Современные аспекты патогенеза и терапии дисменореи

В. Н. Прилепская, Е. А. Межевитинова
Второй всероссийский форум Мать и дитя, Москва, сентябрь 2000

В Международной классификации болезней болезненные менструации закодированы термином дисменорея, а в отечественных справочниках используется термин альгоменорея или альгодисменорея, подразумевающий болезненность менструаций, не имеющую органической причины.

По данным различных исследователей частота дисменореи составляет 50-80 %, при этом зачастую статистически учитываются только те случаи дисменореи, которые сопровождаются ухудшением общего состояния женщины и снижают нормальный уровень ее активности или требуют медицинского вмешательства.
Все симптомы, сопровождающие болезненные менструации, можно разделить на эмоционально-психические, вегетативные, вегетативнососудистые и обменно-эндокринные.

Эмоционально-психические: раздражительность, анорексия,депрессия, сонливость, бессонница, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса и др.

Вегетативные: тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота и др.

Вегетативно-сосудистые: обмороки, головная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание, чувство онемения рук и ног, отеки век, лица и др.

Обменно-эндокринные: рвота, ощущение "ватных" ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.

Первичная дисменорея обычно появляется у женщин в подростковом возрасте через 1-3 года после менархе, с началом овуляции. Среди всех причин отсутствия девочек в школе дисменорея занимает первое место.
В настоящее время большинство исследователей связывают возникновение первичной дисменореи с высоким уровнем простагландина F2a и Е2 и/или с увеличением значения соотношения ПГFа/ПГЕ2 в менструальном эндометрии.

ПГЕ2 и ПГF2а являются мощными стимуляторами сократительной деятельности миометрия.
О наличии гормональной регуляции синтеза простагландинов свидетельствует положительная корреляция между высоким уровнем ПГF2а в среднем и позднем периоде секреторной фазы и уровнем эстрадиола. Доказано стимулирующее влияние эстрогенов на синтез простагландинов и тормозящее влияние прогестерона на их выброс.

Высокий уровень простагландинов ведет к усилению сократительной активности матки, спазму сосудов и локальной ишемии, что в свою очередь вызывает болезненные ощущения, т.к. именно нарушение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилятации и венозного застоя способствует гипоксии клеток, раздражению нервных окончаний и возникновению боли. Усилению боли способствует накопление в тканях солей калия и высвобождение свободного активного кальция. При этом отмечается повышение внутриматочного давления и амплитуды и частоты маточных сокращений в 2-2,5 раза по сравнению с женщинами, у которых менструации безболезненные. Под влиянием увеличенной концентрации простагландинов в крови может возникать ишемия других органов и тканей, что приводит к экстрагенитальным нарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи, болей в сердце, тахикардии и т.д.

Проведенные исследования показали, что у женщин с дисменореей концентрация вазопрессина в плазме крови во время менструации повышена. Введение вазопрессина в организм человека и животных приводит к повышению концентрации ПГF2а в плазме крови, усилению сократительной активности матки, снижению маточного кровотока и появлению дисменореи. Действие вазопрессина не блокируется препаратами антипростагландинового ряда. Возможно, именно это объясняет случаи неэффективности лечения дисменореи нестероидными анальгетиками. Однако препараты, содержащие чистые прогестагены, приводят к снижению содержания данного вещества, что доказывает правомочность одновременного лечения гестагенами и антипростагландиновыми препаратами.

Важную роль в реакции женщины на усиленные спастические сокращения матки во время менструации играет восприимчивость к боли.

Интенсивность болевого ощущения зависит от ряда факторов: типа вегетативной нервной деятельности больного,психологического настроя, эмоционального фона, обстановки, в которой пациентка находится. Известно, что сильные мотивации, усилия воли самого больного, переключающие внимание на какую-либо интеллектуальную деятельность, могут уменьшить или даже полностью подавить ощущение боли.
Основными средствами лечения первичной дисменореи являются гестагены, гормональные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты.

Система оценки дисменореи по степени тяжести :

Степень тяжести
Работо способность пациентки
Системные симптомы
Эффективность при назначении анальгетиков

О степень - менструации безболезненные, не влияют на повседневную активность
Не снижается
Отсутствуют

Назначение анальгетиков не требуется

1 степень - менструальное кровотечение сопровождается слабо выраженными болями и лишь изредко ведет к снижению нормальной повседневной активности женщины
Снижается редко
Отсутствуют
Анальгетики требуются редко

2 степень - повседневная активность снижена, пропуск занятий в школе или невыход на работу отмечается редко, т.к. анальгетики дают хороший эффект
Умеренно снижена
Единичные
Анальгетики дают хороший эффект, однако прием их необходим

3 степень - повседневная активность резко снижена, анальгетики малоэффективны, наличие вегетативных симптомов (головная боль, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, диарея и т.д.)
Резко снижена
Возникают часто
Малоэффективны


Гестагены. В настоящее время существуют 2 большие группы гестагенов. используемых в гинекологии: прогестерон и его производные (прогестерон, Дюфастон) и гестагены - производные тестостерона (норэтистерон, примолют-нор и т.д.).

