Сравнительный анализ эффективности лапароскопической и открытой холедохотомии при лечении больных с патологией желчных протоков

Грубник В.В., Ткаченко А.С., Калинчук С.В., Ковальчук П.И., Дюжев А.С., Усенок С.А.
Одесская областная клиническая больница

Введение.

К настоящему времени лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ), по утверждению большинства ведущих хирургов мира, является «золотым стандартом» в лечении неосложненной желчнокаменной болезни (1, 2). Однако, выбор метода оперативного лечения больных с холедохолитиазом остается дискутабельным. Большинство хирургов предлагают производить эндоскопическую сфинктеропапиллотомию с извлечением конкрементов перед выполнением лапароскопической холецистэктомии или же прибегнуть к конверсии (1,3). Это обусловлено тем, что большинство хирургов, выполняющих лапароскопическую холецистэктомию, относятся с осторожностью и страхом перед выполнением лапароскопической холедохотомии и ревизией холедоха. Однако, тактика двухэтапного лечения, по утверждению ряда хирургов (2,6,7), приводит к увеличению числа осложнений, характерных для каждой из операций. В своём сообщении мы приводим результаты клинического исследования эффективности лапароскопической холедохотомии у больных с желчекаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.

Материалы и методы.

Нами проанализированы результаты лечения 124 больных с желчекаменной болезнью, осложнённой холедохолитиазом, которые находились на лечении в Одесской областной клинической больнице за период с 1998 по 2002гг.

Больные были разделены на две группы: первая – пациенты, у которых выполнялась лапароскопическая холедохотомия (46 больных), вторая – пациенты, у которых холедохотомия выполнялась во время открытых вмешательствах (78 больных). Среди оперированных больных преобладали женщины – 71 %. Возраст больных был от 15 до 84 лет. Средний возраст составил 53,6±6,5 лет. 39 % больных имели одно или несколько сопутствующих заболеваний, что позволило их отнести к разряду пациентов высокого риска – ASA-III. Предоперационное обследование включало общеклинические, биохимические и ультразвуковое исследование у всех больных.

Симптомы холедохолитиаза (желтуха различной степени выраженности, клиника холангита, повышение уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, расширение холедоха более 8 мм по данным УЗИ) были выявлены на предоперационном этапе обследования у 104 (83,9%) пациентов. У 20 (16,1%) больных холедохолитиаз протекал бессимптомно. По возрастному критерию, сопутствующей патологии, степени выраженности печеночной недостаточности группы были равнозначные, что позволило произвести сравнительный анализ полученных результатов.

В 46 случаях во время лапароскопической холецистэктомии, когда ревизию холедоха через пузырный проток выполнить не представлялось возможным (узкий пузырный проток, наличие клапанов пузырного протока, острый угол впадения последнего в холедох, аномалия пузырного протока) и при диаметре холедоха 10 мм и более мы выполняли лапароскопическую холедохотомию. Расположение троакаров во время операции типичное. Пузырный проток выделяли ближе к месту слияния с гепатикохоледохом. Холедох выделяли с помощью тупой и острой диссекции.

Холедохотомию производили в супрадуоденальной части холедоха. В случаях, когда камни четко контурировались в просвете гепатикохоледоха, холедохотомию производили непосредственно над конкрементом. Протяженность холедохотомического отверстия определялась размерами камней, но составляла не менее 5мм. В тех случаях, когда холедохотомия выполнялась над конкрементом, камни удаляли диссектором или зажимом, или же использовали методику «сцежевания». У 5 больных, для удаления камней из холедоха мы использовали зажим Мириззи, который вводили в брюшную полость из точки верхнего 10 – мм троакара. После этого в брюшную полость вводили четвертый 5-мм троакар, предназначенный для введения холедохоскопа. Выполняли холедохоскопию, осматривали дистальные и проксимальные отделы желчевыводящей системы, оценивали состояние слизистой протоков, наличие конкрементов, состояние большого дуоденального соска, его проходимость.

