Особенности течения первичной открытоугольной глаукомы

В.В. Егоров, Е.Л. Сорокин, Г.П. Смолякова
Хабаровский филиала ГУ МНТК <Микрохирургия глаза> - директор, д.м.н. В.В. Егоров

Peculiarities of primary open–angle glaucomawith normal IOP in patients with various constitutional types ofmetabolism
V.V. Egorov, E.A. Sorokin, T.P. Smolyakova

Having analyzed the peculiarities of metabolism of 152 patients with POAG with normal IOP, authors found out that 67.8% of patients have slow type of acetylation (SA), 32.3%– quick type of acetylation (QA). Progression of glaucomatous neuropathy in patients with SA was like in congestive type of glaucoma. In patients with QA glaucomatous neuropathy progressed as in ischemic type of glaucoma. These data should be taken into consideration when choosing correct treatment.

Одной из основных причин прогрессирования нейропатии зрительного нерва при открытоугольиой глаукоме с нормализованным ВГД является хроническая ишемия и гипоксия, связанные с дефицитом гемодинамики и реологическими нарушениями крови регионарного и системного характера [б].

Известно, что чувствительность и устойчивость различных тканей к ишемии и гипоксии в значительной степени определяется конституциональными метаболическими особенностями организма, объективным маркером которых является генетически детерминированный фенотип ацетилирования.

В зависимости от скорости ацетилирования вся популяция здоровых людей делится на «медленных» (МА) и «быстрых» ацетиляторов (БА), соотношение которых составляет соответственно 47% и 53% [3,4,5,11,12,13,14].

Путем ацетилирования в организме осуществляются биохимические реакции, связанные с процессами окислительного декарбоксилирования, образованием АТФ, синтезом холестерина, ацетилхолииа, тироксина, гемоглобина, ядерных и рибосомальных белков, стероидов, синтезом и распадом жиров, а также метаболическая регуляция гемодинамики и микроциркуляции [3,4,5,8,9,11,13,14].

Существует мнение, что конституциональные особенности метаболического статуса оказывают определенное влияние на развитие сосудистых патологических процессов (атеросклероз, ИБС) и определяют предрасположенности к возникновению заболеваний воспалительного, дистрофического, аутоиммунного характера [1,3,4,5,7–9,11–13].

Принимая во внимание, что метаболические изменения при глаукоме изучены недостаточно, нам показалось целесообразным выяснить влияние конституциональных метаболических особенностей на состояние гемомикроциркуляции в глазу при прогрессировании глаукоматозной нейропатии зрительного нерва у пациентов с нормализованным ВГД.

Материал и методы. Для выявления частоты того или иного типа метаболизма в общей популяции больных глаукомой с нормализованным ВГД было взято 152 больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным ВГД (178 глаз), средний уровень ВГД которых составил 19,6+3,2 мм рт.ст. Из них, согласно данным А.П. Нестерова [1995], у 102 больных отмечено нестабилизированное течение глаукомы (124 глаза), у 50 – стабилизированное течение (54 глаза).

Всем пациентам определяли тип метаболизма организма по скорости ацетилирования принятого внутрь изониазида (в расчете 0,1 г/кг) при исследовании его концентрации в суточной моче, используя методику Evans [13J.

В дальнейшем проводились исследования больных лишь с нестабилизированным течением глаукомы (102 чел.), из которых в соответствии с принадлежностью к тому или иному типу метаболизма было сформировано 2 группы: БА– 33 чел. и МА – 69 чел. Средний возраст больных составил 62+3 года. Среди них оказалось 37 пациентов с развитой, и 65 – с далекозашедшей стадиями глаукомы. Распределение по полу было следующим: 61– мужчина, 41 – женщина.

Контролем служили 28 здоровых лиц сопоставимого возраста и пола (БА —14, МА– 14).

Все пациенты с нестабилизированным течением глаукомы обследовались врачом—интернистом с верификацией диагноза сопутствующей сосудистой патологии.

