Сравнительный анализ новой модификации сегментарных туберкулиновых проб и традиционной пробы Коха

А.В. Семеновский, С.С. Попова, А.Н. Олейник
Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России

Схема постановки реакции Манту (0,1 и 0,01 ТЕ) на передней брюшной стенке

При оценке сегментарных проб (СП) ведущее значение имеет очаговая реакция. Чувствительность СП составляет 72,4%, пробы Коха — 68,5%. Специфичность СП — 94,1%, пробы Коха — 80,0%. Прирост активности АДА на фоне СП в перитонеальной жидкости косвенно указывает на обострение туберкулеза гениталий. При этом эффективность метода повышается в 6 раз по сравнению с пробой Коха. Цитологические параметры также отличаются высокой специфичностью, особенно при использовании СП. Минимальная туберкулиновая нагрузка, техническая простота и доступность, отсутствие противопоказаний позволяют рекомендовать сегментарные пробы для широкого внедрения в практику противотуберкулезных учреждений. Выявлен ряд ультразвуковых симптомов, которые сопровождают обострение воспалительного процесса в ответ на СП. Их проявление можно расценивать как эхографическое отражение положительной очаговой реакции.

В классических работах отечественных авторов 1960—1970-х годов [1, 2, 3] показана высокая диагностическая значимость сегментарных туберкулиновых проб при внелегочных локализациях туберкулеза. Во фтизиогинекологии широкое распространение получила проба Коха с 20 ТЕ [4]. Однако в связи со значительной туберкулиновой нагрузкой и возможностью активизации экстрагенитальных очагов туберкулеза проба Коха имеет ряд противопоказаний и может быть применена не у всех больных. В связи с клиническими особенностями генитального туберкулеза методики туберкулиновых проб нуждаются в доработке и усовершенствовании, что и послужило основанием для разработки модифицированного варианта сегментарных туберкулиновых проб. Результатом данного исследования явилось решение о выдаче патента на изобретение. Заявка № 99109652/14. Дата отсчета срока действия от 12.05.99.

МЗ РФ, RU).

Цель исследования: сравнительный анализ новой модификации сегментарных туберкулиновых проб (СП) и традиционной пробы Коха с 20 ТЕ и определение их роли и значения в современном дифференциально-диагностическом комплексе туберкулеза женских половых органов.

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 239 женщин, поступивших в гинекологическую клинику СПб НИИ фтизиопульмонологии с подозрением на туберкулез гениталий. Средний возраст пациенток составил 29,1±5,8 лет. Больные распределены на три клинические группы. В первую группу были включены 111 (46,4%) пациенток с туберкулезом гениталий в активной фазе (АТГ). Вторую группу составили 25 (10,5%) больных без признаков активности специфического процесса (НТГ). В третью группу вошли 103 (43,1%) женщины с хроническими неспецифическими гинекологическими заболеваниями (НГЗ).

Комплексное обследование включало методы углубленной туберкулинодиагностики: сегментарные пробы (СП) и пробу Коха. Постановку СП осуществляли путем внутрикожного введения 0,1 и 0,01 ТЕ в зону проекции внутренних гениталий на переднюю брюшную стенку симметрично с обеих сторон (рис.) [5]. Оценку результатов проводили через 72 часа с учетом местной, очаговой и общей реакций. Очаговую реакцию оценивали при помощи традиционных методов, принятых во фтизиогинекологии: жалоб больной и данных бимануального исследования до и после проб. С целью объективизации очаговой реакции осуществляли диагностическую пункцию дугласова пространства (ДП) до и после проб с последующим биохимическим и цитологическим исследованием перитонеальной жидкости. Больным также проводили УЗИ органов малого таза до и через 72 часа после постановки туберкулиновых проб.

Модифицированный вариант (СП) был поставлен у 76(68,5%) больным АТГ, 25(100%) пациенткам из группы НТГ и 68(66,0%) больным хроническими НГЗ. Проба Коха с 50 ТЕ была поставлена 35(31,5%) больным АТГ и 35(34,0%) пациенткам НГЗ. В группе больных АТГ положительная очаговая реакция на СП зарегистрирована в 72,4% наблюдений.

При этом у 63,1% из них диагноз был верифицирован бактериологически или морфологически ( табл.). Положительная очаговая реакция на пробу Коха у больных АТГ зарегистрирована практически в том же проценте наблюдений — 68,5%. Очевидно, что чувствительность СП, несмотря на значительно сниженную туберкулиновую нагрузку, равнозначна пробе Коха с 20 ТЕ.

Среди больных НГЗ очаговая реакция на СП зарегистрирована в 5,9% случаев, в то время как на подкожное введение туберкулина ее регистрировали у 20,0% женщин. Следовательно, специфичность СП практически в три раза превосходит пробу Коха (р<0,05).

В качестве одного из критериев объективизации очаговой реакции изучали динамику прироста активности фермента аденозиндезаминазы (АДА) в перитонеальной жидкости, полученной при пункции ДП в условиях специфической антигенной стимуляции. Диагностически значимым считали повышение активности АДА на фоне туберкулиновых проб по сравнению с исходными показателями на 10% и более. Пороговое изменение активности АДА расценивали как симптом положительной очаговой реакции.

В ответ на СП среди больных активным туберкулезом прирост активности АДА наблюдали в 82,9% случаев. При этом статистически достоверной разницы между группой пациенток с морфологически верифицированным туберкулезом и женщинами с клинико-рентгенологическим подтверждением диагноза не получено (86,8 и 81,5% соответственно, р>0,01). Это свидетельствует в пользу клинической однородности группы больных активным туберкулезом.
При подкожном введении 20 ТЕ среди больных АТГ прирост активности АДА наблюдался в 1,3 раза реже, чем при СП (65,7%), что говорит о более высокой чувствительности сегментарных проб.

Характерной особенностью рассматриваемого показателя является его высокая специфичность на фоне СП по сравнению с пробой Коха. Так, среди больных НГЗ прирост активности АДА на фоне СП зарегистрирован в 10,3% случаев, в то время как на пробу Коха — в 60,0% случаев. Следовательно, на фоне СП специфичность динамики активности АДА по сравнению с пробой Коха выше практически в 6 раз (р<0,05).

В качестве критерия очаговой реакции был проведен анализ клеточного состава перитонеальной жидкости ДП.

В ходе работы был выделен цитологический синдром, сформулированный нами как продуктивное хроническое воспаление. В ряде случаев на фоне туберкулиновых проб наблюдали клетки «острой фазы», что свидетельствует об обострении воспалительного процесса. Цитологическая картина обострения хронического продуктивного воспаления на специфической антигенной стимуляции является симптомом положительной очаговой реакции. Среди больных АТГ обострение продуктивного воспаления на фоне СП наблюдали в 21,1% случаев, то есть практически у каждой пятой пациентки. Аналогичную закономерность наблюдали при постановке пробы Коха — 20,0%. На фоне СП среди больных НГЗ изменений клеточного состава перитонеальной жидкости не зарегистрировано ни в одном случае. На фоне пробы Коха в этой же группе признаки обострения хронического воспаления наблюдали у 10,7% пациенток. Очевидно, рассматриваемый критерий обладает высокой специфичностью, особенно при проведении сегментарных туберкулиновых проб.

Изучение очаговой реакции помимо традиционных методов диагностики проводили с помощью динамической ультрасонографии до и через 72 часа после туберкулиновых проб.

Статистически достоверной разницы в размерах тела матки, как исходных, так и на фоне туберкулиновых проб, в изучаемых группах не получено. То есть динамика размеров тела матки не является специфическим ультразвуковым симптомом при туберкулезе гениталий.

При проведении сегментарных туберкулиновых проб в группе больных АТГ наблюдали статистически достоверное увеличение линейных размеров яичников по сравнению с исходными данными (р<0,05). На фоне пробы Коха размеры яичников больных активным туберкулезом остаются без существенной динамики. В группе больных без признаков активности туберкулезного воспаления на фоне туберкулиновых проб также отмечена только тенденция к увеличению размеров яичников, однако максимальное их увеличение при этом регистрировали на фоне подкожной туберкулиновой пробы. В группе больных НГЗ существенной динамики линейных размеров яичников на фоне туберкулиновых проб не зарегистрировано (Р>0,05).

Следует отметить, что увеличение размеров яичников на фоне туберкулиновых проб сопровождается, как правило, снижением их акустической плотности, что наиболее характерно для больных АТГ.

Это свидетельствует о том, что эхографические параметры являются признаками обострения специфического воспаления в очаге поражения и должны быть расценены как симптомы положительной очаговой реакции.

