Коэнзим Q10: эффективность и безопасность применения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
С.Г. Горохова, профессор, доктор медицинских наук
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
В реальной практике каждому кардиологу приходится сталкиваться с ситуациями, когда лекарственные препараты, рекомендуемые стандартами лечения больных, несмотря на их применение в различных комбинациях и дозовых режимах, не дают достаточного эффекта. Тогда основную терапию дополняют лекарствами, полученными при разработке новых направлений в области сердечно-сосудистых заболеваний, при условии, если в отношении этих средств уже получены убедительные свидетельства клинической эффективности, но ещё не проведены (или не закончены) крупномасштабные многоцентровые исследования. К таким средствам следует отнести коэнзим Q10 (КоQ10), который вместе с витамином Е возглавляет группу антиоксидантов [Капелько, Crane]. В настоящее время формируется доказательная база по применению КоQ10 при сердечно-сосудистых заболеваниях, и он рассматривается как наиболее перспективный препарат для терапии и профилактики атеросклероза, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности [Аронов, Ланкин 2004, Singh, Pepe]. Обобщим эти данным, чтобы критически оценить место КоQ10 при болезнях сердца.
КоQ10, или убихинон – эссенциальное липофильное, эндогенно синтезируемое вещество, которое обнаруживается в различных концентрациях в тканях всех аэробных организмов, играет ключевую роль в окислительном фосфорилировании и синтезе АТФ [Капелько, Crane, Littarru]. Исследования, выявившие участие КоQ10 в переносе электронов в митохондриальной дыхательной цепи и в сопряжении процессов электронного транспорта и окислительного фосфорилирования, были удостоены Нобелевской премии (П. Митчелл, 1978 г.). Несколько позднее были продемонстрированы свойства КоQ10 как антиоксиданта: он ингибирует процессы перекисного окисления липидов биомембран и липопротеидов циркулирующей крови, а также окисление ДНК и белков организма в результате, главным образом, взаимодействия со свободными радикалами, приводя, в частности, к снижению уровня супероксида [Аронов, Ланкин, Капелько, Littarru 1972].
Дефект в биосинтезе КоQ10 или регуляторных белков проявляется различными клиническими синдромами, проявляющимися в числе прочего генерализованной слабостью, церебральной атаксией, миопатией, энцефалопатией, кардиомиопатией или пороком сердца [Aeby]. Митохондриальная кардиомиопатия в результате мутации митохондриальной ДНК, которая может дебютировать в среднем возрасте, клинически проявляется прогрессирующей сердечной недостаточностью и асимметричной гипертрофией миокарда, сходная с гипертрофической кардиомиопатией [Hsu]. Эти расстройства устраняются пероральным приемом лекарственных препаратов, содержащих КоQ10, корректирующих клеточную биоэнергетику [Haas, Tarnopolsky].
В норме биосинтез КоQ10 в организме, в том числе и в сердце, прогрессивно снижается с возрастом. Кроме того, уменьшение уровня КоQ10 в тканях возникает в результате высокого расхода при физиологических процессах, сопровождающихся окислительным стрессом (например, при физических и эмоциональных нагрузках), а также при ряде заболеваний [Аронов, Шилов, Singh].
В кардиологии КоQ10 первоначально был предложен как лекарственное средство для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) при дилатационной кардиомиопатии, а затем у больных с ХСН ишемического генеза [Folkers, Hofman-Bang, Langsjoen]. Обоснованием для его назначения этой категории пациентов стали данные о роли КоQ10 в биоэнергетике миокарда и антиоксидантной системе, а также о дефиците данного субстрата в миокарде и плазме крови при ХСН [Mortensen, 2003, Belardinelli, 2006]. Кроме того, в ряде исследований была продемонстрирована прямая корреляция концентрации тканевого и сывороточного КоQ10 с сократительной способностью сердца [Folkers, Mortensen]. Высказано предположение, что плохой прогноз у больных ХСН, возможно, связан с низкой концентрацией убихинона [Gullestad].
