Сравнительная оценка местного применения имозимазы, полифепана и «Биоптрона» в лечении гнойных осложнений сахарного диабета

Курамысов Е.А., Маленкова С.А., Бекишев Б.М., Сабитов Д.Ф., Корох О.А.
Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.

В настоящее время проблема лечения гнойной инфекции у лиц, страдающих сахарным диабетом, остается сложной и актуальной. Удельный вес гнойно-воспалительных заболеваний составляет у данного контингента больных 70%. Летальность при сочетании сахарного диабета с гнойной хирургической инфекцией остается высокой - от 6 до 50% и более [1, 2, 3, 4, 5].

Тяжелые исходы у больных требуют не только оперативного лечения, но и адекватной коррекции происходящих в организме изменений, принципиально нового подхода к лечению. Актуальность поиска новых средств и методов для местного лечения гнойных ран обусловлена низкой эффективностью традиционных способов воздействия на раневой процесс, как правило, однонаправленного действия.

К настоящему времени доказано, что нативные ферменты малоэффективны в силу своей неустойчивости в биологических средах. Указанные обстоятельства направили нас на исследование препарата «имозимаза», который представляет собой протосубтилин, иммобилизованный на растворимой полимерной матрице - полиэтиленоксиде- 1500 [6, 7, 8].

А.С. Коган и соавторы обнаружили возрастание токсичности отделяемого ран в результате пролонгированной энзимотерапии. В связи с этим в последние годы для этой цели широкое применение находит использование сорбционных материалов [9, 10, 11, 12]. Наше внимание в качестве материала для вульнеросорбции привлек полифепан, обладающий выраженной сорбционной способностью.

Таким образом, современные социально-экономические условия, потребности лечебных учреждений диктуют необходимость поиска новых средств и методов лечения гнойной хирургической патологии у больных сахарным диабетом, не требующих дорогостоящих лекарственных препаратов, высокотехнологичной сложной в обслуживании аппаратуры.

Нами был проведен анализ результатов комплексного лечения 111 больных сахарным диабетом с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей различной локализации, распространенности и этиологии.

В зависимости от метода лечения больные были разделены на основную и контрольную группы. В контрольной группе (60 больных) с гнойными процессами мягких тканей лечение проводилось традиционными методами (антисептики, левомеколь, 10% раствор хлорида натрия). В основной группе (51 больной) при лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей применено сочетание аппликационной энзимотерапии - имозимазой, вульнеросорбции - полифепаном и света лампы «Биоптрон». У всех больных при вскрытии гнойного очага создавали единую раневую полость без карманов и затеков, которую затем промывали раствором антисептика, осушивали тампонами. После этого у всех обследуемых на рану накладывали марлевую салфетку пропитанную имозимазой и покрывали сверху салфеткой с изотоническим раствором хлорида натрия. На следующие сутки в первой половине дня при смене повязок после промывания и осушивания раны перед наложением салфеток с полифепаном, выполнялось облучение раневых поверхностей светом лампы «Биоптрон» с плотностью светового потока 40 мВт/см2, расстоянием 5 см с экспозицией 6-10 минут ежедневно. Курс лечения 7-15 процедур. Сорбент применяли по типу тампона Микулича, с таким расчетом, чтобы он заполнял всю раневую полость с экспозицией 6 часов.

Течение раневого процесса оценивалось по местным клиническим проявлениям. Кроме клинических критериев, использовался комплекс специальных тестов: число лейкоцитов крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, степень эндогенной интоксикации. Также осуществлялся цитологический и бактериологический контроль, за течением раневого процесса.

При клинической оценке скорости купирования местных воспалительных явлений необходимо отметить, что этот процесс протекал быстрее в том случае, если использовался предложенный нами метод. Так, в основной группе больных, средние сроки исчезновения отека и инфильтрации тканей вокруг раны составили 5,48 суток, очищения от некротических тканей 4,54 суток от начала лечения. В результате чего раньше появилась грануляционная ткань через 6,86 суток, начался процесс краевой эпителизации через 9,26 суток.

У больных контрольной группы очищение ран происходит на 13,38 сутки, исчезновение отека и инфильтрации тканей к 16,66 суткам, грануляционная ткань появляется на 18,5 сутки, краевая эпителизация на 21,86 сутки.

