Методологические основы модульного конструирования программы реабилитации военнослужащих по призыву

Повышение организационной и результативной эффективности лечебно - диагностического процесса – обязательные и решающие условия предоставления качественной медицинской помощи. Научные представления о совершенствовании управления здравоохранением и клинической практикой напрямую связаны с использованием информационных и компь-ютерных технологий. Модульный принцип построения реабилитационного процесса позво-ляет легко создать любую его конфигурацию в зависимости от профиля патологии и трансформировать процесс восстановительного лечения в современные компьютерные программы.


Медицинская реабилитация рассматривается нами как составная часть лечебного процесса и выделяется особой направленностью лечебных мероприятий, обеспечивающих наиболее полное восстановление социальной значимости человека как члена общества и боеспособности (трудоспособности) военнослужащего, нарушенных дефектами здоровья. Она направлена на устранение или компенсацию этих дефектов – последствий травм, болезней, операций, профессиональных и иных перегрузок.

Реабилитация применяется с самых ранних стадий заболевания и сопровождает процесс лечения на всём протяжении, причём особенно активно на завершающих стадиях лечения больного, в том числе и после его клинического выздоровления, до восстановления трудоспособности (боеспособности).

Болезни органов дыхания – преимущественно внегоспитальная пневмония – являются ведущей соматической патологией у военнослужащих СФ. По результатам многолетнего наблюдения установлено, что для молодого пополнения, пришедшего служить на боевые корабли и в береговые части СФ, в первый год военной службы свойственно стойкое перенапряжение адаптационных систем, которое предрасполагает к длительному сохранению остаточных явлений после перенесенной пневмонии. При этом отмечено, что сроки восстановления физической работоспособности впрямую зависели от полноты и своевременности проведения реабилитационных мероприятий.

С целью создания наиболее благоприятных условий восстановления физического состояния военнослужащих, перенесших пневмонию, особенно на фоне выраженного адаптационного перенапряжения, в 1469 ВМКГ СФ разработана методика составления реабилитационной программы на принципах теории модулей.

Основополагающая идея предлагаемой методики (парадигма) в том, что реабилитационная программа – это динамическая легко моделируемая система, имеющая оформленную структуру, конкретную комбинацию переменных и постоянных элементов, а также реальных исполнителей, консультантов и контролёров (наблюдателей).

Главным достоинством модульной методики является комбинаторность - способность образовывать различные сочетания элементов реабилитационного процесса с учётом индивидуальных особенностей пациента и реакции его организма на проводимые лечебно - восстановительные мероприятия.

Для адаптации инновационного процесса в отделениях госпиталя нами разработан словарь основных понятий модульного принципа построения реабилитационных программ:

Здоровье - состояние организма человека, обеспечивающее ему полную биологически обусловленную и социально обозначенную перспективу.

Болезнь – нарушения целостности и рассогласованность взаимодействия анатомических структур и функций организма, кратковременно препятствующие полной реализации его биологически обусловленной и социально обозначенной перспективы.

Инвалидность – нарушения целостности и рассогласованность взаимодействия анатомических структур и функций организма, вынуждающие ограничить его биологическую и социальную перспективу.

Перспектива – биологически обусловленная и социально обозначенная возможность развития личности.

Дидактическая пирамида реабилитационного мышления: реабилитационный диагноз ® реабилитационный потенциал ® реабилитационный прогноз ® реабилитационные модули ® реабилитационная программа ® реабилитационный процесс ® контроль реабилитационного процесса.

Реабилитационный диагноз – всесторонний анализ состояния пациента, включающий:

- клинико-функциональные и морфологические расстройства (чувствительные, двигательные, функциональные дефициты, выраженность дыхательной, сердечной, эндокринной, метаболической недостаточности …);

- степень морфологической сохранности анатомических, физиологических, психологических структур;

- уровень бытовой и социальной активности (нуждаемость в посторонней помощи при выполнении правил личной гигиены, приёме пищи, одевании-раздевании, перемещении и т.д.).

