Способ резекции подвздошной кишки с наложением илеоасцендостомии с управляемой илеостомой

Сыргаев Д.Т., Запопадько В.В., Бектуров Ж.Т.
Национальный хирургический центр Кыргызской Республики, г. Бишкек

Проблема несостоятельности швов кишечной стенки является одной из самых драматичных в хирургии желудочно-кишечного тракта [4, 6, 7]. Большинство послеоперационных перитонитов, абсцессов брюшной полости, кишечных свищей, а также, связанных с этими грозными осложнениями, релапаротомий и летальных исходов обусловлено, прежде всего, несостоятельностью швов [1, 3, 9, 11]. Появление новых шовных материалов [4], аппаратного шва [5, 8, 10], мощных антибактериальных средств, укрепление позиций однорядного прецизионного кишечного шва [2, 8] позволили снизить частоту несостоятельности, но эти результаты более ощутимы в плановой хирургии [5]. В неотложной хирургии при наличии микробной контаминации брюшной полости, отека и воспалительных изменений кишечной стенки, резкого снижения пластических резервов организма продолжает доминировать двухрядный шов и в целом ряде наблюдений хирургам приходится сознательно идти на формирование не только толсто-, но и тонкокишечных свищей [9].

Целью нашего сообщения явилась сравнительная оценка результативности вариантов операций межкишечных анастомозов типа «конец в конец», «бок в бок» и поперечной инвагинационной илеоасцендостомии с управляемой илеостомой при острых хирургических заболеваниях подвздошного отдела тонкой кишки.

Клинико-лабораторные исследования выполнены у 81 больных с острыми хирургическими заболеваниями тонкой кишки (ОХЗТК), поступивших в НХЦ МЗ КР за период с 1992 по 2005 годы.

Контрольную группу составили 39 больных с ОХЗТК, которым выполнена операция резекция подвздошного отдела тонкой кишки с наложением межкишечных анастомозов типа «конец в конец» и «бок в бок», а в основной обследуемой клинической группе − 42 больных, которым выполнена операция резекция подвздошной кишки с наложением илеоасцендостомии с управляемой илеостомой.

Клинический анализ показал, что в контрольной группе больных в послеоперационном периоде у 21 больного развились осложнения; повторное оперативное вмешательство выполнено всем больным. Из них в 14 случаях релапаратомия завершилась выполнением резекции подвздошной кишки с наложением поперечной инвагинационной илеоасцендостомии с управляемой илеостомой. В 2 случаях операция завершилась резекцией правого отдела ободочной кишки с наложением илеотрансверзостомии. Ререзекция подвздошной кишки с наложением анастомозов типа «бок в бок» в 4 и типа «конец в конец» в одном случае. Общая летальность: 12 человек. В материале собственного исследования во всех случаях была выполнена операция резекции подвздошной кишки с наложением поперечной инвагинационной илеоасцендостомии с управляемой илеостомой. Общая летальность - 4 больных.

Перед нами поставлена задача - улучшить результаты хирургического лечения больных с ОХЗТК путем разработки новых и усовершенствования существующих способов наложения межкишечных анастомозов.

Показаниями к резекции подвздошной кишки с наложением илеоасцендоанастомоза с управляемой илеостомией являются:

Специфические заболевания тонкой кишки с деструкцией подзвдошного отдела (брюшной тиф, туберкулез); Опухоли подвздошного отдела тонкой кишки; Болезнь Крона с некрозом подвздошного отдела тонкой кишки; Острая спаечная обтурационная и странгуляционная тонкокишечная непроходимость с некрозом подвздошного отдела тонкой кишки; Множественные межпетлевые тонкокишечные абсцессы с выраженной инфильтрацией и десерозацией стенок подвздошного отдела тонкой кишки При острых гнойных хирургических заболеваниях органов гениталии с вовлечением в патологический процесс и некрозом подвздошного отдела тонкой кишки; Множественные проникающие, сквозные ранения и обширные разрывы подвздошного отдела тонкой кишки с явлениями перитонита.

