Клинический пример успешного сочетания эндоваскулярного и хирургического лечения проявлений мультифокального атеросклероза у пациентки пожилого возраста

Д.Г. Иоселиани, С.П. Семитко, А.С. Ярощук, С.А. Цыгельников, И.С. Арабаджян, И.Ю. Костянов
Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии г. Москвы

Бурно развивающаяся интервенционная кардиоангиология и новые технические возможности современной сосудистой хирургии, позволяют говорить о беспрецедентном расширении границ курабельности пациентов «высокого риска». На сегодняшний день в ряде медицинских академических центров и учреждений практического зравоохранения России (как и во всех экономически развитых странах мира) техническое оснащение и накопленный персоналом опыт позволяют успешно устранять жизнеугрожающие проявления мультифокального атеросклероза у пациентов, хирургическое лечение которых до недавнего времени справедливо считалось невозможным или неоправданно рискованным. Реальностью сегодняшнего дня является выполнение высокоэффективных эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях при остром коронарном синдроме [1,3], на главном стволе левой коронарной артерии [9], при многососудистом характере поражения коронарного русла [5], в случаях бифуркационного и окклюзирующего поражения коронарных артерий [7,9]. Внедрение в клиническую практику эндоваскулярного кардиоангиолога транстрадиального доступа [4] сделало возможным выполнение вмешательств на коронарных артериях при грубом атеросклеротическом поражении терминального отдела аорты и подвздошно-бедренных артериальных сегментов. Это особенно важно учитывая, что большинство больных имеющих проявления стенозирующего атеросклероза периферических артерий страдают ишемической болезнью сердца, которая является причиной смерти у 40-60% пациентов этой категории [2]. При этом частота развития острого инфаркта миокарда в переоперационном периоде после операций на инфраренальном отделе аорты по разным данным колеблется от 5 до 16% [6].

С целью иллюстрации сказанного выше, мы предлагаем Вашему вниманию наиболее яркий пример успешного сочетания эндоваскулярного и хирургического лечения клинических проявлений мультифокального атеросклероза в двух сосудистых бассейнах (ИБС: нестабильной стенокардии и критической ишемии нижних конечностей) у пациентки пожилого возраста.

Пациентка П., 70 лет. поступила в отделение неотложной кардиологии Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии 16 сентября 2002 г. На момент поступления предъявляла жалобы на частые интенсивные боли за грудиной жгучего, давящего характера, возникающие при минимальной физической нагрузке и в покое, часто в ночное время. Боли сопровождались ощущением нехватки воздуха и купировались при сублингвальном приеме 2-6 таблеток нитроглицерина, потребность в котором на фоне плановой комплексной антиангинальной и антигипертензивной терапии (кардикет 80 мг, изоптин-ретард 240 мг и тромбо-АСС 100 мг в сутки) составляла 10-20 таблеток в сутки. Помимо вышеописанных жалоб больная отмечала боли в нижних конечностях (бедрах и икрах), возникающие при ходьбе в медленном темпе на расстояние до 10-15 метров. Из анамнеза стало известно, что более 15 лет пациентка отмечает повышение артериального давления до 220/120 мм рт.ст., адаптирована к 180/90 мм рт.ст. Около 6 лет беспокоят давящие боли за грудиной соответствующие стенокардии напряжения 2-3 ФК. Ухудшение состояния отмечает в течении года, когда значительно снизилась толерантность к физической нагрузке - боли стали беспокоить в покое, а за 2 недели до поступления - и в ночное время. С 1998 года (4 года) беспокоят боли в нижних конечностях при ходьбе, при этом дистанция безболевой ходьбы постепенно уменьшалась. Пациентка имеет длительный (более 35 лет) стаж табакокурения. Длительное время страдает хроническим бронхитом.

При осмотре: астенического телосложения, сниженного питания (рост 152 см, вес 32 кг). Кожные покровы сухие, тургор снижен, теплый акроцианоз кистей рук, кожные покровы ног холодные, бледно-цианотичные. Трофические изменения кожных покровов голеней и стоп в виде сухости и гиперкератоза. Пульс на артериях нижних конечностей не определяется. В проекции инфраренального отдела аорты выслушивается грубый систолический шум. Пульс на артериях рук симметричен, удовлетворительного наполнения и повышенного напряжения.

Проба Аллена справа положительная (время восстановления исходной окраски кожных покровов кисти после декомпрессии a. ulnaris - 8 сек.). АД на правой руке 180/90, левой - 180/90 мм рт.ст. ЧСС 76 в мин. Аускультативно в легких дыхание жесткое, в небольшом количестве выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот мягкий безболезненный, печень выступает из под края реберной дуги до 2 см. Край печени ровный плотный, безболезненный.

По данным ЭКГ на момент поступления: ритм син. правильный, ЧСС 80 в мин, вертикальное положение ЭОС, возможная гипертрофия миокарда ЛЖ. На фоне болевого приступа регистрировалась косонисходящая депрессия сегмента ST до 3 мм в отведениях II, III, AVF, V4-V6.

По данным биохимического анализа крови необходимо отметить имевшее место повышение уровня сывороточного креатинина до 174 мкмоль/л. Остальные показатели были в пределах относительной нормы. В клинических анализах крови, мочи грубой патологии выявлено не было.

Трансрадиальным доступом по стандартной методике с использованием интродьюссера и катетеров 6 Fr (Cordis corp., USA) пациентке была выполнена контрастная левая вентрикулография, брюшная аортография, селективная коронароангиография. По результатам левой вентрикулографии нарушения общей и локальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) не выявлено, КДО ЛЖ составил 70 мл3, КСО ЛЖ - 12 мл3, ФВ ЛЖ - 82% (рис.1).

Рис.1

По данным коронароангиографии отмечена значительная извитость коронарных артерий. Ствол ЛКА не изменен; передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ЛКА) умеренно диффузно изменена без гемодинамическизначимого стенозирования; огибающая ветвь (ОВ) ЛКА отходит от ствола ЛКА под острым углом 30°, критически локально стенозирована в проксимальной трети, в средней трети - стенозирована до 50% (рис. 2); правая коронарная артерия (ПКА) локально критически стенозирована в проксимальной трети, в средней трети - стенозирована до 50% (рис.3).

Рис.2

По данным аортографии (рис.4) выявлено сужение терминального отдела аорты и множественные гемодинамически значимые изменения подвздошных артерий с окклюзией наружных подвздошных артерий с обеих сторон.

Дистальное артериальное русло нижних конечностей не визуализировалось.

Рис.3

Рис.4

Учитывая выявленные изменения коронарных артерий, после предилатации, в область проксимальногоо стеноза ОВ ЛКА имплантирован стент BX Velocity (Cordis corp., USA) размером 3,5 - 8 мм с хорошим ангиографическим эффектом (рис.5).

Рис.5

Затем выполнена успешная баллонная ангиопластика ПКА в области проксимального стеноза (рис.6) баллоном U-PASS (Cordis corp., USA) размером 3,0-10 мм.

Рис.6

Расход рентгеноконтрастного вещества (Омнипак-350 (Никомед, Ирландия)) составил 180 мл. Перепроцедурное медикаментозное обеспечение было стандартным и включало: исходный прием аспирина в дозе 325 мг; перед процедурой в/в болюсно вводился гепарин в дозе 80 Ед на 1 кг веса с последующим определением и поддержанием активированного времени свертывания (АСТ) в диапазоне 250-300 сек.; непосредственно после процедуры по схеме быстрого насыщения был назначен плавикс (2 г) с последующим приемом 500 мг 1 раз в сутки в течении месяца. Интродьюссер был удален через 4 часа при уровне АСТ - 150 сек.

Послепроцедуральный период протекал гладко - грубых патологических изменений при мониторном определении в биохимических показателях крови и в картине периферической крови не отмечено. При расширении режима физических нагрузок ангинозные боли не рецидивировали. При холтеровском ЭКГ-мониторировании ишемической динамики сегмента ST не отмечено.

При повторной госпитализации через месяц жалоб со стороны сердца пациентка не предъявляла, однако отмечала прогрессирование степени ишемии нижних конечностей - боли в левой стопе и икре стали возникать в покое, больная вынуждена постоянно сидеть, появились ортостатические отеки голеней и стоп.

При УЗДГ: лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа - 0.3, 0.3; слева - 0.4, 0.5.

Вторым этапом пациентке было выполнено аорто-бедренное бифуркационное шунтирование эксплантантом “Uni-graft” 16х8х8 мм. Дистальные анастамозы наложены конец в конец после предварительной эндартерэктомии из начальных отделов поверхностных и глубоких бедренных артерий. Продолжительность операции составила 3 часа 5 минут. Послеоперационный периодпротекал гладко. В раннем послеоперационном периоде у пациентки отмечался рост уровня сывороточного креатинина до 230 мкмоль/л (от исходного 174 мкмоль/л). На фоне медикаментозного лечения на 10 сутки уровень сывороточного креатинина снизился до исходных значений. Заживлению послеоперационных ран первичным натяжением. Результатом операции стало купирование явлений критической ишемии нижних конечностей. При контрольной УЗДГ: лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа - 0.6, 0.7; слева - 0.8, 0.7.

Таким образом, успешное выполнение эндоваскулярных коронарных процедур (результатом которых стало устранение клинических проявлений ИБС) открыло возможности для выполнения хирургической коррекции другого жизнеугрожающего проявления атеросклероза - критической ишемии нижних конечностей.

Литература.

1. Иоселиани Д.Г., Филатов А.А., Эль-Хатиб Х., Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных острым инфарктом миокарда. // Кардиология, 1995. №6. С. 30-35.

2.Bergan J.J., Wilson S.E., Wolf J., et al. Unexpected, late cardiovascular effects of surgery artery desease // Arch. Surg. - 1992 - 127: 1119

3.Bittl J.A. Advances in coronary angioplasty // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335, №17. - P. 1290-1302.

4.Compeau L. Percutaneous radial approach for coronary angioplasty // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1989 - Vol.16. - P. 3-7.

5. Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a randomised controlled trial // Lancet. - 2002 - Sep 28; 360 (9338): 965-70

6 Henderson A., Effency D. // Morbidity and mortality after abdominal aortic surgery in a population of patients with high cardiovascular risk. Aust NZ J Surg. - 1995. - 65: 417-420

7. Iniguez A., Macaya C., Alfonso F. et al. Early angiographic chages of side branches arising from a Palmaz-Schatz stented coronary segment: result and clinical aplication // Ibid. - 1994 - Vol. 23. - P. 911-915.

8. Kadel S., Burger W., Hartmann A. et al. Long-term follow-up in 686 patients with attempted reopening of chronic coronary occlusion // Circulation. - 1993. - Vol. 88. - P. 1505

9. Marco J. The Paris Course on revascularizacion. May 2000. - Paris: Europa, 2000. - P. - 65-79.