Неотложные состояния в гинекологии

А. М. Торчинов, доктор медицинских наук, профессор
А.З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, г. Москва

Частота острых гинекологических заболеваний, требующих неотложной помощи, варьирует в очень широких пределах. Своевременная диагностика, адекватное решение возникающих организационных вопросов и оказание квалифицированной помощи на догоспитальном этапе являются залогом успешного лечения данных пациенток.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Маточные кровотечения не связаны ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями.

Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на ювенильные, возникающие у девушек до 17 лет, кровотечения репродуктивного периода и кровотечения климактерического периода (после 45 лет).

Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников.

Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают в период полового созревания и в климактерическом периоде, что объясняется недостаточной зрелостью репродуктивной системы у девушек и инволютивными изменениями в пременопаузе.

Ювенильные маточные кровотечения

Важную роль в возникновении кровотечений играют хронические и острые инфекционные заболевания, неправильное питание (гиповитаминозы), психические травмы и перегрузки. При этом ведущая роль отводится инфекционно-токсическому влиянию.

В результате длительных (более семи дней) обильных кровотечений развивается анемизация (слабость, отсутствие аппетита, головные боли, бледность кожных покровов, тахикардия).

В качестве одной из причин маточных кровотечений пубертатного периода рассматриваются заболевания крови с нарушениями в системе гемостаза.

Нередко маточные кровотечения становятся первыми проявлениями идиопатической аутоиммунной тромбопенической пурпуры (болезнь Верльгофа), геморрагических диатезов (недостаточность Х, VII факторов свертывания крови), гемофилии типа С и др.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода

В основе изменений циклических процессов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы лежат расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные заболевания) и гормонального гомеостаза, аборты, болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания, эмоциональные стрессы, инфекционные заболевания, интоксикации, ятрогенные влияния (в частности, прием нейролептиков). Клиническая картина во многом определяется длительностью кровотечения и объемом кровопотери.

Дифференциальную диагностику проводят с патологией беременности (трубная беременность, аборт, плацентарный полип), миомой матки, аденомиозом, заболеваниями эндометрия (полипоз, аденокарцинома) и шейки матки.

Тщательно собранный анамнез позволяет выявить предполагаемые причины кровотечений.

Ювенильные маточные кровотечения в анамнезе, бесплодие или невынашивание беременности могут служить признаками расстройства функции репродуктивной системы (ановуляция, гипофункция желтого тела и др.). Жалобы на циклические кровотечения сопровождают органические заболевания (миома, фиброзные полипы). Боли во время кровотечений свойственны эндометриозу. Выявленные при осмотре ожирение, стрии, гипертрихоз указывают на возможные эндокринные отклонения.

Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода

Дифференциальная диагностика маточных кровотечений климактерического периода имеет четкую онкологическую направленность. Все больные с дисфункциональными маточными кровотечениями подлежат срочной госпитализации.

При массивной кровопотере с соответствующей клинической картиной показано введение плазмозамещающих препаратов (см. выше).

Острый живот в гинекологии

Речь идет о синдроме, развивающемся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющемся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна при внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника; перекруте ножки кисты (кистомы) яичника; перфорации гнойных тубоовариальных образований; пельвиоперитоните).

Внематочная беременность - имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. К этой патологии приводят воспалительные заболевания придатков матки, нарушение функционального состояния маточных труб и яичников, половой инфантилизм, повышенная активность трофобласта.

В зависимости от места имплантации плодного яйца, внематочная беременность может нарушиться по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы.

При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.

При разрыве маточной трубы в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы, и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость. Кровотечение обычно массивное, поэтому в клинической картине разрыва маточной трубы преобладают признаки внутрибрюшного кровотечения. Разрыв маточной трубы, как правило, происходит внезапно на фоне абсолютного здоровья, при задержке менструации в среднем на три-четыре недели.

Внезапная и сильная боль в низу живота иррадиирует в прямую кишку и сопровождается головокружением, слабостью, бледностью покровов, обморочным состоянием. Живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах имеется притупление. При продолжающемся кровотечении на первый план выступают признаки геморрагического шока и постгеморрагической анемии.

