Симптомные лейомиоматозные узлы матки при ревматических болезнях

C.А. Гамиянц, В.К. Яхяева, Т.П. Вашурина, Л.Ш. Рахимова
Ташкентский городской онкологический диспансер, отделение онкогинекологии
Ташкентская Медицинская Академия, кафедра акушерства и гинекологии

В изучении лейомиом матки большой вклад внесли такие российские исследователи, как Е.М. Вихляева (2004), И.С. Сидорова (2003), Г.А. Савицкий (2000), А.Л. Тихомиров (1998). Однако до настоящего времени лейомиома-лейофибромиома может быть отнесена к категории «известная незнакомка» по следующим причинам: 1) у 32,8 ± 0,47% женщин прослеживается семейная предрасположенность к лейомиоматозу матки [1] при развитии дисбаланса эстрогена/прогестерона [3, 12], но не известно, что провоцирует этот дисбаланс; 2) известно, что дисгормональная патология вызывает изменения в эндометрии [1, 3], но не выяснено, при каких обстоятельствах у женщин в 30,1 - 58% [1] помимо изменений в эндометрии развивается локальная или множественная опухолеподобная/опухолевая гиперплазия клеток гладких мышц мио-метрия и стенок сосудов; 3) хотя известно, что клетки-предшественники лейомиом начинают пролиферировать при менархе [3], но нет данных о лейомиомах матки у девочек до начала мензиса или у женщин без мензиса (при дисфункции яичников) и остаётся открытым вопрос, в каком возрасте начинают разрастаться лейомиомы в миометрии; 4) нет также чёткого определения предшествующих патологических процессов в матке, предопределяющих локализацию лейомиом (субмукозную, интрамуральную, субсерозную) и не выяснено, имеется ли какая-либо корреляция локализации лейомиом с перенесенными абортами, беременностями; 5) не ясно, почему многих женщин (44,4 ± 0,29%) симптомные лейомиомы [1] заставляют обращаться к гинекологам, онкологам даже после длительной менопаузы (15-20 лет), когда, по убеждению некоторых специалистов УЗИ, «все миомы подвергаются атрофии» (хотя у 30% женщин лейомиомы матки протекают бессимптомно [1] и могут стать просто «находкой» патологоанатома).

Можно было бы продолжить перечислять ещё не выясненные аспекты этой «известной незнакомки», включая частоту сочетания лейомиоматоза с канцероматозом матки/шейки матки и раком яичников. Пока нет достаточного интереса клиницистов и морфологов к изучению вопроса о возможном влиянии сопутствующих заболеваний (например, ревматических заболеваний) на частоту образования лейомиомы с выраженной гинекологической симптоматикой.

Материалы и методы исследования

Предлагаемая работа носит дискуссионно-поисковый характер вследствие малого количества наблюдений (5 пациенток в возрасте 52-70 лет: одна женщина с пороком митрального клапана, с преобладанием недостаточности; две женщины с полиартритами; две – с полимиозитом, крепитирующим тендовагинитом). Наше внимание привлекла выраженная семейная предрасположенность этих женщин как к лейомиоматозу матки, так и к ревматическим болезням. Климакс у них затягивался до 52-56 лет и характеризовался болезненными гиперполименорреями. У одной из них после тяжёлого климакса менопауза продолжалась 18 лет, но после многократных обострений ревматического полимиозита с крепитирующим тендовагинитом прервалась метроррагией с прорывными кровотечениями в возрасте 70 лет.

При анализе макро- и микроскопических препаратов матки и яичников после операции экстирпации по поводу маточного кровотечения мы поставили перед собой следующие задачи: определить изменения в строме, капиллярах, артериолах у женщин с ревматическим анамнезом, положительными ревмопробами, не имеющими гормональной зависимости, но с клиникой рецидивов ревматической болезни накануне появления маточного кровотечения.

Мы также надеялись пробудить интерес гинекологов, онкологов, морфологов к изучению миоматоза матки у девушек и женщин при наличии у них ревматических болезней, лидирующих в сердечно-сосудистой патологии.