В 23 случаях при холедохоскопии были обнаружены конкременты различного диаметра, извлечение которых из холедоха выполняли несколькими способами. При удалении крупных камней, располагающихся в супрадуоденальной части холедоха, в 4 случаях применяли метод «сцеживания». Эти камни хорошо контурировались через стенку холедоха, поэтому они выдавливались с помощью диссектора в холедохотомическое отверстие. При множественных протоковых камнях мелкого и среднего диаметра, обнаруженных нами у 6 больных, их удаление представляло более сложную задачу. В таких случаях мы использовали несколько методик удаления конкрементов. Наиболее рациональной, на наш взгляд, является методика удаления мелких конкрементов с помощью катетера Фогарти под контролем холедохоскопа. Эту методику мы использовали у 5 из 6 больных. Камни в холедохотомическое отверстие смещали катетером, при этом часть их могла перемещаться в печеночные протоки или остаться в дистальной части. Поэтому, после удаления множественных конкрементов, обязательно проводили контрольную холедохоскопию с осмотром правого и левого печеночного протока. Обнаруженные оставшиеся конкременты удалялись корзинкой Дормиа, либо катетером Фогарти. В 5 случаях, когда мелкие конкременты распологались в супродуоденальной части холедоха, производили низведение камней в просвет двенадцатиперстной кишки при помощи холедохоскопа или корзинки Дормиа. В 8 случаях, когда конкременты были от 5 до 15 мм, использовали корзинки Дормиа, причем у 3 больных корзинку проводили через рабочий канал холедохоскопа, а в 5 случаях, по разроботаной нами методике, корзинку заводили параллельно эндоскопа. Данный метод позволил удалять конкременты свыше 10мм в диаметре и использовать корзинки многократно.

В зависимости от выраженности явлений холангита, степени дилатации гепатикохоледоха, уровня желчной гипертензии, ревизию желчных протоков заканчивали эндопротезированием дистального отдела холедоха с ушиванием холедохотомического отверстия наглухо (7 больных), наружным дренированием холедоха Т-образный дренаж (24 больных) и у 15 больных выполнялось эндопротезирование дистального отдела холедоха совместно с наружным дренированием. Показаниями для двойного дренирования были выявленные при холедохоскопии явления острого или индуративного панкреатита, стеноз Фатерова соска. Стентирование дистального отдела холедоха выполняли по разроботаной нами методике, суть которой заключается в следующем. Под контролем холедохоскопа через большой дуоденальный сосочек, в просвет двенадцатиперстной кишки проводился проводник, по которому с помощью толкателя низводился эндопротез. Эндопротез устанавливался таким образом, что дистальная его часть выступала в просвет ДПК на 10 – 15 мм. После этого производили типичную холецистэктомию. Операцию заканчивали санацией и дренированием подпеченочного пространства.

Холедохотомию при лапаротомных операциях мы выполняли у 78 больных. Показанием для проведения холедохотомии являлось расширение холедоха более 10 мм, пальпируемые конкременты в холедохе, невозможность выполнить фиброхоледохоскопию через пузырный проток.

У всех больных мы выполняли продольную холедохотомию на протяжении 7-12 мм. Предварительно холедох частично мобилизовывали и брали на держалки. Холедохотомию выполняли в супрадуоденальной части холедоха. После выполнения холедохотомии удаляли контурируемые и пальпируемые конкременты методом «сцеживания», окончатыми щипцами Мириззи, а также при помощи баллонного литоэкстрактора, который вводили в дистальную и проксимальную часть гепатикохоледоха. После удаления конкрементов у 42 больных выполняли контрольную холедохоскопию, а у 36 пациентов проходимость холедоха определялась катетером Фогарти, маточными зондами, пальпаторно. Во время фиброхоледохоскопии осмотр проводился при постоянной санации протоковой системы печени через рабочий канал фиброхоледохоскопа раствором NaCl 0.9%. В 14 случаях были выявлены одиночные конкременты, которые удаляли с помощью корзинки Дормиа. В 17 случаях мы использовали баллонный литоэкстрактор, типа катетера Фогарти. Удаление конкрементов производилось таким образом, что баллонная часть катетера под контролем холедохоскопа проводилась за камень, раздувалась раствором NaCl 0,9% и выполнялась литоэкстракция параллельно с извлечением холедохоскопа. Данный метод мы также использовали, и считаем его более рациональным при нахождении конкрементов во внутрипеченочных протоках. После удаления конкрементов производили осмотр области Фатерова соска на предмет его проходимости и изменений со стороны слизистой.

Во всех случаях операцию заканчивали наружным дренированием холедоха. Из всего многообразия способов наружного дренирования холедоха, после выполнения холедохотомии, мы отдавали предпочтение методике дренирования по Керу.

Отдаленные результаты в сроки от одного года до 4 лет изучены у 117 (94,4%) больных, оперированных по поводу холедохолитиаза. Всем больным производилось неоднократное ультразвуковое исследование печени и желчных протоков и изучались показатели печеночных проб.

Результаты и их обсуждение.

Лапароскопическую холедохотомию мы выполняли у 46 больных. В начале освоения и внедрения этой манипуляции мы столкнулись с рядом осложнений. Так, у одного (2,6%) больного произошла травма задней стенки холедоха, что заставило нас прибегнуть к конверсии. У двух (4,3%) больных мы отмечали подтекание желчи по ''улавливающим'' дренажам в послеоперационном периоде. У этих больных выполнялось стентирование дистального отдела холедоха с ушиванием холедохотомического отверстия наглухо. На фоне проводимой консервативной терапии в течении первых 5 суток у одного больного подтекание желчи прекратилось, а у другого сформировался поддиафрагмальный абсцесс. У этого больного было выполнено пункционное дренирование полости абсцесса под контролем УЗ. У двух (4,3%) больных при лапароскопической ревизии холедоха был выявлен вклиненный конкремент в области большего дуоденального соска. Попытки удалить конкремент во время операции были не успешны, в связи с чем у этих пациентов в раннем послеоперациенной периоде выполнялась эндоскопическая папиллотомия после чего больные поправились. По мере накопления нами опыта проведения лапароскопической холедохотомии количество осложнений значительно сократилось.

При анализе лечения больных, у которых выполнялась холедохотомия во время открытых операций, мы получили следующие результаты. У 5 (6,4%) больных мы отмечали поттекание желчи по “улавливающим” дренажам, при чем у 4 пациентов поттекание прекратилось на фоне проводимой терапии в течении первых 6 суток, а у 1 (1,3%) больного развился желчный перитонит, что послужилой причиной релапаротомии. Во время повторной операции у этого пациента была диагностирована дислокация дренажа. У 3 (3,8%) больных в послеоперационной периоде был выявлен резидульный холедохолитиаз. У всех трёх больных во время ревизии холедоха не выполнялась холедохоскопия, а пальпаторные данные и данные инструментального обследования свидетельствовали о нормальной проходимости холедоха. После выполнения этим больным эндоскопической папиллотомии больные поправились.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что несмотря на то, что все лапаротомные операции выполнялись высококвалифицированными и опытными хирургами, количество развившихся осложнений (10,3%) соответствует колличеству осложнений после лапароскопической холедохотомии (10,8%). Хотелось бы отметить, что по мере накопления нами опыта выполнения лапароскопических вмешатеств, усовершенствования методик выявления и удаления конкрементов во время лапароскопической холедохотомии колличество осложнений значительно сократилось. Длительность выполнения ЛХ и лапароскопической холедохотомии составила в среднем 140±40 минут.

С широким внедрением в хирургическую практику лапароскопических вмешательств на желчном пузыре проблема холедохолитиаза приобретает новое звучание. Это обусловлено тем, что во время открытой операции у хирурга имеется достаточно широкий арсенал методик выявления и удаления конкрементов в желчных протоках, начиная от пальпации гепатикохоледоха и заканчивая эндоскопическими методами ( ). При выполнении ЛХ, выбор методов диагностики достаточно ограничен, требует дополнительного оборудования и определенных навыков у хирурга. Особое значение при этом приобретает проблема диагностики и лечения бессимптомных конкрементов в холедохе и внутрипеченочный литиаз.

Использование двухэтапного метода лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, (ЭПТ + ЛХ, или ЛХ +ЭПТ) приводит к суммации осложнений, присущих каждому методу ( ). При этом летальность может достигать 1 – 3%, частота осложнений колеблется от 1% до 19%. ( ) Кроме этого, такие схемы лечения приводят к удорожанию лечения, возрастанию койко-дня ( ).

В публикациях последних лет прослеживается стремление большинства авторов максимально снизить применение ЭПТ у лиц молодого возраста, без желтухи, с бессимптомным холедохолетиазом, а также у больных с невысоким и умеренным риском операций ( ). Этот вопрос широко дискутируется в хирургических кругах, как в Украине, так и за рубежом. Так, на международных конгрессах, проводимых Европейской Ассоциацией эндоскопических хирургов, в Ницце (2000г.) и в Маастрихте (2001г.) вопросу о тактике лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, было посвящено большое количество докладов. Принятые программные резолюции этих конгрессов свидетельствуют о том, что большинство ведущих хирургов Италии, Франции, США, Германии отдают предпочтение одномоментным вмешательствам на желчном пузыре и желчных протоках ( ). Такой подход позволяет у большинства пациентов сохранить сфинктерный аппарат большого дуоденального соска и избежать негативных сторон двухэтапной тактики лечения.

Таким образом, одноэтапные методы лечения холедохолитиаза являются менее травматичными и более физиологичными, позволяют сохранить сфинктерный аппарат большого дуоденального соска, что особенно важно у лиц молодого возраста. Однако, при выполнении одноэтапных вмешательств большое значение приобретают методы диагностики холедохолитиаза и другой патологии желчных протоков и Фатерова соска, используемые как на предоперационном этапе, так и интраоперационные ( ).

В настоящее время у большинства хирургов сложилось достаточно сдержанное и осторожное отношение к лапароскопической холедохотомии. Это обусловлено тем, что выполнение данной манипуляции чревато травмированием задней стенки холедоха, крупных сосудов, развитием в послеоперационном периоде грубых рубцовых изменений в стенке холедоха, с формированием в последующем стриктуры. ( ) Кроме этого, выполнение лапароскопической холедохотомии требует от хирурга владения техникой наложения интракорпоральных швов, наличия в арсенале достаточно дорогого медицинского оборудования, позволяющего как выполнять полноценную ревизию холедоха, так и, при выявлении, удалять конкременты.

Выводы

Лапароскопическая холедохотомия позволяет выполнять полноценную ревизию холедоха и своевременно выявлять патологию желчных протоков;

Лапароскопическая холедохотомия даёт возможность удалять конкременты из гепатикохоледоха и внутрипеченочных желчных протоках, что позволяет избежать эндоскопической папиллотомии в послеоперационном периоде;

При выполнении лапароскопической холедохотомии фиброхоледохоскопия является единственным объективным методом выявления конкрементов и другой патологии желчных протоков;

Развитие осложнений после выполнения лапароскопической холедохотомии не отличаются от таковых при выполнении лапаротомной холедохотомии, однако имеете ряд преимуществ связанных с миниинвазивностью метода;

Лапароскопическая холедохотомия должна шире внедряться в хирургии желчных протоков и особенно в тех клиниках, где в большом количестве выполняются лапароскопические вмешательства на желчном пузыре.