Нарушение сна и сердечно-сосудистые заболевания

Кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Самойлов Игорь Жоржович

Феномен сна, проявляющийся у всех представителей животного мира, не мог не привлекать внимания людей на различных этапах развития цивилизации своими поведенческими особенностями, свойствами, возвращающими силу и бодрость, загадочными психическими процессами, происходящими во сне. По мере развития науки стали выявляться его связи с медицинскими аспектами, вопросами возникновения и проявления патологических состояний в период сна. Длительность сна для каждого сугубо индивидуальна. Встречаются люди, которым необходимо для отдыха только 4 часа в сутки, но есть люди, которым нужно для отдыха более 9 часов сна. Потребность большинства людей в продолжительности ночного сна составляет 7-9 часов.Мировой рекорд полного бодрствования, зарегистрированный в Книге рекордов Гиннеса, составляет "всего" 11 дней. Один из распространенных мифов, существовавших до настоящего времени, заключается в восприятии сна как отдыха для организма и психики человека. Современные научные исследования опровергли эти неверные представления и предоставили неопровержимые доказательства того, что сон - активный процесс, и психическая активность существует на протяжении всего сна.Существует особый раздел медицинской науки изучающей физиологические и патологические проблемы сна- сомнология. В сомнологии различают вынужденный и желанный сон, длительность которого зависит от многочисленных факторов, включая состояние здоровья, психическое и физическое состояние, режим и условия труда, различные потребности. Однако количество часов сна за неделю или месяц почти одно и то же - разница от недели к неделе обычно не превышает получаса.У здорового человека длительность сна практически постоянная на протяжении жизни - от 20 до 75 лет. Ученые называют тех, кто спит менее 6 часов в сутки, короткоспящими, а тех, кто спит более 9 часов, - долгоспящими. Анализ продолжительности сна по возрастным группам позволяет сделать вывод о том, что с увеличением возраста уменьшается средняя продолжительность сна: растет доля лиц с малой продолжительностью сна и уменьшается доля лиц долгоспящих.Доля лиц, отмечающих дневную сонливость, когда ничем не заняты, несколько выше в молодом возрасте и в возрасте старше 60 лет.

Это нормальная реакция здорового организма в молодом возрасте, в период активной жизнедеятельности. Естественно, что доля лиц, склонных к дневной сонливости, уменьшается в периоды, требующие сосредоточения внимания, напряжения и более или менее активной деятельности.В основе жизнедеятельности человека выделяют 7 функциональных состояний : 1) напряженное бодрствование, 2) бодрствование, 3) расслабленное бодрствование, 4) дремота, 5) неглубокий медленный сон, 6) глубокий медленный сон, 7) быстрый сон. Все эти функциональные состояния присутствуют в нашем суточном цикле, проявляясь в поведении. Так, напряженное бодрствование обеспечивается психической, вегетативной, мышечно-тонической активацией, выделением связанных со стрессом гормонов и нейромедиаторов, активационными сдвигами в электроэнцефалограмме . Расслабленное бодрствование характеризуется снижением активности всех указанных систем, снижением мышечного тонуса. Неглубокий медленный сон сопровождается дальнейшим снижением вегетативной активности : частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД) и мышечным расслаблением. Особенностями глубокого медленного сна являются медленные дельта-волны на электроэнцефалограмме и усиление кожно-гальванической реакции на фоне продолжающихся низких показателей ЧСС и ЧД, а также мышечным расслаблением и пиком секреции соматотропного гормона и пролактина. Быстрый сон характеризуется быстрыми движениями глаз, минимальным мышечным тонусом, вегетативной нестабильностью, эрекцией пещеристых тел, усилением секреции некоторых гормонов и сновиденческой активностью.На основании тонких научных исследований было показано что существует два типа сна: "быстрый" сон - со сновидениями, и "медленный" сон - без сновидений. Основной отличительной особенностью "быстрого" сна является наличие быстрых движений глазных яблок. Определить видит ли человек сон можно даже без специальной аппаратуры. Нужно просто понаблюдать за его закрытыми глазами. Если глазные яблоки быстро двигаются под веками, то человек видит сон. Если его разбудить в этот момент, то он сможет достаточно подробно рассказать содержание сновидений. Обычно за ночь регистрируется 5-7 эпизодов быстрого сна общей продолжительностью 1.5 - 2 часа. "Медленный" сон также неоднороден и делится на 4 стадии, каждая из которых имеет свои важные физиологические особенности, хотя и не различимые без соответствующей аппаратуры.

