Возможности энерготропной терапии при острых респираторных заболеваниях у детей

Эрдес С.И., Геппе Н.А., Мацукатова Б.О.
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова
Кафедра детских болезней

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых РНК - и ДНК-содержащими вирусами и характеризующихся поражением различных отделов дыхательного тракта, интоксикацией, частым присоединением бактериальных осложнений. ОРВИ являются самыми распространенными заболеваниями у детей. Они составляют 70-90% от всех перенесенных болезней в зависимости от возраста. В России в течение года регистрируется около18 млн. случаев ОРВИ у детей. Один ребенок переносит в год в среднем 1-4 ОРВИ. При этом существует категория детей, которые переносят свыше 5 случаев ОРВИ в год [1].

В период пандемий за 9–10 мес в эпидемический процесс вовлекается более 30% населения земного шара, причём более половины из них составляют дети. Заболеваемость среди детей различных возрастных групп может отличаться в зависимости от свойств вируса, вызвавшего эпидемию. Однако в большинстве случаев наиболее высокий уровень заболеваемости отмечают у детей от 3 до 14 лет. ОРВИ нередко протекают с осложнениями (присоединением воспалительных процессов в бронхах, лёгких, околоносовых пазухах и т.д.) и вызывают обострения хронических заболеваний. Большое количество серотипов возбудителей ОРВИ способствуют развитию заболевания у одного и того же ребёнка несколько раз в год. Повторные ОРВИ приводят к снижению общей сопротивляемости организма, задержке физического и психомоторного развития, препятствуют своевременному проведению профилактических прививок и т.д. Весьма значимы и экономические потери, обусловленные ОРВИ, - как прямые (лечение и реабилитация больного ребёнка), так и непрямые (связанные с нетрудоспособностью родителей). Все перечисленные выше обстоятельства объясняют приоритетность этой проблемы для здравоохранения любой страны [2].

Разнообразная респираторная патология у детей представляет собой не только медицинскую проблему, но и может иметь серьезные социальные и экономические последствия.

ОРВИ ведут к социальной дезадаптации ребенка из-за ограничения возможностей к его общению со сверстниками из-за частых пропусков посещения детского учреждения «по болезни». Эта ситуация также формирует педагогические проблемы (низкая успеваемость, отставание от учебной программы и т.д.). Респираторная патология требует значительных материальных затрат, связанных как непосредственно с лечением, так и с потерей трудового времени родителей. В 95% случаев они являются причиной дополнительных затрат из семейного бюджета.
В развитии респираторной заболеваемости существенную роль играют экологические факторы. Доля часто болеющих детей (как и респираторная заболеваемость в целом) в сельской местности, где контакты менее интенсивны, обычно в 2–4 раза ниже, чем в городе. Зачастую дети проводят до 90% времени внутри помещений, что приводит к негативному воздействию загрязнителей воздуха даже при относительно низкой их концентрации, повышенной аллергизации, склонности к ОРВИ.

Еще более серьезно воздействие пассивного курения. Табачный дым богат окисью углерода, которую гемоглобин связывает в 200 раз прочнее, чем кислород. Две трети дыма не попадает в легкие курильщика, рассеиваясь в окружающем воздухе, в нем содержится большая часть кадмия, никеля, вдвое больше никотина и смолистых веществ, в три раза больше 3,4-бензапирена и в 5 раз – окиси углерода, чем в части дыма, вдыхаемой курильщиком. Частота ОРЗ у детей увеличивается вместе с увеличением числа сигарет, выкуриваемых в доме. Особенно резко повышается доля часто болеющих детей при одновременном загрязнении внутри- и внежилищного воздуха. Среди детей 3–7 лет, проживающих в «чистой» зоне города, часто болеющие составляли 19% в некурящих семьях и 56% – в курящих; эти показатели для района с промышленно загрязненной воздушной средой составили 50% и 70% соответственно.

Возбудителями ОРВИ могут быть вирусы гриппа (типы А, В, С), парагриппа (4 типа), аденовирус (более 40 серотипов), РСВ (2 серовара), рео- и риновирусы (113 сероваров).

Большинство возбудителей - РНК-содержащие вирусы, исключение составляет аденовирус, в вирион которого входит ДНК. Часть заболеваний этой группы может быть обусловлена энтеровирусами типа Коксаки и ЕСНО.
Болеют дети любого возраста. Источник инфекции - больной человек. Естественная восприимчивость детей к ОРВИ высокая. Больные наиболее контагиозны в течение первой недели заболевания. Для ОРВИ характерна сезонность - пик заболеваемости приходится на холодное время года. После перенесённого заболевания формируется типоспецифический иммунитет. ОРВИ распространены повсеместно. Крупные эпидемии гриппа возникают в среднем 1 раз в 3 года, их обычно вызывают новые штаммы вируса, но возможна рециркуляция сходных по антигенному составу штаммов после нескольких лет их отсутствия. При ОРВИ другой этиологии в основном регистрируют спорадические случаи и небольшие вспышки в детских коллективах, эпидемий практически не бывает.

Каждое заболевание из группы ОРВИ имеет отличительные черты в соответствии с тропностью тех или иных вирусов к определённым отделам дыхательной системы. Вирусы гриппа, РСВ и аденовирусы могут поражать эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита и синдрома обструкции дыхательных путей, при риновирусной инфекции преимущественно поражается эпителий носовой полости, а при парагриппе - гортани. Аденовирусы обладают тропностью к лимфоидной ткани и эпителиальным клеткам слизистой оболочки конъюнктивы.

Клиническая картина характеризуется развитием интоксикации. Интоксикация и лихорадка наиболее выражены при гриппе. Парагрипп протекает с менее выраженной интоксикацией и кратковременной вирусемией, но опасен, особенно для детей раннего возраста, в связи с частым развитием ложного крупа. Аденовирусную инфекцию отличает постепенно нисходящее поражение дыхательных путей, репродукция вируса не только в эпителии, но и в лимфоидной ткани, длительная вирусемия, некоторые серотипы вируса могут размножаться в энтероцитах с развитием диареи.

Респираторно-синцитиальный вирус поражает мелкие бронхи и бронхиолы, что приводит к нарушению вентиляции лёгких и способствует возникновению ателектазов и пневмоний.

Осложнения при ОРВИ могут возникнуть на любом сроке заболевания и бывают обусловлены как непосредственным воздействием возбудителя, так и присоединением бактериальной микрофлоры. Наиболее частыми осложнениями ОРВИ считают пневмонии, бронхиты и бронхиолиты. Второе по частоте место занимают гаймориты, отиты, фронтиты и синуситы. К грозным осложнениям, особенно у детей раннего возраста, следует отнести острый стеноз гортани (ложный круп). Реже наблюдают неврологические осложнения - менингиты, менингоэнцефалиты, невриты, полирадикулоневриты. При высокой лихорадке и резко выраженной интоксикации при гриппе возможны общемозговые реакции, протекающие по типу менингеального и судорожного синдромов. Тяжёлые формы гриппа могут сопровождаться появлением геморрагического синдрома (кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, повышенная кровоточивость и т.д.). На высоте интоксикационных явлений возможны функциональные нарушения деятельности сердца, иногда развитие миокардита. ОРВИ у детей любого возраста может протекать с такими осложнениями, как инфекция мочевыводящих путей, холангит, панкреатит, септикопиемия, мезаденит.

Несмотря на то, что острая фаза болезни, как правило, длится всего несколько суток, последствия могут ощущаться в течение месяца после выздоровления. У 60% детей после перенесенной ОРВИ наблюдается общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, частая смена настроения, расстройство сна, склонность к плаксивости. Этот симптомокомплекс называют синдромом послевирусной астении (СПА). Наиболее длительный синдром послевирусной астении вызывает инфекция вируса гриппа. Вирус инфицирует макрофаги и лимфоциты, что ведет к развитию иммунодепрессии. Ведущими симптомами СПА являются усталость и эмоциональные нарушения. Физическая нагрузка вызывает чувство разбитости.