Реабилитационный потенциал – анатомические, физиологические, психические и функциональные возможности больного необходимые для реализации реабилитационного прогноза.

Реабилитационный прогноз – ожидаемый (прогнозируемый, вероятный) конкретный результат реабилитации в соответствии с реабилитационным диагнозом и реабилитационным потенциалом пациента.
Реабилитационный модуль - функционально обособленный фрагмент (узел) реабилитационной программы, предназначенный для объединения с другими реабилитационными модулями.

Реабилитационная программа – объединение реабилитационных модулей, имеющее оформление и целевую установку.

Блок реабилитационного модуля:

– составная часть реабилитационного модуля организованная в виде отдельного с узкой специализированной направленностью элемента;

– наиболее дифференцированный элемент реабилитационной программы специализированной направленности.

Реабилитационный процесс – реабилитационные модули, реализуемые в последовательности, определяемой реабилитационной программой.

По нашему мнению внедрение в лечебный процесс реабилитационных модулей позволит:

а) выйти на новое качественное состояние восстановительных технологий;

б) упростить и сократить время на составление реабилитационных программ;

в) обеспечить целостность и контролируемость реабилитационного процесса

г) организовать доверительные и понятные отношения с пациентами и партнерами;

д) легко кодировать и стандартизировать реабилитационные программы;

е) конструировать простые и сложные восстановительные комплексы для пациентов с любым профилем патологии, используя программы для ЭВМ или базы данных;

ж) интегрировать реабилитационные программы в электронные истории болезни.

Для оптимизации реабилитационного процесса, основанного на модульно-блочных принципах, предлагается обозначить информационную часть программы восстановительного лечения и её практическую часть.

Информационная часть содержит информацию о реабилитанте, реабилитационном диагнозе, реабилитационном потенциале, реабилитационном прогнозе, перечень технических и методических элементов реабилитационного процесса. Информационная часть имеется у всех партнёров по реабилитационному процессу.

Практическая составляющая представлена реабилитационной программой и реабилитационным процессом.

Индивидуальная реабилитационная программа, представляет собой «конструкцию» из выстроенных в определённой последовательности модулей, блоков.

Для военнослужащих по призыву, поступивших в отделение восстановительного лечения после перенесенной пневмонии, объём реабилитационной программы определяется индивидуальным подбором мероприятий из информационной её составляющей.

Модульно-блочные элементы информационной части программы восстановительного лечения

Модуль № 1 – лечебная гимнастика (исполнители – специалисты ЛФК):

Блок 1 – лечебная гимнастика для восстановления функции дыхательных мышц и правильного дыхательного акта.

Блок 2 – дыхательные тренировки с экспираторным сопротивлением.

Блок 3 – звуковая гимнастика.

Блок 4 – УГГ и закаливание.

Модуль № 2 –- тренировочный (исполнители – специалисты ЛФК):

Блок 1 – интервальная нормобарическая гиперкапническая гипоксическая тренировка;

Блок 2 – циклическая интервальная аэробная физическая тренировка на степ-платформе;

Блок 3 – круговая тренировка.

Модуль № 3 – физиотерапевтический (исполнители – медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу):

Блок 1 – ингаляционная терапия (фитотерапия, галотерапия, кислородотерапия).

Блок 2 – массаж (баночный массаж, аппаратный вибромассаж, классический массаж, рефлекторно-сегментарный массаж, интенсивный массаж).

Блок 3 – аппаратная физиотерапия (УФО, УЗТ, МТ, ЛТ, СМТ).

Блок 4 – рефлексотерапия.

Модуль № 4 – психотерапевтический (исполнители – врач психотерапевт, лечащий врач):

Блок 1 – купирование астенического синдрома.

Блок 2 – помощь в отказе от табакокурения, формирование устойчивой антитабачной установки личности.

Модуль № 5 – информационный (исполнители – старшая медицинская сестра профильного отделения, лечащий врач):

Блок № 1 – обучение самоконтролю.

Блок № 2 – уроки здорового образа жизни.