"Портрет" плохо спящего человека, неудовлетворенного как длительностью, так и глубиной сна: возраст старше 40 лет, трудности засыпания и частые пробуждения, устрашающие сновидения, периоды перехватывания дыхания, наличие соматических и (или) невротических заболеваний (гипертензия), индивидуальные изменения характера на фоне утомления или дневной усталости, употребление препаратов и средств для улучшения общего состояния и сна.Среди проблем нарушений сна нельзя не отметить патологический симптомокомплекс, основным проявлением которого являются регулярные эпизоды ночных асфиксических состояний - ночные апноэ.При гипотиреозе на фоне дневной сонливости отмечается плохой сон, часто с яркими, устрашающими сновидениями. У лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы именно во время сна часто возникают приступы стенокардии и инфаркты миокарда, нарушения мозгового кровообращения. У больных с эзофагитом, ларингофарингитом, жалобами на дисфагию во время сна отмечаются резкие боли за грудиной, сопровождающиеся кашлем, чувством нехватки воздуха Анализ сновидений выявляет безусловную роль в генезе этого явления следов памяти, эмоционально окрашенных событий, в которых важное значение имеют биологические инстинкты, переживаемая социальная активность. У здоровых людей сновидения, как правило, не прерывают сон, тогда как при инсомнии(бессоннице) они становятся пробуждающим фактором. Люди, удовлетворенные качеством своего сна, чаще оценивают свое здоровье как отличное и хорошее (54%), чем люди с выраженной неудовлетворенностью (22,6%), среди которых независимо от возраста достоверно выше доля лиц с низкой самооценкой здоровья.

Главным критерием засыпания является его длительность.Основная масса людей засыпает в пределах 30 минут, причем среди женщин процесс засыпания несколько растянут по сравнению с мужчинами.С увеличением возраста, увеличивается доля лиц, которые засыпают в течение одного часа и более.Наиболее ярко выражены различия в процессе засыпания среди пациентов с различным состоянием здоровья. Процесс засыпания легче проходит у людей с хорошим состоянием здоровья (почти 90% засыпают легко), чем с плохим (легко засыпают только 36%).

Расстройство дыхания и приступы удушья (диспноэ) во время сна увеличивают вероятность сердечно-сосудистых заболеваний сильнее, чем повышение давления и уровня холестерина.
Наибольшее количество пробуждений, связанных с явлениями бронхоспазма, приходится на период с середины ночи до раннего утра (с 02.00 - 06.00). В период с 05.00-06.00 часов, то есть именно в предутренние часы, происходит процесс высвобождения активаторов воспаления, индуцирующих астмогенный ответ. На появление приступов удушья в ночное время также влияет такой фактор, как гастроэзофагальный рефлюкс. В горизонтальном положении происходит аспирация (заброс содержимого желудка), которая может вызвать стимуляцию рецепторов,в нижних отделах пищевода, провоцируя бронхоспазм. В горизонтальном положении, во время сна, повышается и вязкость бронхиального секрета, снижается кашлевой рефлекс, что способствует нарушению выведения секрета из бронхов и может приводит к закрытию их просвета.Снижение уровня циркулирующего адреналина, происходящее в 3-4 часа ночи вызывает ухудшение проходимости бронхов, которое приводит к приступам удушья.

У человека частота сердечных сокращений (ЧСС) во сне ниже, чем в бодрствующем состоянии. Любая причина, вызывающая пробуждение, будет увеличивать изначально пониженную ЧСС. Это происходит в результате изменения симпатического-парасимпатического баланса(с преобладанием вагусного воздействия в период остановки дыхания и усилением симпатического влияния при пробуждении и в бодрствующем состоянии). Таким образом, по возвращении ко сну после активации, вызванной апноэ (остановкой дыхания), вновь происходит уменьшение ЧСС( причем ЧСС редко уряжается ниже, чем 30 уд/мин). У отдельных больных при апноэ падение ЧСС может быть более значительным,а иногда в течение нескольких секунд наблюдается асистолия (остановка) желудочков. Это более чем просто обычное уменьшение ЧСС во время сна, является, следствием вагусной активации по типу "нырятельного" рефлекса. У ныряльщика гипоксия(кислородное голодание) в отсутствии легочной вентиляции приводит к брадикардии(урежение ЧСС) и периферической вазоконстрикции(спазм сосудов).Вазоконстрикция сохраняет большую часть объема крови для кровоснабжения мозга, а брадикардия предотвращает гипертензию. При ночном нарушении дыхания имеются аналогичные условия,поэтому указанный рефлекс может активизироваться.

Во время нормального сна среднее систолическое артериальное давление(АД) человека на 5-14% ниже, чем в бодрствующем состоянии. В начале периода наступающего апноэ АД понижается, а затем к его концу вновь начинает повышаться. Максимальное повышение регистрируется в период активации и возобновления дыхания.Причем систолическое АД у отдельных больных может достигать 200-300 мм рт.ст. Далее с наступлением очередного эпизода апноэ цикл повторяется.При частых эпизодах апноэ может отмечаться практически постоянная ночная гипертензия. При этом на графике суточного мониторирования отсутствует физиологическое снижение АД ночью, а у некоторых больных показатели АД в ночной период могут даже превышать дневные цифры давления.