Изучение сосудистого гомеостаза включало исследование линейной скорости кровотока в надглазничной артерии методом допплерографии на аппарате Hadeco DVM 4200 (Japan). Проводилась также оценка состояния микроциркуляции бульбарной конъюнктивы (МЦРБК) с помощью фотобиомикроскопии. Наряду с качественной интерпретацией микроциркуляторных параметров оценивались и количественные показатели. Особое внимание обращалось на диаметр артериол и венул, число функционирующих капилляров в 1 мм2 поля зрения. Кроме того, производилась фотосъемка диска зрительного нерва (ДЗН) цифровым фотоаппаратом Mavica МУС — FD–7 (Japan) с последующим сканированием изображения в компьютер и обработкой полученных данных; при этом оценивался колор ДЗН в условных единицах насыщенности (ЕД), подсчитывалось число сосудов в месте перехода через край ДЗН; оценивалась форма и размеры его экскавации.

Одновременно изучалась гидродинамика глаза методом тонографии на электронном тонографе Alcon (USA).

Всем пациентам исследовали также реологические показатели крови: способность эритроцитов к деформации методом З.Д. Федоровой [10]; уровень фактора Виллебранда, являющегося объективным критерием степени повреждения сосудистого эндотелия – на отмытых и фиксированных донорских тромбоцитах в присутствии антибиотика ристомицина [2]; изучалась также степень агрегации эритроцитов по Knisely (т.е. визуально, при исследовании МЦРБК).

Результаты и их обсуждение. Среди всей совокупности больных (как со стабилизированным, так и нестабилизированным течением глаукомы) БА составили 64 чел., а МА – 88 чел., т.е. 42,1% и 57,8%, что примерно соответствует их распределению в популяции здоровых лиц. В то же время среди исследуемых больных с нестабилизированным течением глаукомы БА составили лишь 32,3% (33 чел.), в то время как МА– 67,6% (69 чел.).

Отмечено, что степень прогрессирования глаукоматозного процесса оказалась выше у части больных в группе БА (45,4%), причем у 9 чел. из них (27,2%) имело место «злокачественное» прогрессирование (от 1 до 3 стадии за 1,5 – 2 года). Остальная часть БА по скорости прогрессирования глаукомы незначительно отличалась от МА.

При сравнении исследуемых групп по частоте и видам сопутствующей сосудистой патологии выявлено, что у больных с БА чаще встречалась артериальная гипертензия (15,1% случаев против 7,2% при МА). Гипертоническая болезнь имела место у БА в 30,3% случаев, но при этом характерно наличие более ранних ее стадий – Iб, IIа, IIб и более молодой возраст (52+1,2 года), в то время как у больных МА гипертоническая болезнь хотя встречалась и реже (17,3%), но при этом у большинства из них отмечены более выраженные ее стадии –IIб–IIIа. Кроме того, возраст МА с гипертонической болезнью был значительно выше (62+3 года). Частота вегетососудистой дистонии у БА и МА отмечена примерно одинаковая — 9,3% и 10,1% случаев соответственно.

Следует отметить, что наличие сопутствующего сахарного диабета отмечено у 24,6% больных с МА и лишь у 9,3% – БА.

При исследовании состояния гемодинамики в глазничной артерии у пациентов обеих групп обращало на себя внимание то, что средние значения ЛСК в ГА были несколько выше в группе пациентов с БА в сравнении с МА (12,4+2,2 см/сек и 10,5+2,3 см/сек соответственно).

В состоянии МЦРБК у пациентов исследуемых групп нами также были отмечены характерные различия. Так, у 19 пациентов с БА, преимущественно в развитую стадию (57,5%) выявлена отчетливая склонность к спазмам артериол (13,9+3,2 мкм против 17,9+2,4 мкм в контроле), а у 12 человек выявлялся их склероз. Это сопровождалось снижением числа функционирующих капилляров (3,4+1,2 против 5,8+2,0 в контроле), формированию ишемических полей, микроаневризм. При этом калибр венул не был изменен или в отдельных случаях умеренно расширен (таблица 1).