Ребенок испытывает трудности с учебой в школе, в спорте и др. Наблюдаются эмоциональные и психические расстройства, мешающие общению с семьей и сверстниками [3,4]. Многие авторы высказываются в пользу необходимости коррекции и профилактики данного состояния.
Известно, что период выздоровления регрессия клинических симптомов заболевания опережает нормализацию биохимических изменений, вызванных в организме самой болезнью. Причем чем тяжелее и длительнее болезнь, тем более выражено отставание метаболической ремиссии от клинической. Во время реконвалесценции использование веществ, корригирующих процессы нарушения обмена веществ и энергии в организме максимально физиологичным путем, может принести несомненную пользу при этом состоянии.

На сегодняшний день абсолютно доказана роль свободнорадикальных процессов в патогенезе гриппа. Вирус гриппа может вызвать повреждение тканей не только прямой инвазией, но и активацией окислительного метаболизма нейтрофилов, в результате которого происходит выброс во внеклеточную среду активных форм кислорода.

Весьма перспективным направлением ведения периода реконвалесценции с физиологической точки зрения является применение витаминов и витаминоподобных соединений в качестве антиоксидантов и естественных стимуляторов внутриклеточных метаболических процессов [5].
С другой стороны, в восстановительном периоде после ОРВИ используются адаптогены растительного происхождения: женьшень, элеутерококк, золотой корень, лимонник китайский, левзея. Влияя на иммунный статус больного, эти препараты обладают антибактериальной активностью, а также, имея в своем составе комплексы витаминов и минералов, прекрасно подходят для профилактики и восстановительного периода после ОРВИ [6].

Обнаружена определенная зависимость течения периода реконвалесценции с активностью митохондриальных ферментов (СДГ, ГФДГ и ЛДГ), разнонаправленные изменения которых наблюдались в подавляющем большинстве случаев и свидетельствовали о значительных метаболических и регуляторных сдвигах у часто болеющих детей [7].

Сходные изменения активности митохондриальных ферментов лимфоцитов у данной категории детей были обнаружены и в исследовании Е.И. Шабельниковой [8]. Отмечено, что у часто болеющих детей и лиц, страдающих астеническими синдромами, наблюдается снижение активности митохондриальных ферментов и некоторый дефицит энергии в тканях. Поэтому в лечении подобных расстройств предлагается использовать энерготропные препараты, представляющие собой различные компоненты дыхательных цепей, а также промежуточные метаболиты цикла Кребса. Это коэнзим Q10, янтарная к-та, рибофлавин, тиамин, никотинамид, цитруллин, малат. Среди энерготропных препаратов выделяется L-карнитин. Накоплена информация о корреляции между содержанием L-карнитина и риском развития астенических состояний. Чем ниже уровень L-карнитина, тем больше риск развития астении. Поэтому терапия L-карнитином может способствовать снижению тяжести или длительности астенических состояний. Данная гипотеза в настоящее время обсуждается в научных кругах, и накапливаются данные, подтверждающие это.

L-карнитин (лат. levocarnitinum, англ. levocarnitine, левокарнитин, витамин BT) - природное вещество, родственное витаминам группы В. L-карнитин был выделен из экстракта мышечной ткани В.С. Гулевичем и Р.З. Кримбергом в 1905 году, а в 1960 г. , был синтезирован Дж. Бремером [9]. L-карнитин образуется в печени и почках из метионина и лизина. Основная метаболическая функция L-карнитина - это транспорт длинноцепочечных жирных кислот через митохондриальную мембрану. В митохондриях они подвергаются ß-окислению и дальнейшему метаболизму с образованием АТФ. Уровень синтеза АТФ зависит от поступления жирных кислот внутрь митохондрий. Ключевым участником этого процесса является L-карнитин. Жирные кислоты не способны самостоятельно проникать внутрь митохондрий, и L-карнитин выступает в роли челнока, переносящего их через мембраны. От содержания L-карнитина в клетках зависит эффективность энергетического обмена с участием жиров. Энергетическое действие L-карнитина благоприятно сказывается на состоянии печени, в результате чего печень усиливает свою дезинтоксикационную и белково-синтетическую функцию, увеличивается содержание в печени гликогена.

Печень начинает более активно расщеплять молочную и пировиноградную кислоты, которые являются «токсинами усталости». Таким образом, L-карнитин, за счет снижения уровня молочной и пировиноградной кислот, способствует повышению выносливости, а также увеличивает двигательную активность и повышает переносимость физических нагрузок.