Поскольку расстройство сна сопровождается эпизодами гипоксемии, то нет ничего удивительного, что секреция гормонов, обычно имеющая циркадные(связанные со временем) суточные колебания, также оказывается изменена. Это касается секреции гормона роста(у детей отвечает за правильный рост ребенка), тестостерона(половой гормон отвечающий за потенцию у мужчин) и катехоламинов(отвечающих за сердечно-соудистые реакции в организме) .Секреция гормона роста связана с началом сна и медленноволновым сном.Недавно было показано значение гормона роста для баланса между жировой и мышечной массой человеческого тела. Оказалось, что недостаток гормона роста у взрослого вызывает сдвиг к большему содержанию жировой массы по сравнению с мышечной. Указанное положение приводит к интригующему заключению о том, что « не только ожирение способно провоцировать нарушение сна, но и само нарушение сна может провоцировать ожирение».У таких больных,так же, как и у других пациентов с гипоксемией, уровень тестостерона в крови понижен,что вызывает импотенцию у мужчин.

Среди лиц с нарушением сна и не имевших дневной гипертонии и каких-либо других органических заболеваний сердца, имеется гипертрофия (увеличение) левого желудочка.Это является следствием повторных увеличений нагрузки на левый желудочка вследствие колебаний АД в течение ночи, приводящей к напряжению его стенок и усилению симпатического тонуса с прямым воздействием на миокард. Гипертрофия левого желудочка имеет отрицательное прогностическое значение, а при определенных условиях может сопровождаться опасными аритмиями и нарушением сократительности миокарда.

Именно постоянное повышение ночного АД способствует смертности в этих случаях, хотя внезапные подъемы (колебания) АД и/или резкая гипоксемия могут оказаться еще более вредоносными, так как могут привести к геморрагическому или ишемическому инсульту, расслоению аорты, дестабилизации атеросклеротических бляшек, ишемии миокарда. Особенно опасными ночные эпизоды апноэ могут оказаться у пожилых больных, имеющих ишемическую болезнь сердца (ИБС), атеросклеротическое поражение магистральных сосудов головы и т.п. Расстройство дыхания и приступы удушья во время сна увеличивают вероятность сердечно-сосудистых заболеваний сильнее, чем повышение давления и уровня холестерина. Особенности физического развития, конституциональные особенности и, в частности, избыточный вес расцениваются как фактор риска возникновения нарушений сна, в т.ч. дыхательных расстройств во сне ( мужчины 20-30 лет с выраженным ожирением живут на 13 лет меньше, чем их сверстники с нормальным весом; для женщин этот разрыв составляет 8 лет(даже при расчете с поправкой на статус курения) продолжительность жизни максимальна при индексе массы тела 23-25).

Увеличение размера охвата шеи, в сочетании с храпом, у мужчин равным 43 см и более и женщин равным 40 см и более дает самый высокий риск развития остановок дыхания во время сна.Системная гипертензия регистрируется более чем у 50% пациентов ; частота утренней гипертензии линейно возрастает с ростом числа остановок дыхания в ночное время, причем данные имеют высокую достоверность как для людей с избыточной массой тела, так и у лиц без его увеличения. Ночные аритмии также тесно взаимосвязаны с явлениями апноэ сна. Часто наблюдаемые брадиаритмии, различного типа желудочковые тахикардии являются последствием тяжелой гипоксии. Характерной чертой таких аритмий является их высокая частота во время сна(до 40% больных), особенно в периоды апноэ, и полное или почти полное отсутствие днем. Явления сонных апноэ вносят свой вклад в развитие ишемических изменений миокарда, ведут к развитию инфаркта миокарда у пациентов с коронарной недостаточностью. Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из частых форм внезапной смерти во сне. Специальный анализ инфарктов, возникших в период сна или бодрствования, выявил особенности факторов риска, клинических проявлений и осложнений этого заболевания. Так, больные, перенесшие ИМ во время сна, отличались от ИМ бодрствования более молодым возрастом, меньшим уровнем АД, большей длительностью ишемической болезни сердца, выраженностью вегетативных нарушений, более низким качеством жизни, нарушениями сна, большей выраженностью сердечных аритмий. Достоверно чаще осложненное течение ИМ отмечалось у больных с ИМ, возникшими во время сна.

Как правило только во время сна возникает такое грозное и пока мало изученное заболевание, как «стенокардия Принцметалла» (появляются боли в области сердца во время сна, причем в строго определенное время - данные симптомы являются грозным предшественником инфаркта миокарда).

Хочется отметить и такой весьма неприятный факт, как нарушения кровообращения связанное с просыпанием - ортостатический коляпс (потеря сознания при вставании с постели).Особенно он опасен у пожилых людей. Часто падение приводит к различным переломам, особо опасным из которых является перелом шейки бедра. В большинстве случаев «срастания» уже не происходит, а оперативное вмешательство невозможно из-за большого количества хронических заболеваний. Пожилой человек практически обездвижен (прикован к постели) и, как итог, пневмония и смерть.

Современная фармакология достигла больших успехов в лечении как нарушений сна,так и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако,весьма прискорбно, что большое количество «больных» часто предпочитают лечение у различных «магов», «экстрасенсов» и т.п «целителей» (весьма далеких от медицины),чем у врачей. Серией этих статей мне хотелось показать всю сложность переплетений заболеваний и, вроде бы безобидных, нарушений сна, которые в итоге могут приводить к весьма печальным последствиям. Необходимо помнить высказывание Великого древнегреческого ученого Сократа:

«Здоровье-это не все, но все без здоровья ничто!».