К вопросу о лечении наркоманий на начальном этапе формирования терапевтической ремиссии

Отечественная и зарубежная наука уже много лет предпринимает попытки найти эффективные средства для лечения синдрома зависимости от психоактивных веществ (ПАВ).

В настоящее время основными лечебными подходами являются: психофармакологический (лекарственный) и психотерапевтический или их сочетание. Однако существенных успехов в решении этой проблемы пока нет. В ходе лечения опиоидной наркомании годичной ремиссии удается достичь лишь у одного наркомана из десяти обратившихся за медицинской помощью. Одной из причин неудач является недооценка значения в повседневной жизни человека профилактики синдрома зависимости от ПАВ и реабилитации лиц, злоупотребляющих ПАВ. О существующих терапевтических подходах рассказывает врач психиатр-нарколог МУЗ “Дивногорская ЦГБ” Красноярского края Олег Михайлович ЯРОСЛАВЦЕВ.

Основной проблемой в лечении наркоманий в настоящее время является не купирование абстинентного синдрома, а устранение патологического влечения к наркотику (ПВН). Наркотики специфически влияют на определенные структуры мозга, вызывая развитие синдрома психической зависимости, проявляющегося в углублении тревоги или депрессии в условиях отсутствия наркотика и развивающемся влечении к нему.

В основе ПВН лежат аффективные расстройства, которые и необходимо рассматривать в качестве основного фактора, препятствующего дезактуализации ПВН. Под аффективными расстройствами подразумеваются в основном тревога или депрессия разной степени выраженности. Тревога при наркологических заболеваниях отличается полиморфизмом проявлений, нечеткостью синдромального оформления и носит в целом атипичный, ларвированный характер.

Ряд факторов усложняет клиническую дифференциацию аффективных расстройств и выбор оптимальной методики лечения. Так, пациенты не воспринимают симптомы тревоги как проявление психического расстройства. Этот феномен связан не только с субъективной неприемлемостью социальных ограничений, но и с клиническими характеристиками тревоги и депрессии.

Их основной особенностью является преобладание соматических жалоб (астении, расстройств сна, аппетита и других вегетативных дисфункций; функциональных неврологических симптомокомплексов, разнообразных болевых ощущений). Тревожные проявления, имитирующие соматическую патологию, могут сочетаться с реальным телесным заболеванием и усложнять картину расстройства.

В литературе тревога понимается как постоянное ожидание непредвиденных событий, не связанных ни с какой очевидной причиной и носящих навязчивый характер. Установлено, что тревожные расстройства являются первичной патологией у 76,7% лиц с коморбидной наркоманией и у 85% лиц с коморбидным алкоголизмом. Страдающие опиоидной зависимостью гораздо чаще лечатся по поводу тревоги (34,6%) и депрессии (42,3%). Следовательно, раннее выявление и лечение тревоги и депрессии могут предотвратить развитие вторичных форм патологии и возникновение рецидива.

Синдром психической зависимости является базовым в картине наркологических заболеваний. Его нейрофизиологические механизмы связаны со стволовыми и лимбическими структурами головного мозга, участвующими в регуляции эмоционального состояния, настроения, мотиваций, психофизического тонуса, поведения человека в целом и его адаптации в окружающей среде.

На выбор лекарственного средства могут влиять различные факторы: результаты клинических испытаний, данные регистрации, сведения о нежелательных эффектах, информация, распространяемая фармацевтическими компаниями, предпочтения самих врачей (их личный опыт или мнение пациентов), экономические факторы.

Нами было предпринято исследование с участием 36 больных с опиоидной зависимостью в возрасте от 18 до 29 лет. Длительность заболевания варьировала от 1 до 10 лет. У большинства пациентов темп прогредиентности заболевания был квалифицирован как средний. По тяжести: у 14 испытуемых — начальная стадия заболевания, у 22 — средняя.

На этапе постабстинентного состояния применялось комплексное лечение, которое включало витамины группы В, Е; препараты фолиевой кислоты. Из психотропных препаратов по показаниям назначались бензодиазепины, диазепам, нейролептик клозапин, антидепрессант пароксетин. Некоторые пациенты нуждались в дополнительной терапии по поводу сопутствующей соматоневрологической патологии.

После купирования острых вегетативных и неврологических проявлений абстинентного синдрома на первый план выходили подавленность, сниженное настроение, эмоциональная лабильность, тревожная симптоматика (аморфные страхи, опасения, беспокойство). У больных, получавших диазепам, к 7—10-му дню терапии тревога значительно уменьшилась и восстановился сон. Однако ПВН усилилось.

У больных, принимавших клозапин, к 10—14-му дню лечения отмечались некоторое уменьшение проявлений тревоги, улучшение сна и незначительное снижение ПВН. Клозапин угнетающе влиял на когнитивные и психомоторные функции, что способствовало усилению негативизма у больных, оппозиционно настроенных к любым проявлениям дискомфорта в процессе лечения.

У пациентов, находившихся на монотерапии пароксетином (20 мг в сутки), отчетливый терапевтический эффект наблюдался уже к 7-му дню: почти исчезали тревога и страх, улучшалось настроение. Собственно, патологическое влечение к наркотику (идеаторный компонент — наличие навязчивых мыслей, представлений, воспоминаний) купировалось к 7—10-му дню терапии. Больные становились спокойнее, активных жалоб не предъявляли, у них опосредованно улучшался сон. В отдельных случаях выраженных пре- и интрасомнических расстройств требовалось дополнительное назначение золпидема. Эти данные могут свидетельствовать лишь в пользу слабой выраженности собственно седативного и гипнотического эффектов пароксетина. Стабилизация состояния, достигнутая к третьей неделе лечения, поддерживалась и в ходе последующей терапии пароксетином. Позитивное действие препарата заключалось в предупреждении спонтанной актуализации ПВН и развития ранних рецидивов. Динамика данных применения шкалы Гамильтона свидетельствовала о высокой антидепрессивной эффективности препарата. К 10-му дню терапии отмечалось снижение среднего балла по шкале Гамильтона на 50% и более по сравнению с исходным значением, а через четыре недели терапии пароксетином тревога и депрессивные расстройства практически полностью исчезали.

Отсутствие у пароксетина угнетающего влияния на когнитивные и психомоторные функции способствовало более быстрому включению пациентов в психотерапевтический процесс.

Осложнений и побочных эффектов при приеме препарата не отмечалось. При комбинации пароксетина с другими психотропными и соматотропными средствами неблагоприятные лекарственные взаимодействия не регистрировались. Прекращение его приема не сопровождалось развитием синдрома отмены. Случаев привыкания к пароксетину не было.

В настоящей работе представлены результаты клинического применения пароксетина при лечении больных с синдромом зависимости от опиоидов на этапе становления терапевтической ремиссии. Это исследование носило предварительный характер и нуждается в подтверждении полученных данных на более широком контингенте больных.

Подтверждено выраженное антидепрессивное, анксиолитическое и вегетостабилизирующее действие пароксетина, а также его благоприятное влияние на ПВН.

Наибольшая клиническая эффективность пароксетина регистрировалась у больных с тревожными, депрессивными психопатологическими расстройствами в структуре заболевания.

Хорошая переносимость и безопасность препарата (отсутствие побочных эффектов, осложнений, привыкания) и сочетаемость с широким кругом ЛС психотропного и соматотропного действия создают возможность для его длительного применения у наркологических больных.

Наличие перечисленных свойств и отсутствие угнетения когнитивных и психомоторных функций позволяет проводить лечение пароксетином амбулаторно без ухудшения качества жизни пациентов и с сохранением их трудового, семейного и социального статуса.

Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"