Заболевания внепеченочной билиарной системы: дисфункция желчного пузыря и состояния после холецистэктомии

В настоящее время в соответствии с Римским консенсусом (Рим, 1999) функциональные заболевания гастроинтестинального тракта определяются как комплекс постоянных или периодически возникающих гастроинтестинальных симптомов, необъяснимых структурными или биохимическими нарушениями. В то же время необходимо отметить, что при многих органических гастроэнтерологических заболеваниях вторично возникают аналогичные функциональные нарушения, которые требуют симптоматического лечения. Кроме того, в случае функциональных расстройств билиарного тракта очень трудно дифференцировать функциональные расстройства от тонких структурных изменений и во многих случаях органические нарушения сочетаются с функциональными. Трудность дифференциальной диагностики заболеваний билиарного тракта объясняется рядом факторов. Анатомическое расположение и строение билиарной системы затрудняет ее изучение как инвазивными, так и непрямыми методами. Гистологические детали строения билиарного тракта в норме недостаточно хорошо изучены и демонстрируют значительную вариабильность у здоровых людей. Кроме того, отсутствует общепринятая интерпретация тонких гистологических нарушений.

Таким образом, в настоящее время термин "Дисфункциональные расстройства билиарного тракта" включает в себя все заболевания, связанные с нарушением моторики билиарного тракта независимо от их этиологии. Эти заболевания могут проявляться симптоматически как

Е1 Дисфункция желчного пузыря

Е2 Дисфункция сфинктера Одди

Также как и другие функциональные заболевания ЖКТ, дисфункциональные заболевания билиарного тракта имеют интермиттирующее течение. Одна из трудностей диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта заключается в том, что даже объективно диагностируемые нарушения очень часто не коррелируют во времени с проявлением клинических симптомов.

Дисфункция желчного пузыря

Дисфункция желчного пузыря - это расстройство сократимости желчного пузыря, которое проявляется болью билиарного типа.

Имеющиеся данные указывают на нарушение функции опорожнения желчного пузыря. Однако нельзя исключать и другие нарушения моторики, в частности, нарушение наполнения желчного пузыря, но существующие методы исследования не позволяют их обнаружить. Причиной моторной дисфункции желчного пузыря может выступать сужение пузырного протока, мышечная гипертрофия, хронические воспалительные заболевания желчного пузыря.

Эпидемиология

Распространенность дисфункции желчного пузыря неизвестна. Предполагают, что дисфункция желчного пузыря более часто встречается у женщин.

Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря

1. Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье и продолжающиеся 20 минут и более, по крайней мере в течение 3 месяцев (боль определяется как умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента и как тяжелая, когда требует незамедлительной медицинской консультации или медикаментозного купирования).

Кроме того, боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков:
а. Тошнота, рвота
б. Иррадиация боли в спину или правую лопатку
в. Возникновение боли после приема пищи
г. Возникновение боли в ночное время

2. Нарушение функции желчного пузыря.

3. Отсутствие структурных нарушений, объясняющих данные симптомы.

Рисунок 1. Желчный пузырь и желчные пути

Для оценки функции желчного пузыря проводят ряд диагностических тестов, которые включают проведение печеночных тестов, измерение уровня ферментов поджелудочной железы, проведение ультрасонографии, эзофаго-гастродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, холесцинтиграфии с99mТc (рис 2), выполнение пробы с холецистокинином.

Рисунок 2.Сравнение эффектов 45 минутной инфузии холецистокинина у 20 добровольцев в двух повторных тестах.

Величина фракции выброса в первом тесте показана синим цветом, во втором тесте - желтым. Стрелка показывает продолжительность инфузии холецистокинина. Отмечается высокая воспроизводимость фракции выброса желчного пузыря (Yap L et al., Gastroenterology 1991, 101: 786)

Алгоритм диагностики пациента с подозрением на дисфункцию желчного пузыря

Алгоритм диагностики представлен на схеме 1. При клинических симптомах билиарной этиологии необходимо провести ультразвуковое исследование билиарного тракта, выполнить печеночные пробы, измерить уровень панкреатических ферментов. Если результаты проведенных исследований в пределах нормы, то выполняется эзофагогастродуоденоскопия.

Схема 1. Алгоритм диагностики пациента с подозрением на дисфункцию желчного пузыря

1. При выявлении патологии назначаются соответствующие исследования и лечение.

2. При отсутствии отклонений, выявляемых с использованием вышеперечисленных методов, выполняется холесцинтиграфия на фоне введения холецистокинина.

3. Если опорожнение желчного пузыря составляет менее 40%, то вероятен диагноз дисфункции желчного пузыря.

4. В случае нарушения опорожнения желчного пузыря, холецистэктомия является наиболее подходящем методом лечения.

5. Если опорожнение желчного пузыря является нормальным (более 40%), проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При отсутствии камней и другой патологии в общих желчных протоках, выполняется манометрия сфинктера Одди.

В таблице 1 перечислены возможные причины дисфункции желчного пузыря.

Таблица 1. Причины нарушения опорожнения желчного пузыря

Первичные Патология гладкомышечных клеток желчного пузыря Снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам Дискоординация желчного пузыря и пузырного протока Увеличенное сопротивление пузырного протока

Вторичные

Гормональные заболевания и состояния - беременность, соматостатинома, терапия соматостатином Послеоперационные состояния - резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия Системные заболевания - диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия Воспалительные заболевания желчного пузыря и наличие камней

Механизм возникновения билиарной боли в случае, когда сокращение желчного пузыря при увеличенном сопротивлении прохождению желчи в пузырном протоке не приводит к его опорожнению, легко объясним.

Труднее объяснить механизм возникновения боли, когда опорожнение желчного пузыря затруднено в результате нарушенной мышечной сократимости и не создается избыточного давления в желчном пузыре и протоках.

Проведенные исследования, в которых оценивали наполнение желчного пузыря, показали, что у некоторых пациентов билиарная боль возникала при растяжении желчного пузыря до объема, не вызывающего боль у здоровых добровольцев. Таким образом, механизм возникновения боли при разных функциональных заболеваниях ЖКТ является единым и связан с нарушением моторики и снижением порога чувствительности к ноцицептивным стимулам.

Подходы к лечению

В настоящее время по результатам ряда исследований холецистэктомия сохраняет свою роль в лечении дисфункции желчного пузыря. Однако показанием для хирургического вмешательства часто служат данные полностью не стандартизированных и слабовоспроизводимых тестов с холецистокинином. Необходимо отметить, что тест с холецистокинином имеет низкую чувствительность и специфичность в диагностике дисфункции желчного пузыря ввиду субъективной оценки пациентом болевого ответа и возможности происхождения боли из других отделов ЖКТ, в частности, из толстого кишечника. Кроме того, необходимо принимать во внимание возможный эффект плацебо холецистэктомии, поскольку очень часто наблюдается возвращение беспокоящих пациента симптомов после вначале благоприятного эффекта холецистэктомии. По современным данным в трети случаев холецистэктомия не дает положительных результатов, что можно связать с ошибочной диагностикой. При отсутствии камней необходимо искать другие причины, вызывающие данную симптоматику.

В связи с этим представляется важным более тщательно оценивать необходимость холецистэктомии и более тщательно дифференцировать дисфункцию желчного пузыря от других гастроэнтерологических заболеваний со сходными симптомами.

Важным следствием холецистэктомии является дисфункция сфинктера Одди (СО), которая проявляется нарушением тонуса сфинктера холедоха или панкреатического протока или общего сфинктера.

Моторная активность СО рефлекторно связана с активностью желчного пузыря, так как тонус СО уменьшается во время сокращения желчного пузыря, что и обеспечивает координированную работу билиарной системы. Кроме того, желчный пузырь модулирует ответ СО на гормональную регуляцию. В экспериментальных исследованиях показано, что реакция СО на холецистокинин уменьшается после холецистэктомии. Нарушение моторной функции СО после холецистэктомии является одной из причин абдоминальных болей и диспепсических расстройств в послеоперационный период.

Причиной дисфункции СО у пациентов после холецистэктомии являются или структурные нарушения, которые наиболее часто проявляются стенозом СО, или мышечная дискинезия СО. Мышечная дискинезия СО наиболее часто проявляется гипертонусом СО. Показано, что холецистэктомия сопровождается временным усилением тонуса СО, особенно в первые несколько месяцев после операции.

В случае дисфункции СО, вызванной стенозом, показано проведение сфинктеротомии.

Лечение дисфункции СО, связанной со спазмом сфинктера, начинается с фармакотерапии. Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди используются нитраты, антихолинергические средства, блокаторы кальциевых каналов и миотропные спазмолитики. Возможности длительного применения препаратов трех вышеперечисленных групп и некоторых средств четвертой группы ограничены нежелательными вазодилятирующими эффектами и наличием системных побочных эффектов, связанных с воздействием на гладкую мускулатуры других органов.

Задача фармакотерапии спазма СО состоит в выборе фармакологического средства, избирательно воздействующего на билиарную систему и вызывающего минимум побочных эффектов. Имеющиеся фармакологические данные свидетельствуют, что мебеверин, который является действующим началом препарата Дюспаталин, обладает избирательным действием в отношении СО. Так, показано, что мебеверин в 20-40 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди. Кроме того, Дюспаталин обладает норморелаксирующем действием на кишечник: мебеверин устраняет гиперперистальтику и спазм, не вызывая гипотонии. Норморелаксирующее действие мебеверина обусловлено двойным механизмом его действия. Первое, препарат оказывает антиспастический эффект, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры для Na+. Второе, он непрямым образом уменьшает отток К+, и, соответственно, не вызывает гипотонию.

Важным обстоятельством является то, что Дюспаталин не действует на холинэргическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, запор и слабость.

Статья опубликована на сайте rusmg.ru