В то же время состояние МЦРБК у 51 пациента МА как с развитой, так и с далекозашедшей стадиями (73,9%) характеризовалось значительным расширением калибра венул (32,5+6,1 мкм против 27,9+0,8 мкм в контроле), что сочеталось с выраженным липоидозом, периваскулярным отеком, замедлением скорости кровотока , преимущественно в венозном отделе русла, наличием венозного стаза, а у части больных и ретроградного кровотока.

Аналогичными оказались изменения числа сосудов в месте перехода через край ДЗН. Так, в группе с БА оно было достоверно ниже, чем у МА (13+2,1 и 17,9+1,5 соответственно, р>0,05). Колор ДЗН в группе пациентов БА оказался также более бледным, чем при МА (5,6+2,4 ЕД и 6,9+2,5 ЕД соответственно), причем у 29% больных МА отмечена даже умеренная его гиперемия.

На наш взгляд, выявленные особенности микроциркуляторных нарушений на ДЗН, а также в МЦРБК оказывали влияние на форму и размеры экскавации.

Так, у 48 больных МА экскавация была пологой и равномерной (69,5%) , в то время как у 15 больных с БА отмечался подрытый височный край (45,4%). У 10 чел. отчетливо видна решетчатая пластинка (30,3%). В то же время у МА в сравнении с БА размеры экскавации были шире (8,0+2,1 против 7,1+2,3 соответственно).

Учитывая, что состояние гемомикроциркуляции определяется в немалой степени также реологическими показателями крови, мы провели сравнительный анализ частоты и видов реологических нарушений у пациентов обеих групп, которые отражены в таблице 1.

Оказалось, что среди пациентов с нестабилизированной глаукомой – МА у 96,4% имели место реологические нарушения, в то время как среди БА – лишь у 34,8%. Так, среди больных – МА, в сравнении с БА отмечена достоверно большая частота снижения деформабельности эритроцитов (75,3% и 27,2% больных соответственно). Хотя индекс деформабельности эритроцитов снизился в обеих исследуемых группах, в сравнении с контролем, но при этом степень его снижения у МЛ была достоверно выше, в сравнении с БА (1,3+0,03 и 2,1+0,02 соответственно, р>0,05). В группе МА, в сравнении с БА отмечено более выраженное повышение как степени агрегации эритроцитов (2,4+0,3 и 1,3+0,5 соответственно), так и содержания фактора Виллебранда (118,4+9,5% и 79,1+10,2% соответственно), свидетельствующее, на наш взгляд, о снижении репаративной функции эндотелия капилляров. В то же время в группе БА данные нарушения имели место лишь у 15 больных с наличием сопутствующей сосудистой патологии и, преимущественно, с далекозашедшей стадией глаукомы.

При исследовании гидродинамики глаза отмечено, что у большинства больных обеих групп имели место ее нарушения, но при этом в каждой группе имелись свои характерные особенности. Так, среди пациентов – БА отмечено ее нарушения у 72,7% больных, которые выражались в значительном снижении коэффициента фильтрации (0,9+0,002мм3/мин); при незначительном уменьшении коэффициента легкости оттока (1,5+0,05 ммЗ/мин), при этом Ро имело нормальные значения – 12,2+0,4 мм рт.ст.

У 86,9% больных – МА отмечено, напротив, выраженное снижение коэффициента легкости оттока (0,09+0,008 ммЗ/мин), при тенденции к повышению коэффициента фильтрации (2,6+1,0 ммЗ/мин).

За счет этого гидродинамическое равновесие оказалось изменено более значительно в сравнении с БА. Подтверждением этому явились повышенные значения Ро –15,3+3,2 мм рт.ст.

Из других офтальмологических особенностей было выявлено, что у пациентов – БА имеет место чаще миопическая рефракция (24,2%), псевдоэксфолиативный синдром (12,1%), осложненная катаракта (24,2%), тогда как при МА – чаще имела место возрастная катаракта (33,3%).

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют предполагать наличие различных патогенетических механизмов прогрессирования глаукоматозной нейропатии у пациентов с неоднородными конституционными типами метаболизма организма. Так, у больных – БА в их основе лежит склонность к ангиоспазмам с уменьшением числа функционирующих капилляров в микроциркуляторном русле ДЗН и бульбарной конъюнктивы, снижение уровня гемодинамики в глазничной артерии. Данные патологические факторы вызывают трофические расстройства зрительного нерва, преимущественно по ишемическому типу.

У пациентов – МЛ в основе гемомикроциркуляторных нарушений лежат, напротив, явления застойной венозной флебопатии с выраженными реологическими расстройствами, формирующие состояние капиллярно–трофической недостаточности ДЗН.

Выводы

1. По нашим данным среди больных первичной открытоуголыюй глаукомой с нормальным уровнем ВГД и прогрессирующей нейрооптикопатией преобладают МА (67,8%) и реже встречаются БА (32,3%).

2. Для каждого конституционального типа метаболизма характерны свои клинико–патогенетические особенности прогрессирования глаукоматозной нейропатии.

3. По нашим наблюдениям у пациентов БА прогрессирующее течение глаукоматозной нейропатии было в основном связано с регионарными ангиоспазмами, склерозом сосудов, которые сопровождались снижением гемодинамики глаза, уменьшением числа функционирующих капилляров, расстройствами метаболизма, трофики в морфофункциональных структурах диска зрительного нерва и нарушением гидродинамического равновесия, преимущественно по ишемическому типу.

4. Преобладающим патогенетическим признаком прогрессирования глаукоматозной нейропатии у пациентов – МА является расстройство микроциркуляции по застойному типу, сочетающееся с выраженными реологическими нарушениями крови, что формирует синдром капиллярно–трофической недостаточности ДЗН.

5. Выявленные метаболические и сосудистые особенности клинического течения глаукоматозной нейропатии у пациентов с первичной открытоугольной нестабилизированной глаукомой помогут прогнозировать варианты ее развития, а также дают объективные критерии для проведения патогенетической коррекции выявленных нарушений.

Литература:

1. Алексеев Ю.В, Гладких С.П.,Машкилейсон А.Л.//Вестн. дерматологии и венерологии.–1985.–№ Ю.–С.21–22.

2. Беспалько И.А. //Лаб. дело.– 1985.–№ 12.– С.718–722

3. Буловская Л.Н. Некоторые процессы ацетилирования в организме человека в норме и при ряде заболеваний нервной системы: Дне...канд. мед. наук.–М.,1958.–263С.

4. Лильин Е.Т., Трубников В.И., Ванюков М.М. Введение в современную фармакогенетику.–М.1984.–1б2С.

5. Моисеенок А.Г, Дорофеев Б.Ф., Копелевич В.М.//Хим–фарм.журн.–1979.– №11.–С. 22–24

6. Нестеров А.П. Глаукома. –М, 1995.

7. Сорокин ЕЛ., Смолякова Г.П., Сулейманов С.Ш., Егоров В.В. //Офтальмохирургия.–1998–№2–С.37–43.

8. Сулейманов С.Ш, Шепелева Е.Н. //Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии Сибирского региона: Тез. докл.– Барнаул., 1993–.С.98–99

9. Сулеймаиов С.Ш. Особенности функционирования системы биотрансформации ксенобиотиков в адаптивных реакциях и патологии малочисленных народов Крайнего Севера: Автореф. дис...докт. мед. наук.– Волгоград, 1997.–47 С

10. Федорова З.Д., Кетовщикова М.А., Бессмельцев С.С., Попова Т.И. //Лаб. дело. –1989. – №12.–С.732–735.

11. Холодов Л.Е., Яковлев В.П. Клиническая фармакокинетика. –М., 1985.–290 С

12. Evans D. //J. Med Genet.–1969.–V.6,JNo4.–P.405–407

13. Evans D.A.P.,Storey P.B.,Wittstadt K.A.,Manley K.A. //Amer.Rev. rest.Dis.–1960.–Xg 8.–P.853–861

14. Evans D.A.P. Acetylation polymorphysm // Proc.roy.Soc.Med. // 1964.–V.57.– P.508–511.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.