Реперфузионная терапия при остром инфаркте миокарда

Ричард Ланге, Дейвид Хиллис
Медицинский центр Юго-Запада США при Университете Техаса, г. Даллас, США

Окклюзия коронарных артерий за счет тромбоза является самой частой причиной инфарктов миокарда с повышением сегмента ST. Быстрое восстановление тока крови в пораженный миокард ограничивает распространение некроза и сокращает смертность. Таких результатов можно достичь либо фармакологическим путем-с помощью препарататромболитика, либо механически-проведением так называемой первичной баллонной ангиопластики, либо установкой стента (см. рис.). Каждый метод имеет свои достоинства и ограничения.

Тромболитическая терапия широко доступна и эффективна, но её применение иногда приводит к геморрагическим осложнениям. У 10-15% больных, получающих тромболитические препараты, не удается достичь лизиса тромба. Только у половины больных с восстановленным антеградным течением коронарного кровотока этот кровоток соответствует норме, а у небольшого числа таких больных окклюзия развивается снова после выписки из больницы. Чтобы справиться с этими недостатками, были разработаны новые тромболитические препараты, которые позволяют достичь более высокой частоты раннего восстановления проходимости коронарных артерий и уменьшить вероятность геморрагических осложнений. Кроме того, применение уменьшенных доз тромболитиков в сочетании с сильным антитромбоцитарным препаратом (например, с ингибитором гликопроте-ина Ilb/IIIa) восстанавливает антеградный кровоток столь же эффективно, как полные дозы тромболитиков, но с меньшей частотой реокклюзии и повторного инфаркта.

Первичная баллонная ангиопластика при остром инфаркте миокарда с большей частотой приводит к восстановлению проходимости коронарных артерий и к нормальному антеградному кровотоку, чем тромболитическая терапия. При условии быстрого и высококвалифицированного исполнения, первичная баллонная ангиопластика является более предпочтительной, чем тромболизис, особенно у больных с противопоказаниями против применения тромболитиков, а также у пожилых больных (в возрасте старше 70 лет) и у молодых больных с кардиогенным шоком.

Одновременное применение ингибитора гликопротеина IIb/IIIa сокращает частоту ранних осложнений, связанных с первичной баллонной ангиопластикой. Однако, данный подход не устраняет опасности рестеноза и возврата ишемии в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев после лечения, то есть ситуации, требующей еще одной процедуры реваскуляризации.

Методы реперфузии при остром инфаркте миокарда.

У больных со стенокардией установка стента, действующего как распорка в пораженной коронарной артерии, дает меньшую частоту рестеноза, чем использование баллонной ангиопластики в качестве единственного метода. В настоящем номере Журнала (см. стр. 957-966) Stone с соавт. сообщают о такой же эффективности стентов при остром инфаркте миокарда. По сравнению с первичной баллонной ангиопластикой, установка одного или нескольких стентов не дает выигрыша в виде снижения вероятности неблагоприятных событий в ранний период острого инфаркта миокарда (смерть, повторный инфаркт или необходимость в срочной реваскуляризации), даже если одновременно вводится ингибитор гликопротеина ІІЬ/ІПа. Зато стенты сокращают вероятность рестенозов в первые 6 месяцев, тем самым можно избежать повторных процедур реваскуляризации.

Какой же подход к лечению инфаркта миокарда с подъемом ST следует считать стандартным при наличии новых тромболитических средств, адъювант-ной терапии с повышенной эффективностью, усовершенствованной методики ангиопластики, разнообразных стентов? Мы считаем, что в качестве оптимальной должна рассматриваться та методика, которую в конкретных условиях можно выполнить быстрее и более квалифицированно, чем другие методики. Если у Вас нет отдела катетеризации с опытом первичной баллонной ангиопластики или стентирования, следует без промедления начинать тромболитическую терапию. Если имеются условия для катетеризации, то в краткие сроки (30 дней) одинаковые результаты будут как при использовании первичной баллонной ангиопластики в сочетании с введением ингибитора гликопротеина ІІЬ/ІПа, так и при установке стента.

Хотя стентирование сокращает частоту рестеноза, и, соответственно, необходимость в последующей реваскуляризации, это преимущество относительно невелико, как нам сообщают Stone с соавт. (например, отмечено абсолютное сокращение частоты реваскуляризации порядка 6%). Еще предстоит выяснить, является ли установка стентов экономически эффективной и превосходит ли она другие методики при поражении узких артерий (менее 2,5 мм в диаметре), при наличии шунтов или при кардиогенном шоке.

Недавно исследователи начали применять фарма-копрепараты, ингибирующие рестенозирование, которое возникает за счет пролиферации новой интимы как реакции на материал самого стента или на био-совместимый полимерный материал его покрытия. Этот новый подход состоит в том, что антипролиферативное лекарство выделяется из самого стента в течение нескольких дней, недель или месяцев, и, таким образом, стент выполняет роль резервуара антипролиферативного препарата с медленным высвобождением. Пилотные исследования показали, что риск рестеноза практически устраняется, если у больных со стабильной стенокардией применяются стенты с покрытием, содержащим иммуносупрессивное вещество (sirolimus или pacli-taxel). Хотя эти предварительные результаты не могут не воодушевлять, они должны быть подтверждены в исследованиях с большей выборкой больных, кроме того, необходимо провести дополнительные исследования для определения наилучшего препарата (или препаратов) и полимера (или полимеров). Если, действительно, главное преимущество применения стентов у больных с острым инфарктом миокарда состоит в предотвращении рестенозов, и если подтвердятся предварительные многообещающие результаты использования стентов с постепенным выделением лекарств, то именно такие стенты явятся предпочтительным средством лечения острого инфаркта миокарда.

Статья опубликована в журналеМеждународный Медицинский Журнал