Для этого нами разработана операция - резекция подвздошной кишки с наложением илеоасцендостомии с управляемой илеостомой у больных с ОХЗТК.

Рис. 1. Илеоасцендостомия с управляемой илеостомой

Резекция подвздошной кишки с наложением илеоасцендостомии с управляемой илеостомой включает следующие существенные моменты: резецируется некротически измененная часть подвздошной кишки, оставляя 8-10 см терминального отдела от илеоцекального угла. Затем накладывается поперечный инвагинационный анастомоз между приводящим отделом тонкой кишки с восходящим отделом ободочной кишки. После чего, через Баугиниеву заслонку проводится силиконовая дренажная трубка диаметром 8-10 мм со множественными боковыми отверстиями. Дренажная декомпрессионная трубка должна доходить до области печеночного изгиба ободочной кишки. Во избежание повторных оперативных вмешательств (закрытие илеостомы) в концевой части управляемой илеостомы накладывается двойной кисетный погружной шов и последний фиксируется к контрапертурному разрезу в правой подвздошной области с охватом париетального листка брюшины и апоневроза наружной косой мышцы живота.

Сущность предлагаемого способа поясняется графическим материалом, который изображен на рис. 1.

Дренажная трубка удаляется на 5-6 сутки послеоперационного периода. Благодаря двойному кисетному шву и восстановлению функции Баугиниевой заслонки, управляемая илеостома закрывается самостоятельно.

Данный способ операции имеет следующие положительные особенности:

1. Поперечный инвагинационный илеоасцендоанастомоз начинает функционировать с первых часов после завершения операции;

2. Исключена обратная регургитация через илеоасцендоанастомоз содержимого ободочной в тонкую кишку;

3. Дренажная трубка через Баугиниеву заслонку обеспечивает полноценную декомпрессию ободочной кишки;

4. Управляемая илеостома закрывается самостоятельно после удаления дренажной трубки на 3-5 сутки, без каких-либо оперативных вмешательств.

Таким образом, данным способом прооперировано 56 больных. Из этого числа больных, только в 3 случаях управляемую илеостому пришлось закрывать повторным оперативным вмешательством.

Данная операция широко применяется в хирургических клиниках ЛПУ республики.

Литература:

1. Белокуров Ю.Н., Гужков О.Н. Релапаротомия. Ярославль, 1998. – 120 с.

2. Буянов В.М., Егиев В.Н., Егоров В.И. и др. Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии //Хирургия. - 2000. - №4. – С. 13–19.

3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М: Медицина, 1992. – 224с..

4. Егиев В.Н. Шовный материал //Хирургия. - 1998. - №3. – С. 33-38.

5. Егиев В.Н., Рудакова М.Н. Абдоминальные операции с применением сшивающих аппаратов фирмы “Auto Suture” //Хирургия. - 1996. - №6. – С. 120.

6. Запорожец А.А. Механизм возникновения и профилактика перитонита после операций на желудочно-кишечном тракте //Дис. …д-ра мед. наук. – Минск, 1984. – 202с.

7. Истомин Н.П., Ратов В.Г. Низкоинтенсивное лазерное излучение в желудочно-кишечной хирургии. М: Техника, 1999. – 61с.

8. Каншин Н.Н., Воленко А.В., Воленко Р.А. Компрессионные анастомозы и формирование аппаратами АСК в эксперименте и клинике //Хирургия. – 2004. - №5. - С. 79-81.

9. Каншин Н.Н. Лечение неcформированных свищей тонкой и ободочной кишок //Диагностика и лечение несформированных тонкокишечных свищей: Мат. городского семинара. М: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. – 1998. – Т. 122. – С. 43.

10. Макаров А.И. Способ формирования компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии при помощи устройства с памятью //Автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск. – 1987. – 28с.

11. Милонов О.Б., Тоскин К.В., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М: Медицина. – 1990. – 560с.