Оптимизация методов хирургического лечения альвеококкоза печени

Разакулов Р.О.
Кыргызская государственная медицинская академия, Бишкек, Кыргызстан,
Национальный научный центр хирургии им. А.Н.Сызганова, Алматы, Казахстан

Введение. На территории бывшего Советского Союза существовало 5 основных эндемических очагов альвеококкоза, куда относилась территория Кыргызстана и Казахстана [1-3]. При альвеококкозе печени дискутабельными являются вопросы выбора оптимального метода хирургического лечения [2, 3, 5]. Высокими при данной патологии остаются частота послеоперационных осложнений и летальность, показатели которых составляют соответственно 20–34% и 15–38 [1-7].

Цель работы – оптимизация методов хирургического лечения альвеококкоза печени в зависимости от стадии заболевания.

Материалы и методы исследования. В основу настоящей работы положены результаты хирургического лечения 130 больных с альвеококкозом печени, которые находились на стационарном лечении в хирургических отделениях ГКБ № 1 г.Бишкек Кыргызской Республики (52 пациента) и Национальном научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова Республики Казахстан (78 больных) в период с 1996 по 2007 гг.

Среди наблюдавшихся нами больных было: мужчин - 56, женщин – 74. Возраст больных с альвеококкозом печени колебался от 10 до 68 лет. Большинство больных было в возрасте от 20 до 50 лет (73,1 %) т.е. основной контингент был представлен лицами трудоспособного возраста.

Для топической и дифференциальной диагностики альвеококкоза печени, использованы результаты высокоинформативных инструментальных методов исследований (табл. 1).

Таблица 1. Методы инструментальной диагностики альвеококкоза печени

Результаты исследования. Всего по поводу альвеококкоза печени выполнены 130 различного объёма и характера оперативные вмешательства, в зависимости от стадии заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Методы оперативных вмешательств у больных с альвеококкозом печени

Радикальные операции выполнены у 80 больных, из них радикальные резекции печени – у 75 и резектабельность среди наших больных составила 57,7%. Радикальное вылущивание паразитарного узла выполнено у 5 больных с применением техники атипичной резекции печени (табл. 3).

Таблица 3. Характер радикальных операций при альвеококкозе печени

При альвеококкозе печени предпочтение отдавали неанатомическим резекциям, которые выполнены у 55 (68,8%) пациента. Неанатомические резекции печени у этих больных считали методом выбора, ввиду их удобности и технически более экономности, что позволяла сохранить значительные участки здоровой паренхимы печени.

Анатомические резекции печени выполнены у 20 (25,0%) больных, у которых паразитарная опухоль занимала всю половину, долю или сегменты печени. Анатомическую резекцию воротным способом с предварительной перевязкой сосудисто–секреторных элементов считали показанной у 7 больных, когда имело место «открытый» тип ворот, отсутствовали нависания паразитарной «опухоли» и значительное прорастания в портальные ворота органа.

Показаниями к фиссуральному способу анатомической резекции печени считали наличие у 13 больных «закрытого» типе ворот, нависания паразитарной опухоли и вовлечении в патологический процесс глиссоновой триады печени.

Обширные резекции печени выполнены у 54 (72,0%) больных с альвеококкозом печени, а экономные резекции – у 21 (табл. 4).

Таблице 4. Объем резекций печени у больных с альвеококкозом печени

По поводу осложненных форм альвеококкоза у 52 (40,0%) больных выполнены расширенные, комбинированные и сочетанные резекции печени. Двойные, двухэтапные и повторные резекции печени произвели у 10 больных. Характер и частота специфических и неспецифических осложнений представлены в табл.5.

Таблица 5. Характер и частота осложнений после радикальных операций в основной и контрольной группе больных

В послеоперационном периоде умерли 7 пациентов и общая летальность составила 9,3%. Причиной смерти у 4 пациентов была острая печёночная недостаточность, кровотечение из культи печени и ДВС-синдром – у 2 и жёлчный перитонит – у 1.

При осложнённых формах заболевания производили условно-радикальные операции – у 10 и паллиативные операции – у 19, а у 21 больных операция завершилась эксплоративной лапаротомией (табл. 6).

