Показания к факоэмульсификации травматических катаракт при обширных проникающих ранениях роговицы

В.С. Егорова
Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца


Indications for phakoemulsification of traumatic cataracts in large penetrating corneal wounds

Author presents data on 96 patients with traumatic cataracts and corneal wounds. Patients were divided into 2 groups. In the 1st group (44 eyes) phakoemulsification was made and in the 2nd group (52 eyes) extracapsular cataract extraction and lensectomia were made.

In the 1st group in 1 month visual acuity was 30% higher than in the 2nd one. Authors suppose that phakoemulsification, as less traumatic operation, allows to reach higher functional results and speed up patients social rehabilitation.

Проникающие ранения роговицы, как правило, сопровождаются травмой хрусталика и развитием травматической катаракты. Сроки удаления травматической катаракты зависят от степени ее набухания, травмы передней капсулы и выпадения хрусталиковых масс, а также размеров и характера раны роговицы.

Особые трудности возникают при решении вопроса об удалении травмированного хрусталика при обширных ранах роговицы (более 7 мм).

Предлагаются три метода реконструктивных вмешательств при обширных ранениях роговицы и травматической катаракте [2].

Первый удаление травматической катаракты через рану роговицы (раздвигая ее швами с последующим наложением узловатых швов на рану роговицы).

Второй метод первичная хирургическая обработка проникающей раны роговицы с последующей экстракцией катаракты стандартным способом (в момент обработки или последовательно через 12 недели в зависимости от степени набухания хрусталика).

Третий метод при обширных ранах роговицы с дефектом ткани производится ургентная кератопластика с последующей экстракцией катаракты.

В любом случае методом выбора является проведение экстракции катаракты или факоэмульсификации. Исходя из вышеизложенного, целью исследования является разработка показаний к факоэмульсификации травматических катаракт при обширных проникающих ранениях роговицы.

Пациенты и методы

Нами были обследованы 96 пациентов в возрасте 1055 лет с травматическими катарактами и проникающими ранениями роговицы.

Было выделено 2 группы пациентов. В первой группе на 44 глазах была выполнена факоэмульсификация, во второй группе на 52 глазах была выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты (в 32 случаях) и ленсэктомия (в 20 случаях).

Хирургическое вмешательство было произведено в сроки от 2 дней до 3 месяцев с момента травмы. Острота зрения с коррекцией до операции варьировала от pr. lucis certa до 0,2 в зависимости от степени помутнения хрусталика и локализации роговичного ранения. Все операции проводились при нормальном внутриглазном давлении.

У 12 пациентов в первой группе и у 14 во второй наблюдались дефекты радужки. У 8 пациентов в I группе и у 12 во II имелись сквозные ранения хрусталика с частичным выпадением стекловидного тела. У 24 пациентов в I группе и у 25 во II травматическая катаракта была вызвана осколочным ранением глаза (табл. 1).

У пациентов I группы факоэмульсификация была выполнена на 44 глазах с помощью аппарата Megatron фирмы Geuder (Германия). Мощность воздействия ультразвука составила от 5 до 30% и зависела от плотности ядра.

Выпадение стекловидного тела во время операции отмечено в 2 случаях в I группе и в 14 случаях во II группе, без учета пациентов, у которых частичное выпадение стекловидного тела наблюдалось до операции.

В I группе пациентов во время операции одновременно были имплантированы заднекамерные интраокулярные линзы в 32 случаях (13 случаев мягкие, 19 случаев жесткие), в 4 случаях были имплантированы ирисклипс линзы.

Во II группе были имплантированы ирисклипс линзы в 8 случаях и заднекамерные интраокулярные линзы в 2 случаях.

Острота зрения определялась за день до операции, через 1 неделю и 1 месяц после операции.