Модуль № 6 – эрготерапевтический (организатор – старшая медицинская сестра профильного отделения, лечащий врач):

Блок 1 – хозяйственные работы, выполняемые внутри помещений.

Блок 2 – хозяйственные работы, выполняемые на свежем воздухе.

Модуль № 7 – функциональный (исполнители – медицинская сестра профильного отделения, специалист ОФД, специалист ЛФК):

Блок 1 – определение функции внешнего дыхания.

Блок 2 – пробы с задержкой дыхания.

Блок 2 – определение уровня физической работоспособности (выносливости).

Блок 3 – антропометрические показатели.

Текущий, этапный и заключительный контроль за ходом реабилитационного процесса осуществляют:

- лечащий врач;

- врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине;

- врач-физиотерапевт;

После установления реабилитационного диагноза, определения задач и ожидаемых результатов восстановительного лечения лечащий врач формулирует программу восстановления здоровья – практическую часть реабилитационной программы. Эта часть программы записывается в виде модулей (сокращённое обозначение «М») и блоков (сокращённое обозначение «Б»): М1(Б1,2,4); М2(Б1,2); М3(Б1,2); М4(Б1,2); М5(Б1,2); М6(Б1,2); М7(Б1,2,3).

Эта сокращённая запись означает, что реабилитационная программа состоит:

- из блока 1, блока 2 и блока 4 реабилитационного модуля № 1 (лечебная гимнастика); исполнители - специалисты отделения ЛФК;

- из блока 1 и блока 2 реабилитационного модуля № 2 (тренировочный); исполнители - специалисты отделения ЛФК;

- из блока 1 и блока 2 реабилитационного модуля № 3 (физиотерапевтический); исполнители – специалисты физиотерапевтического отделения;

- из блока 1 и блока 2 реабилитационного модуля № 4 (психотерапевтический); исполнители – врач-психотерапевт и (или) лечащий врач;

- из блока 1 и блока 2 реабилитационного модуля № 5 (информационного); исполнители – медицинский персонал отделения восстановительного лечения;

- из блока 1 и блока 2 реабилитационного модуля № 6 (эрготерапевтический); исполнители – медицинский персонал отделения восстановительного лечения;

- из блока 1, блока 2 и блока 3 реабилитационного модуля № 7 (функциональный); исполнители – специалисты ОФД, ЛФК и медицинский персонал профильного отделения.

Каждый блок каждого реабилитационного модуля имеет своё назначение, содержание, условия, методику, хронологический порядок применения и закреплённых за ним специалистов.

Вариант первой записи в истории болезни реабилитанта:

Реабилитационный диагноз: Состояние после перенесенной пневмонии. Психоэмоциональное истощение. Депрессивный синдром. Функциональная недостаточность кардиореспираторной системы. Нарушение правильного стереотипа дыхательного акта.

Реабилитационный потенциал: В условиях психологической поддержки и контроля реализация реабилитационного прогноза реальна.

Реабилитационный прогноз (планируемый конкретный результат реабилитации):

а) купирование депрессивного синдрома;

б) восстановление правильного стереотипа дыхательного акта;

в) завершение формирования структурного следа адаптации к физическим нагрузкам;

г) формирование физиологической реакции сердечнососудистой системы на физическую нагрузку;

д) восстановление (развитие) уровня физической работоспособности не ниже 2 Вт/кг.

Реабилитационная программа: М1(Б1,2,4); М2(Б1,2); М3(Б1,2); М4(Б1,2); М5(Б1,2); М6(Б1,2); М7(Б1,2,3).

Вариант записи в дневнике истории болезни реабилитанта перед выпиской:

Реабилитационная программа выполнена полностью. Реабилитационный потенциал пациента реализован. Депрессивный синдром купирован. Правильный стереотип дыхательного акта восстановлен. Структурный след адаптации к физическим нагрузкам сформирован. Пациент отказался от табакокурения. Реакция на физическую нагрузку физиологическая. Толерантность к физической нагрузке > 2 Вт/кг.