Хирургическая реиннервация панкреатодуоденального комплекса

Институт неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины (дир.-проф.Гусак В.К.), г. Донецк , Украина
Михайличенко В.Ю.

Ключевые слова: трансплантация, поджелудочная железа, реиннервация

Оперативные приёмы, используемые в мировой трансплантационной практике при заборе поджелудочной железы (ПЖ) неизбежно влекут воздействия на неё двух факторов, составляющих так называемый "феномен трансплантационной изоляции", в частности сосудистой (в том числе и лимфатической) и нервной децентрализации, как результата полного прерывания анатомических связей органа на донорском этапе. Непосредственные эффекты сосудистой децентрализации при трансплантации органа общеизвестны - это ишемия ткани железы и интерстициальный лимфостаз. Вопрос же об отрицательном воздействии трансплантационной денервации ПЖ оставался долгое время открытым, но после установления патогенетической причастности денервации и так называемого "нейродистрофического процесса" во всех солидных органах аллотрансплантатах к механизмам реализации и причин необратимости их хронического отторжения придало этому вопросу ту изначальную недостаточную важность, в результате которой данная проблема долго пребывала в тени неразрешившихся проблем современной трансплантологии [1,2,5,7].
Цель работы - экспериментально разработать и обосновать нейросохраняющие оперативные приёмы подготовки и аллотрансплантации панкреатодуоденального комплекса (ПДК).
Материалы и методы: Исследования проводились на безпородных панкреатэктомированных собаках ( =30) массой 18-21кг, которые были разделены на 3 группы (по 10 животных в каждой). Для 1 группы (контрольной) - забор трансплантата осуществляли по модифицированной методики J.-M. Dubernard с сохранением сегмента ДПК: после вскрытия брюшной полости рассекают желудочно-ободочную связку, мобилизуют селезёнку при этом перевязывают и пересекают желудочно-селезёночную связку с левой желудочно-сальниковой артерией и короткими артериями желудка; желудок отводят кверху, выделяют чревный ствол, при этом от аорты отделяют и пересекают диафрагмальные ножки, а от чревного ствола отделяют нервную и лимфатическую ткань.