Предположение о том, что повышение концентрации КоQ10 в плазме может приводить к улучшению функции левого желудочка, было проверено во многих исследованиях. Sander S. в систематическом обзоре были проанализированы клинические исследования, завершенные к июню 2005 года, с целью оценить влияние терапии КоQ10 на систолическую функцию сердца. В отобранных 11 исследованиях, выполненных по дизайну доказательной медицины (то есть рандомизированных, двойных-слепых, с плацебо контролем) препараты КоQ10 назначались в разных дозах - от 60 до 200 мг/сутки, продолжительность активного наблюдения больных составляла от 1 до 6 месяцев. В 10 из 11 исследований было выявлено достоверное улучшение фракции выброса в среднем на 3,7% (95% CI 1,59-5,77; P < .00001). Причем наилучшие результаты отмечались у пациентов, не получавших ингибиторы АПФ, у которых прирост фракции выброса составил 6,74% [95% CI 2,63-10,86]. На основании этого был сделан вывод о положительном влиянии КоQ10 на систолическую функцию сердца при ХСН и возможности снижения этого эффекта принимаемыми одновременно лекарствами, стандартно назначаемыми при данном состоянии. R.Belardinelli отмечено лучшее восстановление сократимости миокарда под влиянием приема КоQ10 в зонах, где исходно определяется гипо- и акинез, и гораздо меньшее в зонах дискинеза стенки левого желудочка.
Справедливости ради, следует сказать, что в некоторых исследованиях не было отмечено влияния КоQ10 на фракцию выброса левого желудочка.
В связи с этим очень важно понимание того, что у пациентов ХСН фракция выброса не может быть единственным критерием оценки эффективности лечения. Во-первых, нарушение систолической функции при ХСН может быть как полностью или частично обратимым (например, при острых миокардитах, ИБС), так и необратимым (например, при дилатационной кардиомиопатии). Во-вторых, на сегодня установлено, что диастолическая ХСН протекает с нормальными и даже высокими показателями фракции выброса левого желудочка, и, например, для пациентов пожилого возраста, у которых эта форма заболевания встречается закономерно часто, снижение фракции выброса определяется лишь в 40-60% [Горохова]. Соответственно, результаты терапии следует определять по совокупности показателей, в числе которых те, что свидетельствуют о клиническом состоянии и качестве жизни пациентов, тем более, если речь идет о тяжелой и длительной ХСН.
Учитывая сказанное, обратимся к проспективному плацебо контролируемому исследованию Berman и соавт. , в котором оценивалось состояние 27 больных с критической ХСН, ожидающих трансплантацию сердца, при приеме КоQ10 в дозе 60 мг/сутки. Положительный эффект, наблюдавшийся в результате 3-месячной терапии, выражался не изменением/динамикой показателей, определяемых при ЭхоКГ, уровня натрийуретического гормона и TNF (фактора некроза опухоли) крови, но улучшением функционального статуса, клинических симптомов и качества жизни пациентов, определяемых по данным теста с 6-минутной ходьбой, опросника (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire).
В самом крупном открытом постмаркетинговом мультицентровом исследовании Baggio и соавт. , ставившем целью изучение влияния КоQ10 на выживаемость больных с ХСН, а также безопасность данного средства в составе комбинированной терапии, 2359 больных со стабильной застойной СН II и III ФК NYHA наблюдались в течение 3 месяцев, в течение которых они принимали КоQ10 в дозе от 50 до 150 мг в день. В сравнении с исходным состоянием больных было отмечено достоверное уменьшение одышки, снижение систолического и диастолического АД и ЧСС. У большинства из них уменьшился цианоз (78,1%), отеки (78,6%), ощущение аритмии (63,4%), бессонница (66,28%), головокружение (73,1%). Это и другие исследования, в том числе те, в которых внимание сфокусировано на клинических конечных точках (например, толерантность к физической нагрузке), в наилучшей степени определяют роль КоQ10 в лечении СН [Rosenfeldt].
Обнаружение снижения числа новых случаев ХСН при лечении ИБС статинами, а также анализ применения статинов при ХСН и у неишемических больных выявил очень интересную взаимосвязь этой группы лекарственных средств с КоQ10. Оказалось, что статины, являющиеся ингибиторами HMG-CoA редуктазы, блокируют продукцию мевалоната и фарнезил фосфата и при этом снижают не только уровень холестерина, но и концентрацию КоQ10 в плазме [Littarru, Gullestad]. По данным Rundek и соавт. , прием аторвастатина в дозе 20 мг/сутки приводил к снижению концентрации КоQ10 в плазме уже через 14 дней, и через 1 месяц терапии она составляла 50% от исходной. Аналогичное данные по аторвастатину получены в исследовании Bleske , так же как и в отношении ловастатина [Folkers, Mortensen, 1997] симвастатина [Ghirlanda, Laaksonen], правастатина [Mortensen 1997, Ghirlanda], которые снижали уровень КоQ10 на 54-80%. Снижение уровня КоQ10 при приеме статинов было дозозависимым. В то же время в рандомизированном исследовании с параллельными группами Berthold при сравнении влияния эзетимиба 10 мг/сутки и симвастатина 40 мг/сутки на уровень КоQ10 в плазме у здоровых пациентов не выявил подобного эффекта у эзетимиба, который не снижал уровень КоQ10.