Для морфологического исследования операционного материала (матка, трубы и яичники) были отобраны те случаи, когда у женщин в анамнезе не было указания на роды, аборты и гинекологические воспалительные заболевания.

Микроскопическое исследование показало, что множественные лейомиоматозные узлы (ЛМУ) чередовались с участками фибротизации между гладкими мышцами. В шейке матки фибротизация способствовала образованию множественных ретенционных кист типа ovuli Navbothi. Эпителий цервикального канала не имел признаков гиперплазии. Эндометрий всех отделов тела матки был в состоянии кистозной атрофии без участков изъязвления. Полип эндометрия имел железисто-кистозную структуру без участков изъязвления, с сохранением покровного эпителия и без геморрагической инфильтрации стромы. Субмукозные и интерстициальные ЛМУ имеют большое количество артерий, артериол, венул. В стенках артерий и артериол видны фибриноидные изменения, плазморрагия, периваскулярный отёк. В капиллярах отмечается пролиферация эндотелиоцитов с закрытием просвета. Интерстициальный ЛМУ дна матки, расположенный ближе к устью левой трубы макроскопически после гистерэктомии выглядел «истекающим кровью», а микроскопически был выявлен его некроз по типу красного инфаркта с паралитическим расширением просвета сосудов и некрозом их стенок. Оказалось, что этот некротизированный узел был причиной прорывных маточных кровотечений с поступлением крови не только во влагалище, но и через левую трубу в полость малого таза.

Микроскопия яичников показала наличие фибромы – текомы, васкуляризацию яичников с утолщением стенок сосудов по типу «сфинктероподобных подушек» с фибриноидными изменениями, плазморрагией.

Результаты исследования и обсуждение

Поддерживая мнение профессора А.Л.Тихомирова (1998), что лейомиоматоз матки – это не истинно опухолевой процесс в миометрии, а гормонально поддерживаемый «дисрегенераторный пролиферат» [6], мы рассматриваем лейомиому как гипрепластический процесс образования узлов из лейомиоцитов миометрия и стенок сосудов, а также клеток адвентиции и эндотелия сосудов.

У наших больных с ревматическими заболеваниями изменения в артериолах, микроциркуляторном русле матки и шейки матки носили деструктивно-пролиферативный характер, что приводило к нарушению кровообращения, гипоксии, а в отдельных случаях, к инфарктам ЛМУ.

Клеточные пролифераты в межуточной и периваскулярной ткани состояли из макрофагов, лимфоцитов, клеток адвентиции и эндотелия, а также единичных плазматических клеток. Следовательно, эта картина не имела принципиальных отличий от изменений в межуточной ткани и в сосудах при ревматических болезнях.

Работы 90-х годов прошлого века [8, 10, 11, 12] по гистогенезу лейомиом в матке показывали, что зачатками этих гладкомышечных узлов являются клетки-предшественники мио-/фибробластов, которые группируются вокруг тонкостенных сосудов. Вокруг ЛМУ не образуются капсулы. Электронно-микроскопические исследования показали, что сначала возникают расстройства кровообращения на уровне микроциркуляции, и первоначально гиперплазии лейомиоцитов предшествуют тканевая гипоксия с нарастанием изменений в цитоплазматической сети и в митохондриях лейомиоцитов. Если при этом в крови больных нарушается соотношение фракций эстрогенов и растёт содержание прогестерона [3, 12], тогда вокруг тонкостенных сосудов происходит гиперплазия и гипертрофия лейомиоцитов. Такие лейомиоциты содержат больше рецепторов к прогестерону и эстрадиолу, чем окружающая ЛМУ ткань миометрия. Пролиферация лейомиоцитов во всех слоях миометрия также всегда происходит вокруг очагов эндометриоза и вокруг воспалительных инфильтратов [4].

У всех наших больных наблюдалась семейная предрасположенность к ревматическим болезням. В 60-е годы прошлого века было установлено, что ревматические болезни характеризуются прогрессирующей волнообразно рецидивирующей дезорганизацией соединительной ткани, капсулы суставов, интерстиции между мышцами (чаще поперечно-полосатых, реже гладких) и стенки сосудов. Эта дезорганизация проявляется мукоидным набуханием, фибриноидными изменениями, клеточной инфильтрацией макрофагами, лимфоцитами и плазмоцитами с исходом в склероз суставов и мышц, с фибротизацией стенок сосудов и сужением просвета сосудов.

Все виды ревматических болезней имеют полигенно-наследуемую природу с иммунным ответом на компоненты возбудителя (стрептококки, вирусы), а также на продукты распада собственных коллагеновых волокон.

При ревматических пороках сердца наблюдаются биохимиические изменения в крови [2] гиперфибриногенэмия, активация внутреннего пути свёртывания крови, тромбинэмия, повышение вязкости крови, что способствует развитию гемодинамических расстройств во внутренних органах больных ревматизмом. Некоторыми ревматическими болезнями (ревматоидным артритом и полимиозитом) болеют преимущественно женщины-носители антигена гистосовместимости HLA B-27 или D/DR4. Все ревматические болезни характеризуются васкулитами [5], при этом слущивание в просвет сосудов пролиферирующих клеток эндотелия (ревматический эндотелиит) указывает на активную фазу ревматического заболевания.

Установлена связь ревматоидного полимиозита/дерматомиозита с некоторыми опухолями [7], в частности с раком яичников, молочной железы, лёгкого, желудка, кишечника. Нередко ревматоидный полимиозит является ранним предвестником развития опухоли у женщин.

Таким образом, рассматривая лейомиомы матки как гормонально обусловленный гиперпластический процесс образования узлов из гладкомышечных клеток миометрия и стенок сосудов, мы попытались рассмотреть эту патологию в сочетании с обострением сопутствующего заболевания - аутоиммунным ревматическим поражением сосудов. Проведённое нами микроскопическое исследование матки и яичников, удаленных из-за прорывного кровотечения матки, показало, что изменения в артериолах и микоциркуляторном русле носили деструктивно-пролиферативный характер с нарушениями кровообращения, доходящими в некоторых случаях до образования сосудистых некрозов ЛМУ (красных инфарктов). Такие сосудистые некрозы приводят к прорывным кровотечениям из матки с возможным затёком крови по трубам в полость малого таза, что осложняет и удлиняет выполнение гистерэктомии.

Нарушение кровообращения в матке в период менопаузы, приводящее к симптомности ранее бессимптомных лейомиом, мы склонны связывать с теми тепловыми лечебными процедурами, которые интенсивно используют женщины для облегчения ревматических болей в суставах, мышцах и сухожилиях ног.

Длительное существование ЛМУ у одной из наших пациенток с одной стороны, поддерживалось гормонально-активной фибромой яичников (текомой), а с другой стороны, пролактин-рецепторной системой миоэндометрия [4, 11].

На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:

У женщин с ЛМУ и сопутствующими ревматическими болезнями маточное кровотечение может быть вызвано не отслойкой эндометрия, а сосудистым некрозом (инфарктом) миоматозного узла.

Учитывая, что ревматические болезни начинаются в детском возрасте, следует привлечь внимание клиницистов и морфологов к изучению изменений в сосудистой системе матки в разных возрастных группах больных ревматическими болезнями с позиций оценки возникающих очагов гипоксии как пускового механизма появления «дисрегенераторных пролифератов» из лейомиобластов.