Таблица 6. Характер условно-радикальных и паллиативных операций при альвеококкозе печени

У 6 пациентов выполнены условно-радикальные резекции с максимальным удалением паразитарной ткани и оставлением небольших участков паразитарных тканей (от 2 до 10 см) в кавальных и портальных воротах печени или на стенке нижней полой вены. С целью повышения радикальности условно производить радикальных операций, оставленные на печени элементы паразитарной ткани обрабатывались с помощью криодеструкции.

Результаты условно-радикальных операций при альвеококкозе печени значительно уступали результатам радикальных операций. Специфические осложнения после условно–радикальных операций развились у 6 больных. В послеоперационном периоде умерли 3 больных, и летальность составила 30,0%. Причиной смерти явились: печёночная недостаточность – у 2, кровотечение и ДВС синдром – у 1 больного. После паллиативных операций специфические осложнения наблюдались у 11 (57,9%) больных. После паллиативных операций умерли 5, т.е. послеоперационная летальность составила 26,3%. Острая печёночная недостаточность была непосредственной причиной смерти – у 3 больных, кровотечение и ДВС-синдром – у 1, гемобилия – у 1.

При выполнении анатомических и атипичных резекций печени у – 74 больных с альвококкозом с целью выполнения радикальности оперативных вмешательств и упрощения техники их выполнения использовали новые технологии: ИОУЗИ – у 52 (40,0%), УЗХА – у 36 (27,7%), криохирургическую технологию – у 14 (10,8%).

Применение ИОУЗИ с альвеококкозом печени позволяло выявить дополнительные паразитарные очаги, не обнаруженные с помощью методов дооперационной инструментальной диагностики, уточнить сегментарную их локализацию, а также проводить визуальный эхографический контроль за крупными магистральными сосудами портальной и кавальной систем, что исключало их травматизацию во время резекции печени.

С целью мобилизации зоны портальных и кавальных ворот печени, а также для рассечения и разделения её паренхимы больных с альвеококкозом использовали УЗХА. При этом на срезе резецируемой печени кровеносные сосуды и жёлчные протоки оставались неповреждёнными, и тем самым удалось существенно уменьшить объём интраоперационной кровопотери в 3 раза и сократить продолжительность операций в 2 раза.

Таким образом, использование оптимальной хирургической тактики и новых технологий при альвеококкозе печени позволили упростить технику выполнения и повысили радикальность оперативных вмешательств и тем добиться снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений – в 3 раза, а показатель летальности – в 2,5 раза.

Выводы:

Диагностика альвеококкоза печени должна базироваться на данных современных инструментальных методов исследований;

В настоящее время радикальными оперативными лечения при альвеококкозе печени следует считать резекцию печени и операцию вылущивания, выполненных в пределах здоровых тканей;

Условно-радикальные и паллиативные операции показаны при наличии осложнённых форм заболевания, когда отсутствуют условия для выполнения радикальных операций;

Использование у больных с альвеококкозом печени новых технологий – ИОУЗИ, криодеструкции и ультразвукового хирургического аспиратора упрощают технику выполнения и повышают радикальность оперативных вмешательств.

Список литературы

Алиев М.А., Джоробеков А.Д., Сейсембаев М.А., Разакулов Р.О. Совершенствование диагностики и методов резекций печени при альвеолярном эхинококкозе // Проблемы эхинококкозе в Кыргызстане: Сб. научных трудов. – Бишкек. – 2002. – С.16-20. Альперович Б.И., Кошель А.П. Осложнения после резекции печени //Хирургия. – 1995. – № 6. – С.41–43. Альперович Б.И. Хирургия печени и жёлчных путей. – 1997. – Томск. – 605 с. Джоробеков А.Д., Баймаханов Б.Б., Разакулов Р.О., Кутманбеков Э.А. Совершенствование хирургической тактики и техники оперативных вмешательств, при альвеококкозе печени // Хирургия Кыргызстана – 2007. – № 2. – С.111-114. Bresson–Hadni S., Koch S., Beurton I., Hrusovky S. Primary disease recurrence after liver transplantation for alveolar ecinococcosis long–term evalution in 15 patients //Hepatology. – 1999. – Vol.30. – P.857-864. Didier D., Weller S., Rohmer P. et al. Hepatic alveolar echinococcosis: Correlative US and CT study //Radiology. – 1985. – Vol.154. – N.1. – P.179-186. Fujikura T. Arowing importance of prevention and control of alveolar echinococosis //World Health Forum. – 1991. – Vol.12. – P.146-150.