Прогестерон малоэффективен при введении его перорально, т.к. быстро разрушается при прохождении через желудочно-кишечный тракт. К производным прогестерона относится препарат Дюфастон (дидрогестерон), являющийся структурным изомером прогестерона и неразрушающийся при пероральном его введении. Дюфастон представляет собой ретропрогестерон. Его молекулярная структура и фармакокинетическое действие сходно с действием эндогенного прогестерона. Дюфастон не является производным тестостерона. Его структура отличается от химической структуры большинства синтетических прогестагенов, поэтому он не оказывает отрицательного влияния на организм и не приводит к появлению побочных эффектов, характерных для андрогенных прогестагенов. Дюфастон не обладает ни андрогенной, ни эстрогенной, ни анаболической активностью, не оказывает влияния на функцию печени, липидный спектр крови, систему гемостаза, обладает выраженной гестагенной активностью. Его гестагенный эффект идентичен таковому для прогестерона, но является более выраженным и по своей силе достигает эффекта, присущего производным тестостерона.

В отличие от комбинированных оральных контрацептивов, Дюфастон, принимающийся в обычных терапевтических дозировках, не оказывает влияния на процессы овуляции, вызывает полноценную циклическую секреторную трансформацию эндометрия и обеспечивает тем самым полное его отторжение во время менструации. Может использоваться у женщин, которые хотят забеременеть. Дюфастон эффективно подавляет пролиферативные процессы в эндометрии, способствует снижению митотического деления клеток эндометрия и уменьшает их количество. что способствует снижению количества простагландинов, вырабатываемых ими, и выбросу их в кровь. Кроме того, Дюфастон, как и все прогестагены, оказывает влияние на мышечную стенку матки, снижая порог возбудимости мышечной клетки и уменьшая ее сократительную способность. Дюфастон также препятствует возникновению гиперплазии эндомегрия, снижает концентрацию эстрогенов во 2 фазе цикла, которые стимулируют выработку ПГ, и способствует снижению их секреции клетками эндометрия.

Все вышесказанное приводит к ослаблению или исчезновению проявлений дисменореи.

В нашей практике мы широко используем препарат Дюфастон у пациенток с дисменореей в качестве пробной и основной терапии. Нами обследовано 46 женщин с первичной дисменореей в возрасте от 16 до 30 лет (средний возраст - 23,3+2,3). Из них у 18 женщин был диагностирован сахарный диабет 1 типа, средняя длительность которого составила 6,2 года.

У всех обследованных женщин определяли в крови уровень эстрадиола на 5-7 и прогестерона на 20-23 дни менструального цикла радиоиммунологическим методом. Все пациентки также измеряли ректальную температуру.
Все женщины были нерожавшие, имели 2-х фазную ректальную температуру и среднюю длительность дисменореи 2,5 года.

Длительность лечения у женщин обеих групп составила 3-6 мес.
Снижение выраженности и исчезновение боли и сопутствующих проявлений дисменореи наблюдались у 52% женщин 1 группы и 80% женщин 2 группы через 1—3 месяца использования препарата. Эффективность лечения Дюфастоном к 6 месяцу составила 86% - в 1 группе женщин и 98% - во второй.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что при использовании данного препарата эффективно купируются симптомы дисменореи. Кроме того, применение препарата Дюфастон уменьшает количество и объем менструального кровотечения.

Использование препарата Дюфастон не вызывало появления побочных эффектов ни у одной женщины. Изменения веса и АД не отмечалось. При оценке липидного спектра крови и параметров гемостаза на фоне использования препарата Дюфастон клинически значимых изменений выявлено не было ни у женщин с СД, ни у женщин без него.

Таким образом, Дюфастон является высокоэффективным препаратом для лечения первичной дисменореи. Дюфастон не вызывает побочных эффектов, не оказывает влияния на АД, вес тела и метаболические параметры крови, может использоваться у женщин группы риска, например, страдающих сахарным диабетом 1 типа, так как он не вызывает ухудшения контроля за заболеванием и изменений в уровне гликированного гемоглобина.

Ингибиторы простагландинсинтетазы - это нестероидные противовоспалительные средства. Аспирин, индометацин, ибупрофен, напроксен и др. также используются для лечения первичной дисменореи.
К сожалению, указанные препараты могут оказывать ряд побочных экстрагенитальных действий в виде диспепсии, диареи, высыпаний на коже, нарушения функции почек и тромбоцитопению. Хотя серьезные осложнения и выраженные побочные эффекты обычно наблюдаются редко, и большинство женщин хорошо их переносят. Применение антипростагландиновых препаратов противопоказано при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрите, и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, так как они могут вызвать обострение процесса.

Оральные контрацептивы, являющиеся достаточно эффективными в лечении дисменореи, имеют ограничения при применении у пациенток юношеского и подросткового возраста, а также у пациенток, имеющих противопоказания к их применению.

Рассматривая дисменорею как эмоционально-болевой стресс, патогенетически оправдано в целях ограничения боли применять антиоксиданты. В частности, природный антиоксидант - а-токоферолацетат (витамин Е).
Что касается вторичной дисменореи, то большинство исследователей считает ее следствием органических нарушений в половой системе женщины - аномалий развития, воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза, субмукозной миомы матки и др. Соответственно и выбор терапевтических средств определяется характером основного патологического процесса.