Суточное мониторирование артериального давления у лиц экстремальных профессий

Н. И. Гончаров, кандидат медицинских наук,
И. Е. Зыкова
Центр медико-биологических и экологических проблем (ЦМЭП) РАЕН, Москва

Совершенствование методов лечения и динамического наблюдения больных с сердечной патологией и сопутствующими заболеваниями, приводящими к вторичному поражению сердечно-сосудистой системы, представляется сегодня особенно актуальным, если учесть высокую распространенность вышеуказанных заболеваний и несовершенство существующих ныне методов для полностью адекватной диагностики и лечения [2, 7, 10]. Особое значение приобретают вопросы адекватной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у лиц экстремальных профессий, чья трудовая деятельность связана с условиями многолетней, сменной работы, пребыванием на высоте, спусками в глубинные колодцы, физическими перегрузками.

Несмотря на существование систем, позволяющих проводить длительное мониторирование артериального давления и ЭКГ, на практике, к сожалению, в большинстве случаев основным методом выявления как повышенного, так и сниженного артериального давления (АД) и оценки эффективности проводимых корригирующих воздействий по-прежнему служат разовое или трех-четырехкратное определение АД по методу Н. С. Короткова и стандартная запись ЭКГ. Клиническое значение суточного мониторирования изучалось многими авторами [1, 2, 4, 6, 9–11]. При проведении исследования основными требованиями по-прежнему остаются обеспечение максимального комфорта при ношении пациентом аппарата, особенно в амбулаторных условиях, многопрофильность компьютерной обработки записей ЭКГ и АД, возможность интерпретации результатов исследования применительно к индивидуализации профиля суточного ритма АД и ЭКГ, возможность оценки эффективности терапии, уточнение функционального состояния контролирующих систем сердечно-сосудистой системы, прогнозирование перспектив лечения [3, 5, 7, 8].

Нами были обследованы 78 мужчин в возрасте от 25 до 55 лет, работающие в экстремальных условиях (многолетняя суточная сменная работа, физические перегрузки, подъемы на высоту, спуски в глубинные колодцы).

При периодическом медицинском осмотре у обследуемых при стандартной ЭКГ были выявлены нарушения ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии — у 14 человек, транзиторная ишемия миокарда — у 5 человек, гипертрофия левого желудочка — у 21 обследуемого на фоне единично (при осмотре) зарегистрированного повышенного артериального давления до 160±12 мм рт. ст. Анализ предыдущих данных ежегодных периодических осмотров не выявил на протяжении пяти лет однонаправленных изменений АД и ЭКГ, в связи с чем утверждение, что степень выраженности изменений сердечно-сосудистой системы является параметром, позволяющим определить профессиональную пригодность, для этой группы пациентов оставалась спорной.

Проведен анализ серийных суточных записей ЭКГ и АД прибором фирмы Meditech, работающим по осциллометрическому принципу. Эхокардиография выполнялась на аппарате Logiq100.

По результатам мониторирования все обследуемые были разделены на группы:

52 человека с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу. Для этой группы было характерно отсутствие нарушений ритма и ишемических изменений на ЭКГ. По данным ЭхоКГ — вариант возрастной нормы. Средний возраст 36±9 лет. У обследуемых наблюдались транзиторное повышение АД, преимущественно в дневное время, и высокая вариабельность АД (более 15 — вариабельность систолического артериального давления; более 12 — вариабельность диастолического артериального давления). По результатам анализа спектральной плотности ритма сердца отмечалась выраженная симпатикотония в дневное время у всех обследуемых, у 49 из них симпатикотония сохранялась в ночные часы; очень сильно выражена она была у 26 пациентов. Среднее по группе LF/HF 3,4±2,1 для дневного периода, LF/HF 2,3±1,1 для ночного периода.

Полученные данные позволили оптимизировать лечение этой подгруппы пациентов благодаря введению в терапию седативных и транквилизирующих средств в сочетании с селективными бета-блокаторами.

