Ангиопластика при остром коронарном синдроме

Анатолий Николаевич Самко
РКНПК МЗ РФ.

Восстановление кровотока по коронарной артерии (реваскуляризация миокарда) при атеросклеротических стенотических изменениях в коронарных артериях и остром коронарном синдроме (ОКС) – основное направление развития науки о сердце в последние два десятилетия. Известен вклад отечественных ученых в решение этой проблемы: в 1960 г. В.П. Демихов предложил операцию прямой реваскуляризации посредством маммарокоронарного шунтирования, в 1964 г. В.И. Колесов сделал первую такую операцию. Однако лишь в 1968 г. Favоrolo в США внедрил операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), используя аутовенозные шунты. Развитие указанных методов было бы невозможно без налаженной и безопасной методики коронарной ангиографии: Sones, Amplats, Abrams, Judkins работали над усовершенствованием этого метода в 60_е годы XX столетия. Следующий важный этап в развитии реваскуляризационной стратегии в мире – 1976 г. Е.И. Чазов с сотрудниками впервые провели успешную тромболитическую терапию (ТЛТ) окклюзии правой коронарной артерии при остром инфаркте миокарда (ОИМ). После этого тромболизис при ОИМ и ОКС получил широкое развитие. В 1979 г. Rentrop попытался осуществить манипуляцию реканализации тромба в коронарной артерии проводником, после чего, к сожалению, получил выраженный резидуальный (остаточный) стеноз. В 1977 г. Gruentzig успешно выполнил баллонную ангиопластику стеноза коронарной артерии, и этот метод стал стремительно распространяться по всему миру. Вскоре в США и Западной Европе операция транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) по частоте применения превысила число операций АКШ. В 80_е годы после того, как медики убедились, что ТЛТ при ОИМ оставляет впоследствии выраженные резидуальные стенозы и, соответственно, постинфарктную стенокардию, тромболизис стал применяться в комбинации с ТБКА.

В 1982 г. Meyer описал успешную ТБКА после тромболизиса. В 1984 г. Hartsler уже применил прямую ангиопластику при ОИМ: проведенная у 12 больных, она была успешной в 11 случаях, реокклюзии были редки. Затем число больных, которым была выполнена ангиопластика, увеличилось до 29. У 90% этих пациентов был достигнут первичный успех, а госпитальная выживаемость составила 92%. С 1986 г. в нескольких научных центрах США стали проводиться рандомизированные исследования по сравнению эффективности ТЛТ (интракоронарное введение) и ТБКА. В обоих случаях успех был более 83%, но резидуальный стеноз отмечался достоверно ниже в группе больных с ТБКА (43% против 83%). Повторная катетеризация через 10–17 дней показала, что фракция выброса левого желудочка в группе больных с ТБКА выросла на 8%, а в группе с ТЛТ – на 1% (правда через 1 год эти различия нивелировались). Таким образом, ТБКА при ОИМ зарекомендовала себя как наиболее эффективный метод реперфузионной терапии. В 1990 г. Meier с соавт. доказали преимущества прямой ТБКА перед внутривенной ТЛТ при ОИМ за исключением небольшого числа больных с противопоказаниями к экстренной катетеризации и ТБКА (около 1%). Быстрая установка и возможность подтверждения диагноза артериального тромбоза, оценка прогностической значимости других стенозов (особенно ствола левой коронарной артерии) сделали ТБКА перспективным методом борьбы с ОКС. Это подтверждается достижением реканализации в 90% случаев с остаточным стенозом менее 40%, низкой частотой осложнений – инсульта, разрывов сердца, ишемических атак в течение госпитального периода.

Различают прямую ангиопластику (без ТЛТ), спасительную (когда ТЛТ неэффективна), немедленную (после успешного тромболизиса) и отсроченную (через 1–7 дней после ТЛТ).В табл. 1 представлен наш опыт лечения больных с ОКС с помощью ТБКА.

Нами обобщены данные по 109 больным с ОКС, 101 пациенту выполнена ангиопластика, в том числе 66 – с установкой стента в коронарную артерию. Успех процедуры составил почти 93%, в 8 случаях реваскуляризацию провести не удалось из-за невозможности реканализации, диффузности поражения сосуда и/или поражения ствола левой коронарной артерии. Летальность составила 3% (из 6 больных ОИМ и кардиогенным шоком после проведения баллонной аортальной контрапульсации трое умерли в госпитальный период).

Таблица 1. Результаты ангиопластики при ОКС

На рис. 1 дан пример прямой (без ТЛТ) ангиопластики у больного с ОИМ в первые часы заболевания. Коронарным проводником реканализирована правая коронарная артерия, выполнена дилатация места окклюзии баллонным катетером и установлен стент с полным восстановлением просвета сосуда. Как было показано выше (табл. 1), многие больные с НС могут успешно лечиться с помощью эндоваскулярных методов. Результаты же изолированного медикаментозного лечения таковы: госпитальная летальность – 1%, возникновение инфаркта миокарда – 7–9%, летальность через 1 год – 8–18%.

Таблица 2. Ангиографические данные при НС (цит. по The Manual of Interventional Cardiology / Ed. by Freed M., Grines C. Birmingham, 1992)

В табл. 2 даны сведения по ангиографическим данным при НС. Чем позднее проведена коронарная ангиография, тем реже обнаруживаются осложнения и признаки тромбоза коронарной артерии. ТЛТ может улучшить ангиографическую картину, если документирован интракоронарный тромб, но, к сожалению, клиническое улучшение непостоянно и не всегда следует за ангиографическим улучшением.

Имеется достаточно много сообщений об успешности ТБКА при НС. Хотя технические успехи сравнимы с таковыми при стабильной стенокардии, частота так называемых перипроцедуральных осложнений, возникающих во время операции (смерть, инфаркт миокарда, экстренная операция АКШ), при НС значительно выше.

Таблица 3. Сроки проведения ТБКА при НС (цит. по The Manual of Interventional Cardiology / Ed. by Freed M., Grines C. Birmingham, 1992)

В табл. 3 приведены результаты ТБКА при НС в зависимости от сроков применения ангиопластики.

Риск осложнений ТБКА может быть снижен у больных, состояние которых было предварительно стабилизировано медикаментозно. Myler с соавторами в 1990 г. описали результаты ангиопластики у 800 больных НС.

Рис. 1. Ангиопластика при ОКС. а – до операции, б – после ТБКА.

При типе А стенотического поражения коронарных артерий (концентрический локальный некальцинированный стеноз с гладкими контурами, локализованный в неизвитых артериях) не было значительных различий между группами больных со стабильной и нестабильной стенокардией, однако при типах поражения В и С (эксцентрические стенозы, протяженные, кальцинированные, устьевые, бифуркационные, с тромбами) у больных нестабильной стенокардией ТБКА дала 8,2% серьезных осложнений против 3,8% в группе больных стабильной стенокардией (цит. по The Manual of Interventional Cardiology / Ed. by Freed M., Grines C. Birmingham, 1992). Некоторые исследователи сообщают о попытке уменьшить частоту окклюзий при поражениях высокого риска с помощью интракоронарного тромболизиса дополнительно к ангиопластике в случае, если тромб ангиографически установлен.

Мы придерживаемся представленной на рис. 2 схемы тактики ведения больных НС и выбора области для применения эндоваскулярных методов лечения. Если удается медикаментозно стабилизировать состояние пациента, представляется предпочтительным делать ТБКА через 3–7 дней. Это оптимальный срок, по истечении которого, резидуальный интракоронарный тромб может организоваться или рассосаться. Таким образом, можно заключить, что ангиопластика и стентирование при остром коронарном синдроме (ОИМ и НС) являются ысокоэффективными методами лечения этих состояний и должны как можно шире и чаще применяться в специализированных клиниках для лечения такого рода больных.

Рис. 2. Тактика ведения больных с НС.

Рекомендуемая литература

Бабунашвили А.М., Рабкин И.Х., Иванов В.А. Коронарная ангиопластика. М., 1996. Самко А.Н., Савченко А.П. Некоторые современные направления коронарной ангиопластики // Кардиология. 1993. № 9. С. 62–67. Самко А.Н., Павлов Н.А. Коронарное стентирование. М., 2001. С. 28. Чазов Е.И. Место и роль высоких технологий в кардиологической практике // Тер. архив. 1999. № 6. С. 10–16. Cardiovascular Interventions / Ed. Serruys P., Bertrand M. N.Y., 1996. The Paris Course on Revascularisation. May 2000. V. 11. The Manual of Interventional Cardiology / Ed. Freed M., Grines C. Birmingham, 1992. Grines C., Brown K., Marco J. et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 1993. V. 328. P. 673–679. Zijlstra F., Beukema W., Van Hof A. et al. Randomized comparison of primary angioplasty with thrombolitic therapy in low risk patients with acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. V. 29. P. 908–912.