Для оценки тяжести интоксикационного синдрома нами определена сорбционная способность эритроцитов и ЛИИ. При использовании предложенного метода происходит снижение ССЭ в основной группе достоверно быстрее на протяжении всего срока лечения и нормализуется на седьмые сутки (37,68). Тогда как в группе, где применялись традиционные методы лечения показатель оставался на уровне средне- тяжелой степени. В ходе лечения число лейкоцитов в общем анализе крови нормализовалось в основной группе на 4,06 сутки, что достоверно быстрее по сравнению с контрольной (11,52 суток) группой. Лейкоцитарный индекс интоксикации нормализовался в основной группе уже к 6 суткам (6,42 ±0,43), что было достоверно быстрее по сравнению с контрольной группой (18,32) суток.

В результате проведенного исследования до лечения у всех больных выявлено снижение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, уровня СЭИ, а также обнаружены проявления микроцитарной анемии, анизоцитоз и пойкилоцитоз. После лечения больных контрольной группы отмечалось уменьшение количества эритроцитов крови до 3,45•1012/л. Концентрация гемоглобина снизилась с 113,7 г/л до 102,6 г/л, доля микроцитов остается выше допустимых пределов (7,52), анизоцитоз остается в тех же значениях и после лечения. Тогда как, в основной группе больных количество эритроцитов увеличилось, показатель повысился на 11 % (от 3,5•1012/л до 3,93•1012/л). Концентрация гемоглобина возросла с 107,3 до 117,1 г/л. ССЭ приблизилась к норме (37,68%), анизоцитоз и доля микроцитов уменьшились до 7,87 и 3,94, соответственно. Изменения в формуле эритроцитов выражаются в значительном увеличении доли нормальных эритроцитов в основной группе (79,9) и уменьшением в контрольной группе (63,81). Предложенный метод лечения положительно влияет на морфо-функциональное состояние эритроцитов и купирует признаки анемии.

При бактериологическом обследовании больных в 71 % случаев выявлен только один возбудитель, в 13,6 % - ассоциации микроорганизмов, в 15,5 % роста микрофлоры не выявлено.

Грамположительная флора (52,7%) доминировала над граммотрицательной (18%).

Анализ микробной обсемененности ран показал высокие исходные показатели: в 1г ткани содержалось в среднем 7,95 х 108 и 7,53 х 108 микробных тел. В ходе лечения в основной группе средний показатель количества микробов в 1г ткани уменьшался к третьим суткам до 4,75 х 105, а на пятые сутки лечения происходило уменьшение количества бактерий ниже критического уровня 3,81 х 103, а на седьмые и девятые сутки высевались единичные колонии. В то же время при лечении традиционными методами высеваемость микроорганизмов продолжает оставаться высокой в течение длительного времени (к 10 суткам 5,4 х 105).

Анализ мазков отпечатков ран до лечения, показал выраженную воспалительную реакцию. Клеточные элементы были представлены полиморфноядерными нейтрофильными лейкоцитами. Большинство таких клеток было дегенеративно изменено. Характерно обилие клеточного детрита и микробной флоры как внутри, так и вне клеток. Такой массивный распад нейтрофильных гранулоцитов в очаге гнойного воспаления характеризует некротический и дегенеративно-воспалительный тип цитограммы.

На третьи сутки лечения в контрольной группе больных в мазках отпечатках содержится большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции в виде кариопикноза и кариорексиса. Появляются признаки фагоцитарной активности сохранных нейтрофилов – незавершенный фагоцитоз, количество полиморфноядерных лейкоцитов (64,4%) - дегенеративно-воспалительный тип цитограммы отражающий слабые признаки воспалительной реакции. На третьи сутки в основной группе больных, обнаруживались признаки ослабления раневой инфекции: преобладающими элементами были полиморфноядерные лейкоциты с дистрофическими изменениями различной степени выраженности (59,7%), при небольшом количестве мононуклеарных клеток – макрофагов, моноцитов, лимфоидных клеток.

На пятые сутки лечения в контрольной группе больных при цитологическом исследовании мазков отпечатков выявляется интенсивная экссудативная воспалительная реакция с явлениями незавершенного фагоцитоза, деструктивных форм нейтрофилов, единичными макрофагами и преобладанием микробной флоры с элементами бактериолизиса.