На фоне СП наблюдали значительное увеличение числа больных с нечетким контуром яичников по сравнению с исходными данными: 54,8% и 2,4% соответственно (Р<0,01). Поскольку данный симптом является показателем обострения воспалительного процесса, а сочетание его со специфической антигенной стимуляцией позволяет расценить его как специфический эхографический показатель, свидетельствующий о положительной очаговой реакции. При этом наблюдается прямо пропорциональная зависимость снижения акустической плотности яичников и четкости их контуров.

В пользу положительной очаговой реакции свидетельствует появление 10,0 мл и более или увеличение в 1,5 и более раза свободной перитонеальной жидкости в ДП на фоне СП по сравнению с исходными данными.

После сегментарных проб при активным туберкулезом наблюдали увеличение в 2 раза числа больных с сактосальпинксами: 14,3% и 28,6% соответственно (р<0,01). Кроме того, имеющиеся изначально сактосальпинксы увеличивались в объеме. В группе больных активном туберкулезе после сегментарных проб расширенный интрамуральный отдел маточных труб, заполненный жидкостным содержимым, наблюдали в 42,9% случаев, что в 6 раз чаще (Р<0,01) по сравнению с исходными данными. Среди больных туберкулезом без признаков активности на фоне сегментарных проб визуализация расширенного интрамурального отдела маточных труб была в 25,0% наблюдений. Среди больных неспецифическими гинекологическими заболеваниями динамики указанного признака не зарегистрировано.

Среди больных туберкулезом без признаков активности отложения солей кальция в виде линейных или неправильной формы гиперэхогенных сигналов в проекции внутренних гениталий были обнаружены в 41,7% наблюдений. В группе больных активным туберкулезом кальцинаты наблюдали значительно реже — в 9,5% случаев.

Следовательно, пациентки с гиперэхогенными сигналами в проекции органов малого таза относятся к группе риска по туберкулезу гениталий.

Таким образом, на фоне специфической антигенной стимуляции впервые сформулированы преимущества СП по сравнению с пробой Коха, а также ряд ультразвуковых симптомов, которые сопровождали обострение воспалительного процесса в ответ на туберкулиновые пробы, возникновение которых можно расценивать как эхографическое отражение положительной очаговой реакции.

Оценка очаговой реакции на туберкулиновые пробы у женщин с туберкулезной и неспецифической патологией гениталий

Диагноз Сегментарные пробы Проба Коха Положи
тельная
очаговая
реакция
(бима
нуальное
иссле
дование Прирост АДА Обос
трение
хрони
ческого
продук
тивного
воспа
ления
(цитоло
гически) УЗИ- признаки очаговой реакции Положи
тельная
очаговая
реакция
(бима
нуальное)
иссле
дование Прирост АДА Обос
трение
хрони
ческого
продук
тивного
воспа
ления
(цитоло
гически) УЗИ- признаки очаговой реакции Активный
туберкулез 72,4%
(n=76)
  82,9%
(n=76)
  21,2%
(n=76)
  92,9%
(n=42)
  68,5%
(n=35)
  65,7%
(n=35)
  20,0%
(n=35)
  82,1%
(n=38) Неактивный
туберкулез 0
(n=25)
  8,0%
(n=25)
  4,0%
(n=25)
  20,8%
(n=24)
  Не проводилось Неспе
цифические
гинеко
логические
заболе
вания 5,9%
(n=68)
  10,3%
(n=68)
  0
(n=68)
  18,0%
(n=61)
  20,0%
(n=35)
  60,0%
(n=35)
  10,7%
(n=35)
  14,3%
(n=56)
 

Литература:

1. Ермина М.С., Туберкулез женских половых органов, М., 1964.

2. Игнатовичуте В.К. Абдоминальный туберкулез в период антибактериальной терапии. Автореф. дисс... докт. мед. наук. — Вильнюс, 1966., 22 с.

3. Колачевская Е.Н. Туберкулез женских половых органов, М., 1996.

4. Критерии комплексной диагностики женского генитального туберкулеза с использованием сегментарных туберкулиновых проб: Метод. реком. № 99/153. Сост. А.В. Семеновский, И.Ф. Довгалюк, С.С. Попова, М.Н. Кочорова, А.Н. Олейник. СПб, 1999. — 13 с.

5. Попова С.С. Комплексная диагностика туберкулеза женских половых органов с использованием сегментарных туберкулиновых проб: Автореф. дисс… к.м.н., СПб, 2000., 22 с.

Источник: http://rusmg.ru