Сразу же возникает вопрос: может ли назначение КоQ10 исправить эти ситуации? Пока исследования о влиянии КоQ10 на симптомы миопатии немногочисленны. Не дожидаясь результатов крупномасштабных исследований, в которых оценивается состояние обмена КоQ10 при лечении статинами, уже сейчас, в систематических обзорах, высказывается мнение, что применение КоQ10 в составе комбинированной терапии со статинами может быть целесообразным, так как оно приводит к увеличению уровня циркулирующего КоQ10 и не сопровождается существенным риском возникновения побочных эффектов [Levy, Kohlhaas, Rundek].
Добавление КоQ10 считается целесообразным и с другой точки зрения. Показано, что КоQ10 обладает прямым антиатерогенным эффектом и его прием в лечебных дозах приводит к снижению абсолютной концентрации окисленных липидов в зонах атеросклероза и минимизации размера атеросклеротических изменений в аорте [Littarru и Tiano 2007]. Кроме того, имеются данные о прямом положительном эффекте КоQ10 на эндотелиальную функцию, что объясняется повышением уровня убихинола-10 в циркулирующих липопротеинах с увеличением резистентности липопротеидов низкой плотности к первичному окислению и, следовательно, снижении повреждающего действия на эндотелий, а также в результате способности противодействовать окислению оксида азота [Mohr].
Возможности КоQ10 в восстановлении NO-зависимой дилатации коронарных артерий и его прямые антиоксидантные свойства привлекают с точки зрения его применения в лечении стенокардии с целью уменьшения повреждения миокарда при ишемии.
Для предупреждения окислительного стресса в клетке необходимо поддержание КоQ10 на оптимальном уровне. Особенно это важно при артериальной гипертонии и сахарном диабете, поскольку указанные выше механизмы повреждения стенки сосудов наблюдаются часто именно у больных этими заболеваниями. На сегодня получено довольно много сведений, касающихся эффективности и безопасности применения КоQ10 при этих заболеваниях [Lim, Miles].
Всеми исследователями, применявшими КоQ10, констатирована хорошая переносимость данного средства. Описываемые побочные эффекты, такие как гастрит, тошнота, диарея, сыпь, фотофобия возникают исключительно редко.
Итак, КоQ10 на сегодня представляет препарат с довольно хорошо изученным механизмом действия, в отношении которого накоплены довольно обширные данные о клинической эффективности и безопасности применения при многих сердечно-сосудистых заболеваниях. Имеющиеся работы, безусловно, не дают исчерпывающей научной информации, но делают необходимыми более интенсивные исследования. Для практического врача накопленный клинический опыт означает возможность применения КоQ10 в составе комплексной терапии. При этом он особенно целесообразен при лечении хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, а также при применении статинов. Отсутствие побочных эффектов делает препарат привлекательным для длительной терапии.
Литература
Аронов Д.М. Применение коэнзима Q10 в кардиологической практике. РМЖ. 2004, Т 12,№15, 905–909. Горохова С.Г. Хроническая сердечная недостаточность в пожилом возрасте. Диагностика как основа лечения // Клин. геронтология. 2001, № 10, с. 32-39. Капелько В.И. Активные формы кислорода, антиоксиданты и профилактика заболеваний сердца. РМЖ. 2003, Т.11, № 21, 1185–1188. Капелько В.И. Рууге Э.К. Исследование действия коэнзима Q10 (Убихинона) при ишемии и реперфузии сердца. Применение антиоксидантного препарата кудесан (коэнзим Q10 с витамином Е) в кардиологии. Москва. 2002. Лакомкин В.Л., Коркина О.В. и соавт. Защитное действие убихинона (коэнзим Q10) при ишемии и реперфузии сердца. Кардиология. 2002, 12, 51–55. Ланкин В.З., Тихазе А.К., Беленков Ю.Н. Свободнорадикальные процессы при заболевании сердечно–сосудистой системы. Кардиология. 2000, 40 (7), 48–61. Ланкин В.З., Тихазе А.К., Беленков Ю.Н. Антиоксиданты в комплексной терапии атеросклероза: pro et contra. Кардиология 2004, 2, 72–81. Шилов А.М. Антигипоксанты и антиоксиданты в кардиологической практике Aeby A, Sznajer Y, Cavй H, Rebuffat E, Van Coster R, Rigal O, Van Bogaert P.
Medcentre.com.ua Медичний інформаційний ресурс 
Коментарі