Результаты

Острота зрения с коррекцией до хирургического вмешательства составила: pr. lucis certa 0,2. Острота зрения после хирургического вмешательства представлена на рис. 1. Острота зрения без коррекции у пациентов, которым была проведена факоэмульсификация, составила через 1 неделю после операции 0,020,4 (на диаграмме обозначено красным цветом); через 1 месяц после операции 0,020,6 (на диаграмме обозначено малиновым цветом); с коррекцией через 1 месяц 0,020,7 (на диаграмме обозначено розовым цветом). Острота зрения без коррекции у пациентов, которым была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты и ленсэктомия, составила: через 1 неделю после операции 0,020,1 (на диаграмме обозначено темносиним цветом); через 1 месяц после операции 0,020,2 (на диаграмме обозначено синим цветом). Острота зрения с коррекцией у данной группы пациентов через 1 месяц после операции составила 0,020,5 (на диаграмме обозначено голубым цветом).

Анализ клинических особенностей течения проникающих ранений роговицы, осложненных помутнением хрусталика, позволяет определить показания к факоэмульсификации.

При обширных ранах роговицы в послеоперационном периоде отмечается выраженный астигматизм, который зависит от направления и локализации раны (экваториальная, меридианальная, центральная) [1,3]. В связи с этим операция удаления мутного хрусталика должна быть произведена с минимальной дополнительной травмой роговицы, которая может увеличить астигматизм. Таким образом, следует отдать предпочтение факоэмульсификации.

К преимуществам факоэмульсификации в качестве выбора хирургии травматических катаракт можно отнести минимальный разрез, возможность удаления через него хрусталика любой плотности, уменьшение послеоперационного астигматизма и сокращение сроков реабилитации [5], что особенно важно, поскольку травматическая катаракта наиболее часто встречается у молодых лиц трудоспособного возраста.

Однако при травматических катарактах, как правило, плотность эндотелиальных клеток травмированного глаза снижена по сравнению с парным здоровым глазом на 21% [4]. Учитывая это, следует ограничиваться минимальным включением ультразвука и щадящими манипуляциями в передней камере, не травмируя эндотелий. При этом необходимо обязательное использование вископротекторов.

Производя разрез для факоэмульсификации, необходимо учитывать локализацию раны роговицы и даже небольшим разрезом корригировать развитие посттравматического астигматизма роговицы.

Эффективность факоэмульсификации травматической катаракты при обширных проникающих ранениях роговицы оценивали по остроте зрения с коррекцией и без коррекции на разных сроках после операции и сравнивали полученные результаты с показателями контрольной группы.

У пациентов I группы, которым проводилась факоэмульсификация, острота зрения без коррекции через 1 неделю после операции была выше, чем у пациентов контрольной группы на 30%. Через 1 месяц после проведенного хирургического вмешательства острота зрения без коррекции у пациентов после факоэмульсификации была на 40% выше, чем у пациентов, которым проводилась экстракапсулярная экстракция катаракты и ленсэктомия. Острота зрения с коррекцией через 1 месяц после операции у пациентов I группы была выше на 20%.

Более частая имплантация интраокулярных линз у пациентов I группы связана с техническими особенностями факоэмульсификации, позволяющими имплантировать ИОЛ с минимальным травматизмом для глаза.

Проведенные наблюдения доказывают эффективность факоэмульсификации травматических катаракт, осложненных обширными проникающими ранениями роговицы. Данный метод позволяет добиться более высокой остроты зрения на ранних сроках после операции и ускорить социальную реабилитацию пациентов.

Литература:

1. Гундорова Р.А., Бойко А.В., Грицюс Р.А., Синельщикова И.В. Посттравматический астигматизм, возможности его коррекции. Сб. научн. тр.Вып.41993 с.9899.

2. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаза. М.:Медицина,1986, с.4751.

3. Синельщикова И.В. Прогнозирование и профилактика посттравматического рубцового астигматизма роговицы. Автореф. дис. Кмн, Москва,1999.

4. Федоров С.Н. Егорова Э.В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. М.:Медицина,1985,с.79132

5. Kelman C.D. Phacoamulsification and aspiration (a new technique of cataract removal). Amer.J. Ophthal.1979 Vol.75№3 P.473477.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.