Дифференциальную диагностику проводят с острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты яичника и др. Диагностически важно указание на задержку менструации, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.

Больные с внематочной беременностью нуждаются в неотложной помощи, при диагностическом сомнении показана госпитализация в многопрофильный стационар. Признаки внутрибрюшного кровотечения требуют немедленного восполнения ОЦК любым доступным кровезамещающим раствором, лучше декстранами, препаратами крахмала. Инфузию продолжают вплоть до поступления больной в стационар.

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) - острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но встречается и у подростков. Разрыв яичника происходит вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли ввиду нарастания внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника. Немаловажная роль принадлежит нарушениям функции вегетативной и эндокринной систем, что ведет к повышению секреции лютеинизирующего гормона гипофиза.

Апоплексия чаще происходит в период овуляции, а также в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.

Апоплексии яичника сопутствуют внутрибрюшное кровотечение и болевой синдром. По преобладанию одного из них условно различают анемическую и болевую формы заболевания. Начинается оно остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения. При болевой форме при осмотре определяется болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В данной ситуации необходима дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. При анемической форме на первый план выступают все признаки внутрибрюшного кровотечения.

В отличие от внематочной беременности, при разрыве яичника отсутствуют указания на задержку менструаций, признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.

При апоплексии яичника необходима госпитализация в многопрофильный стационар. При признаках внутрибрюшного кровотечения требуется немедленное введение кровезамещающих растворов.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника - осложнение существовавшей кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано с резким изменением положения тела, повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы, а также с нарушением кровоснабжения кисты. Перекрут может произойти остро или развиться постепенно, при этом происходит нарушение кровоснабжения с отеком кисты, кровоизлиянием и некрозом паренхимы. Различают частичный (постепенный) и полный (внезапный) перекрут.

При частичном перекруте ножка изменяет свое положение на 90-180°, артериальный ток крови сохраняется, но венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, в результате чего возникают венозное полнокровие и отек стенки кисты. При полном перекруте (до 360°) артериальный кровоток прекращается, что вызывает некробиотические процессы в кисте яичника и появление перитонеальных симптомов, а при инфицировании кисты - перитонит.

Боли в низу живота со стороны образования могут быть постепенно нарастающими или острыми. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника, напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью. Необходима срочная госпитализация. На догоспитальном этапе лечение не проводится.

Перфорация гнойных образований придатков матки

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают ведущее место в гинекологической практике и остаются наиболее распространенной причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста. Воспалительные заболевания проходят несколько стадий, от острого воспаления до сложных деструктивных изменений тканей. Основным механизмом развития воспаления является микробная инвазия. Вместе с тем, в этиологии гнойного процесса значительное, а иногда и ведущее место занимают провоцирующие факторы. Это физиологическое (менструация, роды) или ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение) ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей, способствующее формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению. Инфицирование происходит интраканаликулярным, восходящим, гематогенным и лимфогенным путями.

Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности придатков матки, в настоящее время нередко оказывается стертой, малосимптомной. Пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс вызывают постоянные боли в низу живота, преимущественно со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость, недомогание. Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут. У больных отмечают тахикардию. Симптомов раздражения брюшины нет, возможны тошнота, задержка стула, газов. Из половых путей иногда появляется гноевидное отделяемое.

При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжелого воспалительного процесса. Боли бывают интенсивными, иногда ноющими, нечеткой локализации. Ознобы, лихорадка, тахикардия сопровождают эту стадию заболевания. Часто отмечается болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота.

На догоспитальном этапе категорически недопустимо введение анальгетиков. Применяют антибиотики широкого спектра и длительного действия. Антибиотики должны обладать перекрестной эффективностью при гинекологических, урологических, общехирургических и других заболеваниях). Например, требованиям отвечают цефтриаксон в дозе 1-2 г внутривенно или внутримышечно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно капельно и амоксициллин 2,4 г внутривенно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач