Возможности хирургического лечения распространённого перитонита

К.В.Костюченко
Кафедра госпитальной хирургии (зав.- проф. В.В.Рыбачков) Ярославской государственной медицинской академии

Ключевые слова: распространённый перитонит, интестинальная декомпрессия, полиорганная недостаточность.

Введение: Правильный выбор тактической схемы лечения распространённого перитонита (РП) во многом определяет прогноз лечения при этой патологии. Основным поставщиком летальности (20-80%) является распространённый гнойный перитонит (РГП) [2,3,6]. Разработка хирургических методов лечения не облегчает решения конкретных диагностических и тактических задач у постели больного, в ходе которых должен определяться выбор одного из следующих способов лечения РП: полузакрытый способ – традиционный, наиболее часто используемый способ хирургического лечения, заключающийся в лапаротомии, устранении источника перитонита, санации и дренировании брюшной полости; полуоткрытый способ – этапные санационные релапаротомии. Метод применяется при высокой бактериальной контаминации брюшной полости, невозможности в ходе одной операции ликвидировать полностью источник перитонита или факторы его прогрессирования, при наличии синдрома полиорганной дисфункции; открытый способ – лапаростомия, применяется при обширных неудалимых деструктивных изменениях в брюшной полости, кишечных свищах, при инфицированных панкреонекрозах.

Выбор хирургической тактики в практике часто представляет значительные трудности. Основными критериями выбора служат: характер экссудата (в том числе количественные и качественные бактериологические данные), время развития перитонита, степень нарушения функции основных систем органов. Очевидно, что срок до операции, как отражение человеческого фактора важен для всех пациентов. Прогностическая и сиюминутная оценка тяжести состояния пациентов при помощи шкал АРАСНЕ II и МИП [8,9] имеет клиническое и научное значение и рекомендована Согласительной конференцией обществ пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии, а также [4,7,9], в ходе работы Пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» (Ростов-на-Дону, 1999 год) [9].

Материалы и методы: Проанализированы результаты лечения 554 пациентов, оперированных по поводу различных форм РП в течение 1990-2002г.г.

Отдельно анализированы результаты лечения 273 пациентов с РГП. Из группы исследования исключены случаи с онкопатологией, мезентериальным тромбозом, деструктивным панкреатитом. В ходе обследования до операции и ретроспективно изучались критерии шкалы АРАСНЕ II и Мангеймский индекс перитонита (дооперационный балл (ДОБ)). Обследование электролитов и рН крови проводилось при помощи анализатора Easy Lyte (USA). Проанализирован послеоперационный период у всех оперированных больных. В ходе ретроспективного анализа пациенты разделены на 3 группы исследования в соответствии с клиническими характеристиками РП и послеоперационным течением: пациенты с распространённым перитонитом, лечение которого проводилось полузакрытым способом; пациенты с РП, лечение которых проводилось полуоткрытым способом; пациенты, оперированные в рамках полузакрытой схемы, но, вследствие развития послеоперационных осложнений, потребовалась минимум одно оперативное вмешательство. Это пациенты с прогрессированием воспаления брюшины, которое может иметь объективные и субъективные (иатрогенные) причины [5]. Исходное состояние воспалённой брюшины на первой операции может способствовать развитию внутрибрюшных осложнений с деструкцией полого органа и без таковой.

Для констатации синдрома полиорганной дисфункции избраны следующие симптомы: частота сердечных сокращений (синусовый ритм) >110/мин, частота дыхательных движений >24/мин, среднее артериальное давление 15 эффективность полуоткрытого способа не имеет достоверного преимущества перед полузакрытым способом. При ДОБ АРАСНЕ II >25 наблюдается 100%-ная летальность вне зависимости от хирургической тактики (Таблица 2).

Критерии тяжести течения хирургической инфекции и количественные маркеры полиорганной недостаточности коррелируют с дооперационными показателями шкал МИП и АРАСНЕ II и результатами лечения. Потенциальная потребность в полуоткрытом методе для лечения распространённого гнойного перитонита (РГП), определяющаяся летальностью при полузакрытом методе, составляет 22%.

Выбор полузакрытого метода для лечения РГП наиболее обусловлен отсутствием летальности в интервале ДОБ АРАСНЕ II от0 до 10.

Применение полуоткрытого метода целесообразно при ДОБ АРАСНЕ II от11до15 и не обосновано при ДОБ APACHE II