Повторное мониторировние выявило эффективность лечения не только на основании динамики артериального давления, но и по показателям спектрального анализа, что косвенно свидетельствует о восстановлении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Среднее по группе LF/HF 2,3±0,9 для дневного периода, LF/HF 1,3±0,6 для ночного периода.

Все пациенты этой группы после коррекции лечения были признаны трудоспособными по своей профессии;

21 человек с гипертонической болезнью I-II степени. Средний возраст 45±8 лет. Для этой группы было характерно транзиторное или стойкое повышение АД. У 8 обследуемых по результатам мониторирования выявлена ишемическая реакция на эпизод повышения АД, что позволило скорригировать антиангинальную и гипотензивную терапию. У 5 человек повышение АД сопровождалось нарушениями ритма по типу бигимении, у 3 — пароксизмом мерцательной аритмии. По данным эхокардиографии, у всех пациентов была выявлена гипертрофия левого желудочка;

5 человек с артериальной гипертензией различного генеза. Средний возраст 48±7 лет. Для этой группы характерно стойкое, преимущественно диастолическое повышение АД. По данным эхокардиографии, у пациентов этой группы также была выявлена гипертрофия левого желудочка.

Учитывая однонаправленность изменений в сердечно-сосудистой системе у пациентов из второй и третьей групп, мы считали возможным объединить их для анализа вариабельности сердечного ритма. У 9 обследуемых наблюдалась низкая вариабельность ЧСС (снижение SDRR менее 90, HRVti менее 18), что может быть признано неблагоприятным симптомом (прогнозом). Проведено более интенсивное лечение, включая ингибиторы-АПФ, нитраты, антагонисты кальция, мочегонные, ангиопротекторы. При повторном мониторировании, проведенном через 30 дней, у 5 человек на фоне продолжения терапии отмечен положительный клинический эффект: нормализация АД, некоторое увеличение вариабельности сердечного ритма (SDRR около 110±10, HRVti 22±4).

У 4 человек показатели оставались сниженными, что требует более пристального внимания к терапии и постановки этих пациентов на диспансерный учет. Результаты обследования и динамического наблюдения нашли отражение в рекомендациях относительно профессиональной деятельности пациентов.

Полученные результаты подчеркивают значимость суточного мониторирования артериального давления и сердечного ритма в лечении и динамическом наблюдении людей, работающих в экстремальных условиях, и, следовательно, позволяют продлить профессиональное долголетие и улучшить качество жизни всех обследуемых.

Литература

1. Рогоза А. Н. и соавторы. Суточное мониторирование артериального давления: Руководство для практических врачей. М., 2002.
2. Ивашкин В. Т., Кузнецов Е. Н., Драпкина О. М. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления. М., 2001.
3. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В. Артериальная гипертония 2000. М., 2001.
4. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В. Некоторые особенности суточных ритмов артериального давления у больных эссенциальной гипертензией с сопутствующими факторами риска // Практикующий врач. 1997. № 11. С. 6-8.
5. Макаров Л. М. Холтеровское мониторирование. М., 2001.
6. Шубик Ю. В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца. СПб., 2001.
7. Маколкин В. И., Подзолков В. И., Гиляров М. Ю. Возможности суточного мониторирования артериального давления в дифференциальной диагностике нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни // Кардиология. 1997. № 6. С. 96-104.
8. Рябыкина Г. В., Соболев А. В. Вариабельность ритма сердца. М., 1998.
9. Дональд Дж. Рийс. Центральная нервная регуляция артериального давления и ее связь с гипертензией: Материалы Советско-американского симпозиума "Артериальная гипертензия". М.: Медицина, 1980. С. 150-169.
10. Malik M., Bigger J. T., Camm A. J., Kleiger R. E., Malliani A., Moss A. J., Schwartz P. J. Вариабельность сердечного ритма, стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии // Europen Heart Jornal. 1996. С. 354-381.
11. White W. B. Circadian variations of blood pressure: clinical relevance and implications for cardiovascular chronotherapeutics // Blood Pressure Monitoring. 1997. № 2. P. 47-51.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач