по циклической методике трихомонады повторно были выявлены в 64 случаях, что составило 35.16%
Определение истинных масштабов распространения ИПП представляет достаточно сложную задачу и возможно только после тщательного обследования пациенток, обратившихся в женскую консультацию с жалобами или во время профосмотра, при условии проведения полного бактериологического скрининга с учетом выявления длительно персистирующих инфекций.
На достоверность полученных результатов влияют следующие факторы:
обязательная подготовка пациенток перед обследованием (обострение хронического воспалительного процесса, срок обследования - сразу после менструации, минимум две недели без антибактериальных препаратов и влагалищных средств, использование дренажной и метаболической терапии);
правильный выбор методов диагностики с учетом возможных измененных свойств возбудителей. Использование нескольких методов диагностики для установления диагноза (цитоморфологический, культуральный, ПИФ, ИФА, ПЦР, Ig G, M, A и т.д). Правильный выбор лаборатории;
соблюдение строгих правил забора материала с учетом свойств и локализации возбудителя;
двойные или тройные контроли излеченности с возможным выявлением атипических форм различными методами в различных лабораториях;
правильная маркировка исследуемого материала. Лаборатория не должна знать предварительный диагноз пациента, а также на каком этапе (контроль после или в ходе лечения, обострение процесса и т.д) был получен материал. Мы придерживаемся тактики следования принципам доказательной медицины на этапах лабораторного подтверждения диагноза.
В большинстве случаев результаты обследований по обнаружению возбудителей корреллировали с определенной клинической картиной. Однако приблизительно в трети случаев при обнаружении специфических инфекций наблюдалась стертая клиническая картина и видимое отсутствие привычной для нас клиники данного заболевания. В своем большинстве эти пациентки считали себя практически здоровыми, часто указывая на перенесенные ранее и обнаруженные теперь заболевания.
Детальное обследование пациенток, анамнестически указавших на перенесенный ранее и пролеченный трихомониаз, показало наличие трихомонадной инфекции в их организме, спустя несколько лет после лечения. При этом морфологическое исследование анализа выделений и проведение бактериологического исследования по стандартным методикам с учетом выполнения культивирования возбудителя на стандартных или модифицированных питательных средах (печеночный агар, Махачкалинская среда для диагностики трихомонад, посевы на среды Джонсона–Трасселя) не выявляло трихомонадоносительства, и только после проведения специального обострения процесса, дренирующей терапии и использования комплекса современных диагностических методов, были выявлены простейшие, отнесенные нами к виду trichomonas vaginale.
Проанализировав научные исследования коллег, а также свои собственные наблюдения, считаем необходимым изложить некоторые свойства трихомонад, которые важны для понимания подхода к их диагностике и лечению:
в макроорганизме возможно одновременное существование типических (вегетативных) и атипических форм трихомонад, превращение одних форм в другие;
крайне низкая метаболическая активность некоторых атипических форм и вследствие этого - малая доступность их для специфических лекарственных средств, что обуславливает высокую резистентность к препаратам нитро-инидазолового ряда;
свойство атипических форм под действием неблагоприятных факторов (неадекватная терапия противотрихомонадными препаратами, местное действие антисептических форм) превращаться в низкометаболическую атипическую форму;
способность эстрогенов и некоторых биологически активных веществ Ubichinon compositum, Coenzyme compositum, Lymphomyosot запускать механизм обратного превращения атипической формы в вегетативную – метаболически активную и, следовательно, доступную специфическим, лекарственным средствам;
способность атипических амебоидных форм проникать в межклеточное пространство, т.е. находиться субэпителиально. Отсюда - неинформативность методов диагностики (анализ выделений, во многих случаях - бактериологический посев или ПЦР);
наличие растворимого антигена и антихимотрипсина на поверхности трихомонад, препятствующих не только разрушению простейшего, но и возможному уходу от иммунного контроля, за счет абсорбции на своей поверхности чужеродных антигенов;
TANK функция трихомонады, т.е. способность захватывать и сохранять внутри себя в жизнеспособном состоянии микробные и вирусные агенты.
TANK-функция
Понятие TANK-функции трихомонады предложено в статье на III Международном конгрессе по акушерству и гинекологии (г.Одесса, 2000 г.) и использовано для удобства обозначения уникального свойства этого паразита, и требует более детального его обяснения [7].
Трихомонада напоминает цистерну (TANK - анг. – “цистерна”) и по своим линейным размерам превышает во много раз размеры вирусных и микробных частиц. Ее еще можно сравнить с “автобусом”, который перевозит “пассажиров”. Что это за “пассажиры”?
Многими авторами было отмечено, что внутри трихомонады могут находиться гонококки, сперматозоиды и т.д. В 1999 году Делекторским В. В. и Голодовой О.А. было доказано, что трихомонада является резервуаром не только для возбудителей бактериальных инфекций, но и для микоплазменной и хламидийной инфекций.
Другими словами, трихомонада является неким универсальным защитным и транспортным средством для множества остальных ИПП, т.е. выполняет TANK-функцию.
TANK-функцией объясняются многие случаи неудач в лечении гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, а также вирусных поражений полового тракта.
Этот вопрос можно рассмотреть на примере “рецидивирующего” хламидиоза.
Специфической противохламидийной антибиотикотерапии будут доступны только те формы хламидий, которые будут находиться вне трихомонады и, скорее всего, в результате такой терапии погибнут.
Это бесконечный, порочный круг, который можно прервать, только попытавшись вначале уничтожить трихомонаду и только после этого назначить лечение других ИПП.
Вышеизложенное правило является кардинальным в подходе к диагностике и лечению ИПП. Проблему следует рассматривать так: трихомониаз и другие ИПП.
TANK-функция будет иметь влияние и на тактику обследования пациентки на ИПП. Проводя первичный скрининг пациенток на наличие ИПП, мы столкнулись с изолированными случаями атипических форм трихомониаза (АФТ), при которых другие инфекции, в том числе вирусные, не обнаруживались. Однако, после успешно проведенной комплексной противотрихомонадной терапии, при повторном аналогичном скрининге, обнаруживали у пациенток как бы проявившиеся после избавления от трихомонад другие инфекции (хламидийную, микоплазменную, вирусную, в различных комбинациях).
Также, наблюдая за состоянием эпителия шейки матки у 4-х пациенток на фоне лечения изолированной АФТ, мы обнаружили следующее явление в динамике кольпоскопической картины. У этих пациенток были обнаружены АФТ на фоне небольших очагов лейкоплакии эпителия шейки матки. Кольпоскопическая картина после проведенной комплексной противотрихомонадной терапии не только не улучшалась, но и появились новые обширные лейкоплакические поражения, чередующиеся с полями выраженной дисплазии. В дальнейшем, при повторном обследовании методом ПЦР, у этих пациенток было обнаружено наличие HPV.
Эти наблюдения еще раз подтверждают важность учета TANK-функции трихомонады в подходе к ее диагностике и лечению.
Наш клинический опыт позволяет выделить большую группу гинекологических больных, подлежащих обязательному специальному лабораторному исследованию на наличие атипической формы трихомониаза:
тип II, III, IY, Y цитологии (в 60% обнаружены трихомонады);
кольпоскопическая картина дисплазии эпителия шейки матки;
острые и хронические воспалительные заболевания полового тракта, а также рецидив после любой пролеченной половой инфекции;
наличие пио- или гидросальпинкса, бартолинит (в 80% случаев обнаруживаются трихомонады);
рецидивирующие циститы, пиелоциститы (в 38% случаев выявлена трихомонадная инфекция);
эпизодические проявления зуда introitus vaginae;
легко травмируемый канал и гиперплазии эндометрия;
бактериальный вагиноз;
трихомониаз в анамнезе любой давности, в том числе леченный.
Предложенная нами циклическая терапия основывается на принципе перевода атипических низкометаболических форм трихомонадной инфекции в вегетативные (метаболически активные формы) перед каждым циклом применения специфических противопротозойных средств.
По нашим данным, улучшение результатов лечения прямо пропорционально количеству циклов терапии, чередующихся с подготовкой к ней.
Испытав различные подходы и методики лечения, мы пришли к выводу, что местное применение любых противотрихомонадных лекарственных форм в сочетании с антибиотикотерапией per os ухудшает результаты лечения. Это объясняется тем, что при применении местного лечения значительная часть вегетативных форм погибает, но часть возбудителей под действием химического агента опять превращается в низкометаболическую форму и остается недоступной ни местному противопротозойному препарату, ни терапии, применяемой per os.
Выводы
ИПП, в подавляющем большинстве случаев, представляют собой микробно-вирусные ассоциаты, со сложным взаимодействием между собой и макроорганизмом.
Распространенность трихомониаза среди женского населения, обратившегося в женскую консультацию, составляет более 38% и требует дальнейшего изучения.
Некоторые свойства трихомонад позволяют подчеркнуть ее особую важность среди ИПП и рассматривать проблему как трихомониаз и другие ИПП.
Соблюдая принципы рациональной антибиотикотерапии, в контексте правил доказательной медицины, недопустимо применение антибиотикотерапии без предварительной детекции возбудителей, вызвавших заболевание.
Лечение трихомонадной инфекции, в отличие от бытующего мнения, представляет сложную задачу. Излеченность после первого курса терапии по нашим данным составляет не более 70%.
Лечение других ИПП следует начинать только после отсутствия трихомонад в многоступенчатом контроле у обоих половых партнеров, выполненном в разных лабораториях по принципам двойных слепых исследований протокола GSP.
Применение ОК в постреабилитационной терапии патогенетически оправданно и обуславливает стойкую ремиссию при успешном лечении полового партнера.
Применение антигомотоксической терапии позволяет добиться более стойкой ремиссии, нормализовать менструальный цикл у больных с хроническими сальпингоофоритами в ходе антибактериальной терапии, уменьшить спектр применяемых антибактериальных препаратов, улучшив качество жизни больных.
Литература
Агаджанян Н.А., Радыш И.В., Краюшкин С.И. Хроноструктура репродуктивной функции. – Москва, 1998г.
Современные аспекты профилактики и лечения гнойно-септических заболеваний в акушерстве и гинекологии (информация для практических врачей). – Киев, 1998.
Багдасарян А.А. Характеристика микроциркуляторного русла женщин при некоторых гинекологических заболеваниях // Акушерство и гинекология. – 1985, №11.
Бакшеев Н.С., Падченко И.К. Мочеполовой трихомониаз у женщин. – Москва, 1971.
Бакшеєв С.М. Застосування гормональної контрацепції у лікуванні хронічних запальних захворювань придатків матки // Матеріали науково-практичної конференції ”Сучасні проблеми клінічної фармакології та імунопрофілактики”. –Киів, 1999 р.
Стукалова Е.Н., Бакшеев С.Н. Антигомотоксическая терапия хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов // БТ. – 2000, №2. – С.3.
Венцковский Б.М., Бакшеев С.Н., Неймарк С.Л. Trichomonada urogenitalis. Возрождение агрессии? / 3-й Международный конгресс “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии. – Одесса, 2000 г.
Венцковский Б.М., Бакшеев С.Н, Семенюк Л.Н. Применение оральных контрацептивов в комплексном лечении хронических неспецифических сальпингоофоритов / 3-й Международный конгресс “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”. – Одесса, 2000 г.
Бакшеев С.Н. Применение гинекологического массажа в комплексном лечении хронических неспецифических сальпингоофоритов / Материалы межрегиональной научно-практической конференции “Немедикаментозні методи лікування в акушерстві та гінекологіі”. – Одеса, 2000 р.
Бакшеев С.Н, Неймарк С.Л. Trichomonada urogenitalis (s.Trichomonada vaginalis) - Современная тактика ведения больных / Тези доповідей науково-практичного сімпозіуму “Перспективи використання антигомотоксичних препаратів в комплексному лікуванні захворювань урогенітальноі патологіі.
Trichomonada urogenitalis: Адаптация или агрессия / Материалы 10-го международного симпозиума “Эколого-физиологические проблемы адаптации”. – Москва,2001г.
Бакшеев С.Н, Неймарк С.Л. Trichomonada urogenitalis.TANK-функция. Асимптомное носительство и проблемы терапии // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2001, №2(17).
