Факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения распространённого перитонита и абдоминального сепсиса

К.В. Костюченко, М.И.Лимина
Кандидат медицинских наук, МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель».  Ярославль.
Кафедра госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии.

Обследовано 575 больных, 312 из которых имели в заключительном диагнозе разлитой (общий) гнойный перитонит, 153 – разлитой (общий) фибринозный перитонит, 110 – разлитой (общий) серозный перитонит. В группу исследования не вошли пациенты с онкопатологией, панкреонекрозом, хирургическими осложнениями инфекционных заболеваний, инфарктом кишечника, что обусловлено определённой спецификой развития этих заболеваний как с клинической, так с бактериологической и иммунологической точек зрения. Большинство больных имели хирургическую патологию, 80 – акушерско-гинекологическую, 6– урологическую. Основными нозологическими единицами были острый аппендицит, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, язва перфоративная желудка и 12-перстной кишки, грыжа ущемлённая, спаечная кишечная непроходимость, кишечная непроходимость (иные формы), гинекологическая патология: воспаление придатков матки, абсцедирование, эндометрит.

Общая характеристика групп пациентов недостаточно хорошо описывает проблемные направления в лечении РП. При разделении пациентов по виду экссудата летальность при гнойном РП варьировала от 19 до 50%, а в остальных группах она составила 4-11%.

Однако, одной из причин летальных исходов считается развитие абдоминального сепсиса и недостаточности функции органов.

В литературе последнего десятилетия абдоминальный сепсис определяется как системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие первоначального деструктивного процесса в органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства, характеризующаяся совокупностью процессов эндотоксикоза и полиорганной недостаточностью [Гельфанд Б.Р., 1998], а синдром системной реакции на воспаление - ССРВ (Systemic inflammation response syndrom - SIRS) как патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерацией тканей неинфекционной природы (травмой, панкреатитом, ожогом, ишемией или аутоиммунным повреждением тканей) и характеризующееся (но не ограничивающееся) наличием более чем одного из четырёх клинических признаков: температура тела выше, чем 38°С или ниже 36°С; тахикардия свыше 90 ударов в минуту; тахипноэ свыше 20 дыханий в минуту (при ИВЛ-рСО2 меньше 32 мм рт.ст.); количество лейкоцитов свыше 12000 клеток в мкл или меньше чем 4000 клеток в мкл или количество незрелых (палочкоядерных) форм нейтрофилов, миелоцитов, юных превышает 10% [Members of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee, 1992].

Существующие в настоящее время классификации сепсиса сводятся к следующим положениям [Members of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee, 1992]:

Сепсис - синдром системной реакции на воспаление при наличии доказанного очага инфекции.

Сепсис тяжёлый - сепсис сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией (молочнокислый ацидоз, олигурия, острое нарушение сознания). Гипотензия характеризуется снижением систолического артериального давления ниже 90 мм ртутного столба или его снижение более чем на 40 мм ртутного столба от обычного уровня при отсутствии других причин гипотензии.

Септический шок - сепсис, сочетающийся с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, с гипоперфузией (молочнокислый ацидоз, олигурия, острое нарушение сознания).

Синдром полиорганноой дисфункции (СПОД)-нарушение функции органов больного (самостоятельное поддержание гомеостаза невозможно).

На основании этих определений нами сформированы группы больных: с отсутствием ССРВ, с наличием ССРВ, с наличием ССРВ и недостаточностью функции одного органа, с наличием ССРВ и недостаточностью функции двух и более органов. До операции изучались только наиболее доступные для быстрого определения симптомы дисфункции органов: ЧСС (>110 в минуту), ЧДД (>24 в минуту), среднее АД (