Затем лигируют и пересекают левую желудочную и общую печеночную артерию, после чего подтягивая за селезёнку ПЖ вместе с селезеночными сосудами извлекают из ретроперитонеального пространства, лигируют и пересекают нижнюю брыжеечную вену. ПЖ мобилизуют до уровня верхней брыжеечной и воротной вен, причем верхнюю брыжеечную вену выделяют и пересекают краниально в печеночно-двенадцатиперстной связке. Чревный ствол отсекают от аорты с её дискообразной площадкой и после этого трансплантат ПЖ помещают в холодный интрацеллюлярный раствор, отделяют селезёнку и начинают отмывку трансплантата [3]. Для 2 и 3 группы забор ПДК осуществляли по разработанной нами в ИНВХ методике [2.4]: брюшную полость вскрывали крестообразным разрезом, затем поперечно-ободочную кишку отводили вниз, а большой сальник вверх и рассекали желудочно-ободочную связку, входили в сальниковую сумку. Путем тракции селезёнки кпереди и книзу, натягивали желудочно-селезёночную, селезёночно-почечную, диафрагмально-селезёночную и ободочно-селезёночную связки, которые рассекали, а проходящие в них сосуды предварительно лигировали на зажиме. Далее селезёнку отводили вверх и кпереди и рассекали париетальную брюшину по нижнему краю ПЖ, отступя от последней на 0,5 см. После чего мобилизовали поджелудочную железу по задней поверхности, верхнюю брыжеечную артерию и вену перевязывали и пересекали ниже отхождения от последней - нижних панкреатодуоденальных артерии и вены. Формировали сегмент двенадцатиперстной кишки - путем отсечения последнего от желудка чуть ниже пилорического жома и на 3 см ниже открытия в просвет кишки большого и малого дуоденального сосочка. В печеночно-двенадцатиперстной связке выделяли общий желчный проток и общую печеночную артерию, которые пересекали и перевязывали, а также воротную вену, которую брали на держалки. Затем выделяли органокомплекс вместе с брюшной частью аорты (Рис.2-3) и экстракорпорально начинали отмывку трансплантата. Трансплантаты ПЖ во всех группах изымали из организма живого донора и отмывали раствором Eurocollins при +40С с добавлением 5000ЕД гепарина, при времени холодовой ишемии 1-1,5 часа. Кровоток в трансплантате восстанавливали формированием межсосудистых соустий аортальной площадки, включающей чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию (в 1 группе) и ганглионарные артерии (во 2 и 3 группе), с инфраренальной частью аорты реципиента по типу "конец в бок". Между сегментом ДПК трансплантата, а именно дистальным концом и тонкой кишкой реципиента формировали анастомоз "конец в бок". Причём в 3 группе осуществляли гангиопексию с корнем брыжейки тонкого кишечника реципиента.
Функцию дуоденального сегмента ПДК оценивали через 20 и 60 минут после включения в кровоток, а также на 12 и 30 сутки после операции во время релапаротомии с помощью электромиографии. Функцию ПЖ оценивали путем измерения аппаратом Вальдмана давления в панкреатическом протоке (ПП) ПЖ, а также показателям активности амилазы в моче по Вольгемуту и глюкозы крови. Эндокринную функцию ПЖ изучали через 30 суток после трансплантации используя пробу с инсулином: инсулин внутривенно вводили из расчёта 0,1МЕ на 1 кг и определяли уровень глюкозы в крови через 30, 120, 180, 240 минут [6]. При обработки гистологического материала применяли импрегнацию серебром по Бильшовскому-Грос, окраску гематоксилином и эозином. Медиаторную активность адренергических компонентов нервной ткани трансплантата исследовали гистофлюоресцентным выявлением НА методом Фалька. Аксонотранспортную функцию нервов трансплантатов оценивали исследуя ретроградное перемещение в нейроны инъецированного в орган высокоочищенного препарата пероксидазы хрена..
Результаты исследования и их обсуждения: В 1 группе через 20 минут после включения в кровоток сегмент двенадцатиперстной кишки (ДПК) был атоничен, давление в ПП ПЖ не превышало 5-8 мм вод.ст. Через 60 минут кишка визуально отчетливо не перистальтировала, но электромиографически фиксировали низкоамплитудные осциляции, давление в ВП ПЖ составляло 130+10 мм вод.ст. Во 2 и 3 группе через 20 мин. ДПК отчетливо и асинхронно сокращалась, электромиографически фиксировались невысокие осциляции, давление в ПП ПЖ не превышало 110+5 мм вод.ст. Через 60 мин перистальтика в ДПК несущественно (р>0,05) отличалась по данным электромиографии от осциляций, исходящих из собственной ДПК реципиента, давление в ПП ПЖ равнялось 140+15 мм вод.ст., что соответствовало близкому к исходному уровню параметра в ПП ПЖ интактного животного. Через 12 суток в 1 группе осциляции фактически не фиксировались, во 2 группе электромиограф фиксировал осциляции по амплитуде, которые в 4-5 раза уменьшились по сравнению с показателями через 60 мин; в 3 группе четких различий между показателями снятых через 60 мин и 12 суток не было. Через 30 суток в 1 группе - ДПК полностью атонична, во 2 группе - электромиограф фиксировал осциляции, которые в 1,5-2 раза по амплитуде уменьшились по сравнению с показателями снятых через 12 суток; в 3 группе - без изменений.
Оценка результатов биохимических анализом крови и мочи животных в разные сроки после трансплантации представлены в Табл.1. Мониторинг концентрации глюкозы в крови животных после нагрузки инсулином отображены в Рис.1. Полученные данные свидетельствуют о том, что используя вегетативные нервные узлы как "центры местной нервной регуляции" позволяют более тонко регулировать функцию трансплантата ПЖ, которая улучшается при использовании направленной хирургической ганглиомезентерикопексии, по сравнению с классической методикой трансплантации ПДК.
При гистологическом исследовании через 8-10 суток наблюдалась гибель почти всех нервных клеток чревных узлов в 1 группе, а во 2 и 3 группах на светооптическом уровне обнаруживалась структурно сохранная нервная ткань с реактивными изменениями, что свидетельствует о том, что необходимым условием сохранения жизнеспособности нейроганглиев является адекватное кровоснабжение. Через 30 суток во 2 группе обнаруживались дегенеративные изменения в нервной ткани вегетативных узлов и ПЖ, а в 3 группе без динамики. К тому же в 3 группе сохранялся ретроградный аксонный транспорт, который подтверждали окраской пероксидазой хрена. При изучении срезов по Фальку в 3 группе определялось свечение гранул норадреналина.
Выводы: Анализ полученных данных позволил установить, что использование нейросохраняющих оперативных приёмов аллотрансплантации ПДК позитивно влияет на структурно-функциональное состояние пересаженных ПЖ в составе ПДК и повышает физиологические качества, в частности, миогенный тонус и перистальтическую активность сегмента ДПК. Сохранение ганглионарных артерий и осуществление ганглиопексии является необходимым условием обеспечения жизнеспособности вегетативных узлов, которое соответственно обеспечит улучшенную и более длительную функцию трансплантата. Это позволяет обоснованно рекомендовать использование разрабатываемых нейросохраняющих методик пересадки ПЖ в клинической трансплантологии.