В основной группе больных, обнаруживались признаки ослабления раневой инфекции, интенсивная пролиферация клеток, которая соответствует воспалительно-регенеративному типу цитограммы.

В цитограмме на седьмые и девятые сутки лечения в контрольной группе бактериальная обсемененность была менее выраженной, по сравнению с исходной картиной, также как и полиморфность раневой флоры, однако сохранялась картина воспалительного типа цитограммы. В основной группе воспалительная реакция практически отсутствовала. Значительно уменьшилось количество полиморфноядерных нейтрофилов, преобладали про- и фибробласты, полибласты, молодые клетки грануляционной ткани.

На двенадцатые сутки лечения в контрольной группе в мазках отпечатках картина воспалительно–регенераторного типа цитограммы. Тогда как, в основной группе уже на девятые сутки происходит процесс краевой эпителизации, что характеризует регенераторный тип цитограммы.

Способ лечения с использованием имозимазы, полифепана и «Биоптрона» является эффективным средством лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у больных сахарным диабетом в первую фазу течения раневого процесса. Его применение сокращает фазу воспаления в 2,7 раза, снижает бактериальную обсеменённость раны ниже критического уровня в 2 раза быстрее. В результате комплексного действия разработанного способа при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей нормализуются показатели эндогенной интоксикации и морфо-функциональное состояние эритроцитов, купируется анемия.

Таким образом, местное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у больных сахарным диабетом с применением имозимазы, полифепана и «Биоптрона» оказалось более эффективным по сравнению с традиционными методами лечения, которое позволило сократить средние сроки лечения в 2,5 раза.

Список литературы

1. Нузов Б.Г., Смолянин А.И., Чайникова И.Н. и др. Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом.

// Хирургия. - 1997, - №8. - С. 16-19.

2. Ким А.Ю., Гольдберг О.А., Морозов Ю.И. Особенности течения
раневого процесса при I и II типе сахарного диабета. // Хирургия. - 1998. - №5. - С. 46- 47.

3. Zerr K.J., Furnary A.Р., Grunkemeier G.L, Bookin S., Kanhere V., Starr A., Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. // Annals of Thoracic Surgery.- 1997.- Vol. 63. -№2.-Р. 356-361.

4. Кузин М.И., Костюченок Б.М. - Раны и раневая инфекция. (издательство 2-е) - М. - 1990. - 687 с.

5. Мышкин К.И., Слесаренко С.С., Корженевич В.И. и др. Гнойная хирургическая инфекция у больных сахарным диабетом. // Хирургия. - 1984. - 4. - С. 22-25.

6. Шапошников В.А., Зорик В.В. Комбинированное лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете. // Хирургия. - 2001. - №2. - С. 46-49.

7. Гостищев В.К., Толстых П.И. Перевязочные средства комплексного некролитического, антибактериального и дренирующего действия на основе природных и синтетических полимерных материалов. / Тезисы докладов I Всесоюзной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов». – М. – 1989. – С. 29-35.

8. Глянцев С.П., Адамян А.А., Гончарова З.Г. и др. Сравнительное изучение ферментсодержащих перевязочных средств при лечении гнойных ран в эксперименте. // Местное лечение ран. – М. – 1991. – С. 200-201.

9. Коган А.С., Соколов Б.Н., Мингараев А.Д. Токсичность раневого отделяемого в условиях пролонгированного протеолиза иммобилизированными ферментами // Хирургия. - 1988. - № 4. - С. 41 - 44.

10. Тараненко Л.Д., Бондарев В.И., Нестеренко В.А. и др. Комплексное лечение гнойных ран с применением сорбентов // Тезисы докладов II Всесоюзной конфенренции «Раны и раневая инфекция». - М., 1986. - С. 182 - 183.

11. Столяров Е.А., Барская М.А., Бирюкова Г.Т. и др. Использование углеродсодержащих материалов в хирургии // Хирургия. – 1999. - № 4. – С. 56-57.

12. Любарский М.С., Летягин А.Ю., Габитов В.Х. Сочетанная лимфотропная и сорбционная терапия гнойных ран. - Бишкек - Новосибирск: «Илим», 1995. - 134 с.