Trichomonada urogenitalis: гормончувствительная или гормонзависимая инфекция? / Третя науково-практична медична конференція “Сучасні проблеми клінічної фармакології, профілактики та імунотерапії”, присвячена 160-річчю Національного медичного університету імені О.О.Богомольця”. – Киъв, 2001р.
Венцковский Б.М, Неймарк С.Л, Бакшеев С.Н. Выявление атипических форм трихомониаза у женщин, принципы антибиотикорезистентности и причины резистентности к ней / Стендовый доклад на 4-й международной конференции МАКМАХ “Антимикробная терапия”, 18-21 июня 2001 г., Москва.
Батыршина С.В. Комплексная терапия хламидиоза и его осложнений / Материалы уральского НИИ дерматологии и венерологии. – Екатеринбург, 1999.
Бенедиктов И.И. Гинекологический массаж и гимнастика. – Москва, 1998.
Вдовин С. В. Опыт диагностики и лечения воспалительных процессов матки и ее придатков // Акушерство и гинекология. – 1985, № 11.
Венцковский Б. М., Сенчук А. Я., Гордеева Г.Д. Бактериальный вагиноз. – Киев, 1998.
Ворона И.Г., Бергман А.С. Гормональный гомеостаз у больных неспецифическим сальпингоофоритом. - Рига.: Зинате, 1990.
Гусейнов Ч.С. Тромбозы и фибринолиз в хирургии. – Москва, 1998.
Грицюк В.И., Винокуров В.Л. Справочник практикующего гинеколога. - С.Петербург, 1999.
Занько С.Н., Косинец А.Н., Супрун Л.Я. Хронические воспалительные заболевания придатков матки. – Витебск, 1999.
Зивенко А.И., Ляшенко Г.И., Маляр Р.Ф. Ферментативная активность лейкоцитов при нормальном менструальном цикле // Акушерство и гинекология. – 1981, №4.
Исаков В.А., Борисова В.В., Исаков Д.В. Герпес. Патогенез и лабораторная диагностика. - С-Петербург, 1999.
Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Терминология и классификация воспаления женских половых органов // Вестник Российской Ассоциации акушеров–гинекологов. –1998, №2.
Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье / Материалы рабочего совещания дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по ИПП. – Москва, 1999.
Коздова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. – Москва, 1997.
Коздов В.П., Самчук В.Н., Григорьева В.Ю. Воспалительные заболевания мочевыводящих путей, вызванные хламидийной инфекцией // Кремлевская медицина. Клинический вестник №1, январь-март 1998.
Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. – Москва, 1999.
Крыщишин Л.П. Новое в лечении хронических воспалительных заболеваний гениталий местными природными факторами // ПАГ. – 1987, №2.
Линде В.А. Гомеопатия в акушерстве и гинекологии. - С-Петербург, 1997.
Медведева М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии. – Москва, 1997.
Насонова Е.Л. Антифосфолипидный синдром // РМЖ. – 1998, Т.6.
Николаев Л.Г. Антибактериальная терапия и кишечный дисбактериоз. - Труды ХАПО, 1999.
Погодин О.К. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии, перинатологии. – Петрозаводск, 1997.
Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция. – Москва, 1998.
Прозорский С.В. Медицинская микоплазмология. – Москва, 1995.
Савельева И.С. Инфекционно-воспалительные поражения женских половых органов и диссменоррея. Современные аспекты. - Материалы РАМН, 1999.
Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные и опухолевидные образования яичников. – Москва, 1999.
Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональная контрацепция. – Москва, 1998.
Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. – Москва, 1999.
Сметник В.П., Затикян Е.П., Клименко Н.И., Балан В.Е. Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии (клиническая лекция).
Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. –Смоленск, 2001.
Соколовский Е.В. Кожный зуд, акне вульгарис и урогенитальная хламидийная
инфекция. – С.-Петербург, 1998.
Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. –
Москва, 1997.
Хаджиева Э.Д. Воспалительные заболевания придатков матки в условиях
гинекологического стационара / Сборник научных трудов Пленума Российской
ассоциации Акушеров-гинекологов. – Саратов, 1999.
Чуб В.В., Бокова Л.В. Некоторые показатели защитных механизмов женского
организма при неспецифических воспалительных заболеваниях
Medcentre.com.ua Медицинский информационный ресурс 
Комментарии