Литература:

1. Кулик В.П. и др. Реиннервация сегмента поджелудочной железы // БЭБиМ.-1990.- 5.-С.468-470
2. Михайличенко В.Ю. Нейросохраняющая методика трансплантации поджелудочной железы // "Акт. вопросы диагностики и лечения неотложных состояний" Сб.научно-практ. конференции.-Д.-2000.-С.74
3. Шумаков В.И. Руководство по трансплантации М.:1995г.-С.40-42
4. Михайличенко В.Ю. и др. Обрунтування нейрозберЁгально методики трансплантацЁ панкреатодуоденального комплексу // ТрансплантологЁя.-2000.-Т.1.- 1.-С.242-244
5. White S.A. et al. Vascularized pancreas allotransplantation clinical indications and outcome // Diabet. Med.-1999.-Vol.11.-N11.-P.533-543
6. Шалимов А.А. и др. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь.:1997.-с.26-56
7. Михайличенко В.Ю. и др. Экспериментальная оптимизация оперативных приемов изъятия сегмента поджелудочной железы для трансплнантации // Сб.науч.-практ. работ "Торсуевские чтения".-Д.-1999.-С.147-149



GROUNDS OF NEUROSAVING PANCREATODUODENAL COMPLEX (PDC) TRANSPLANTATION

Mikhailichenko V.Yu.
Institute of urgent and restorative surgery of Ukrainian Academy of Medical Sciences, Donetsk

A pancreatico-duodenal transplant was harvest from a normal age- and weight-matched dog centered on the celiac artery and portal vein. In the heterotopic technique, the aorta and inferior vena cava were conjointly occluded with a double-clamp approximator. The arterial and venous (end-to-side) anastomoses were performed simultaneously with interrupted 6/0 monofilament nylon sutures. The exocrine diversion was accomplished by an end-to-side duodenojejunostomy with interrupted 4/0 polypropylene sutures. Use neurosaving surgical method of pancreas transplantation to allograft positively effects structurally-functional value of the graft and raises its physiological qualities, and nominal myogenic tone and peristaltic activity of duodenal segment of PDC. Preservation of ganglionic arteries is necessary viability preservation condition of vegetative ganglia transplantant, which accordingly will provide improved and more protracted graft function. This allows to recommend use of worked - aut neurosaving surgical methods of pancreas transplantation in clinical practice.


Адрес для переписки:
Михайличенко В.Ю.
343820,ул.Нестерова 29
г.Енакиево
Донецкая обл.
Украина или E-mail: [email protected]

Публикация с разрешения автора