Литература

Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиом матки. - М. Медпресс-информ». 2004.- 400 с. Подзолкова И.М., Бокерия Л.А., Никитина П.Г., Перякина Н.С. Заместительная гормональная терапия у больных с приобретёнными пороками сердца // Акушерство и гинекология.- 2005.- № 1, с. 42-46 Савицкий Г.А. Миома матки. - СПб: «Путь».- 2000.- 214 с. Сидорова И.С. Миома матки. – М.: ИИА, 2005.- 256 с. Струков А.М., Серов В.В. Патологическая анатомия. – М. Медицина.- 1985.- изд.2 Тихомиров А.Л., Казанцева И.А., Лубнин Д.М. Патогенетическое обоснование ранней диагностики и лечения миомы матки.- Изд. Акуш.-гинекол. информ.. 1998.- 2.- с. 3-7 Chinnoy H, Fertig N, Oddis C.V., Ollier W.F. Cooper R. The diagnostic utility of myositic autoantobody testing for predicting the risk of cancer-associated myositis. // Ann. Rheum. Dis., March 28, 2007 De Leo V., Morgante G. Uterine fibromas and the hormonal pattern: the therapeutic considerations. // Minerva Ginecol. - 1996. - Vol. 48. - № 12. - p. 533 – 538 Fields R.R., Neinstein S.S. Uterine Myomas in Adolescents: case report and a review of literature.// J.Pediatr. Adoles. Gynecol.- 1996.- vol.9.-p. 195-198 Marinaccio M., Reshkin S., Pinto V. et al. The estimation of LHRH receptors in the tissue of human leiomyoma, myometrium and endometrium. // Minerva Ginecol. - 1994. - Vol. 46. - № 10. - P. 519 - 526. Novak R.A., Rein M.S., Heffen L.J. et al. Production of prolactin by smooth muscle cells cultured from human uterine fibroid tumors. // Clin. Endocrinol. Metab. - 1993. - Vol. 76. - № 5. - P. 1308 - 1313. Otsuka H., Yoshida K., Kusano S. et al. Staining of leiomyoma tissue and myoma-derived cultured cells by the enzyme-labelled antibody method using desmin, vimentin and fibronectin. // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. - 1987. - Vol. 39. - № 5. - P. 746 - 750. Rein M.S., Barbieri R.L., Freedman A.J. Progesterone: a critical role in the pathogenesis of uterine myomas. // Am. J. Obset. Gynecol. - 1995. - Vol. 172. - № 1. - P. 14 - 18. Stewart E.A., Nowak R.A. Leiomyoma-related bleeding: a classic hypothesis for the molecular era. // Hum. Reprod. Update. - 1996. - Vol. 2. - № 4. - P. 295 - 306.

[Опубликовано в Медицинском Журнале Узбекистана, № 2, 2008, стр. 56-58]

 

РЕЗЮМЕ

Симптомные лейомиоматозные узлы матки при ревматических болезнях

С.А. Гамиянц, В.К. Яхяева, Т.П. Вашурина, Л.Ш. Рахимова

Цель исследования: Изучение сходства и различий структурных изменений в сосудах и межуточной ткани матки и лейоматозных узлах, а также в яичниках с изменениями структуры сосудов, межуточной ткани и микроциркуляторного русла при ревматических болезнях. Авторы руководствовались рекомендацией Е.М. Вихляевой (2004) о «необходимости активного разнонаправленного ведения женщин с лейомиомами матки, начиная с ранних этапов развития опухоли при отсутствии выраженных клинических проявлений лейомиоматоза».

Методология: ретроспективное исследование дискуссионно-аналитического характера.

Учреждение: отделение онкогинекологии Ташкенткого городского онкологического диспансера, Узбекистан.

Материал исследования: данные историй болезни пяти женщин, операционный материал: макропрепараты – матка, её миоматозные узлы, яичники женщины в анамнезе которой нет сведений о перенесенных абортах, родах, гинекологических воспалительных заболевании, микропрепараты,микрофото.

Реклама

Методы исследования: клиническое обследование, УЗИ органов малого таза с помощью аппарата «Ультрамарк-9», биохимическое исследование крови, тщательный сбор анамнеза, серийные срезы толщиной в 5 микрон, окрашенные гематоксилин-эозином, микрофото х 70.

Результаты исследования: Обследовано 5 женщин с ревматическими болезнями, возраст которых был 52-70 лет (одна– с пороком митрального клапана с преобладанием недостаточности, двое с полиартритом, двое с полимиозитом, крепитирующим тендовагинитом, имеющих симптомные лейомиомы матки). В период климакса у них наблюдалась гипер-полиметроррагия, менопауза наступила в 52-56 лет. У одной из женщин с полимиозитом после 20 –летней менопаузы, в период обострения ревматического заболевания, внизу живота появились тянущие боли с отдачей в левый пах, и возникло прорывное маточное кровотечение, послужившее причиной операции – экстирпации матки. Изучение морфологии матки, лейомиоматозных узлов, яичников показало изменение в артериолах по типу деструктивно-пролифративных процессов с фибриноидными изменениями стенок, сужение их просвета, очаги пролиферации клеток эндотелия, адвентиции, макрофагов, плазматических клеток. Эти изменения не имеют принципиальных отличий от поражений сосудов и межуточной ткани при ревматических болезнях. Нарушения кровообращения в некоторых случаях были причиной инфарктов ЛМУ с маточными кровотечениями без отслойки эндометрия.

Заключение: 1) у женщин с лейомиомами матки и сопутствующими ревматическими болезнями маточные кровотечения могут быть вызваны инфарктом лейомиоматозного узла, а не отслойкой эндометрия; 2)учитывая, что ревматические болезни начинаются в возрасте 7-10 лет, следует обратить особое внимание детских и взрослых гинекологов, ревматологов, морфологов на изучение изменений в сосудистой системе матки при ревматических заболеваниях с позиций оценки возникновения очагов гипоксии как пускового механизма появления «дисрегенераторных пролифератов» из лейомиобластов.

Реклама

Авторы стремятся привлечь внимание клиницистов и морфологов к выяснению того, как часто при ревматических заболеваниях бессимптомные лейомиоматозные узлы становятся симптомными, вызывая срочную необходимость оперативного вмешательства.

S U M M A R Y

Symptomatic Uterine Leiomyomata in Rheumatic Diseases

Objective: a study of similarity and difference of the structural changes in blood vessels and interstitial tissue of the uterus and uterine leiomyomata, as well as in the ovaries, from those in the structure of the blood vessels, interstitial tissue and microcirculatory bed in rheumatic diseases. The authors adhered to the recommendation of E.M. Vikhlyaeva (2004) on “the necessity of multi-vector management of women with uterine leiomyomata, starting from the early stages of the tumor development when there are no evident clinical symptoms of leimyomatosis”.

Design: a retrospective study with the outcomes open to discussion and analysis.

Setting: the Oncogynecology department of the Tashkent city oncological hospital (Uzbekistan).

Subjects: five women’s history data, surgery materials: the macro-preparation of the uterus with leiomyoma and ovaries of the woman with no abortion and gynecological inflammatory diseases in the history, para 0; the micro-preparations and microphoto.

Methods: thorough history taking, clinical examination, ultrasound examination of the small pelvis organs by “Ultramark 9”, biochemical blood tests, serial sections 5 μ thick stained with hematoxylin-eozine, microphoto x 70.

Results: Five women (52-70 years) with symptomatic uterine leiomyomata and rheumatic diseases have been examined. One of them has the mitral valve defect with predominant insufficiency, two have been suffering from polyarthritis and other two - from polymyositis and crepitating tendovaginitis. In the climacteric period all of them had hyper-polymetrorrhagia, menopause started at the age of 52-56 years. The woman with polymiositis, during a relapse of her rheumatic disease, after 20 years of menopause, felt a dull pain in the lower part of abdomen radiating into the left groin followed by profuse hemorrhage that caused uterus extirpation. The morphological study of the uterus, leiomyomata and ovaries revealed changes in the arterioles of the type of the destructive-prolipherative process with fibrinoid changes in the walls, narrowing of the arterioles’ lumen, foci of prolipheration of endothelial cells, adventitia, macrophages, and plasmacytes. These changes do not differ in principal from the lesions of blood vessels and interstitial tissue in rheumatic diseases. In some cases, blood circulation disturbance caused leiomyoma infarction with uterine hemorrhage and no endometrium detachment.

Conclusions: 1) In women with uterine leiomyomata and concomitant rheumatic diseases, uterine hemorrhage could be caused by leiomyoma infarction and not by the emdometrium detachment. 2 )Taking into account that rheumatic diseases may start at the age 7-10 years, special attention of children and adult gynecologists, rheumatologists and pathologists should be drawn to the study of changes in the uterine vessels in rheumatic diseases which need to be regarded in view of focal hypoxia in the uterus as a trigger mechanism for development of dysregeneratory prolypherates from leiomyoblasts.