Основные признаки дефицита L-карнитина – быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, мышечная слабость, гипотония и гипотрофия, отставание физического и психомоторного развития, снижение школьной успеваемости, сонливость или раздражительность, нарушение функции сердца и печени, частые инфекционные заболевания – являются следствием развивающихся нарушений энергетического обмена и метаболизма липидов и связанных с ними расстройств других видов обмена веществ [10].

Применение L-карнитина у часто болеющих детей позволило не только нормализовать клеточный энергообмен, но восстановить изначально значительно истощенные механизмы вегетативной регуляции. При этом у детей отмечена минимизация предъявляемых жалоб, улучшение сна и аппетита, исчезновение или уменьшение выраженности ряда клинических признаков заболеваний, нормализация лабораторных показателей; повышение устойчивости к физическим и интеллектуальным нагрузкам [7]. Показано, что L-карнитин облегчает восстановление после простудных болезней детей разных возрастных групп. У 29 детей от 3 до 7 лет с частыми простудными заболеваниями и дисбалансом вегетативной регуляции при комплексном применении L-карнитина и гопантеновой кислоты в течение 1 месяца в 100% случаев отмечено улучшение вегетативной реактивности и восстановление ферментативной активности лимфоцитов (от 18 до 27 %).

Применение энерготропных препаратов, в том числе L-карнитина, у 10 часто болеющих детей с ЛОР-патологией способствовало, наряду с клиническим улучшением, нормализации показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и активности ферментов энергообмена лейкоцитов крови (СДГ, ЛДГ, ГФДГ, ГДГ) [11].

В настоящее время появился новый препарат L-карнитина – Карнитон (ЗАО Аквион), выпускаемый в 2 формах – в виде раствора и таблеток, что позволяет подобрать удобные формы приема для детей разных возрастов.

В исследовании профессора С.О. Ключникова и соавторов на фоне 4 недельного приема Карнитона (500 мг/сут) авторами показано увеличение адаптации подростков к психоэмоциональным нагрузкам, нормализация вегетативного статуса и реактивности у 20% обследованных и уменьшение ситуативной тревожности (на 24 балла в группе Карнитона против 1 - в группе плацебо). Авторы объясняют полученный эффект нормализацией нарушенного энергетического статуса организма [12,13].

Для детей 7-14 лет оптимально назначение Карнитона в форме таблеток (1/2 таблетки в день), так как это упрощает контроль приема, повышает удобство приема и комплаентность препарата. Каждая таблетка Карнитона содержит 500 мг L-карнитина в форме тартрата. Также Карнитон выпускается в виде 40 %-го раствора L-карнитина во флаконе-капельнице. Прием Карнитона в форме раствора разрешен с 3-х лет. Для детей от 3 до 7 лет Карнитон в виде раствора более удобен, так как маленьким детям проще выпить жидкость, чем глотать таблетки. Перед применением Карнитон раствор необходимо растворить в небольшом количестве кипяченой воды, фруктовом соке или ином напитке. Пациенты, принимавшие Карнитон, отмечали хорошую переносимость препаратов, повышенную работоспособность и нормализацию сна [10].

В заключении необходимо отметить, что важно помнить о необходимости проведения реабилитации ребёнка после перенесённого заболевания, поскольку в период выздоровления нормализация клинических показателей опережает нормализацию биохимических изменений, вызванных в организме болезнью. При выборе методов реабилитации ребенка после перенесенного вирусного респираторного заболевания должны учитываться индивидуальные особенности организма ребенка, в том числе и наличие различных функциональных изменений.

Применение энерготропных препаратов позволяет существенно улучшить состояние здоровья детей в период реабилитации после острых респираторных заболеваний у детей.

Список литературы

1. Совремнные подходы к лечению и оздоровлению часто болеющих детей. Пособие для врачей. Москва, 2005.-60с.
2. Справочник врача по педиатрии. Под ред. д.м.н., профессора Геппе Н.А.; М.; «Миклош», 2002.-324с.
3. Липатова М.К. Социальная значимость ОРВИ и актуальность симптоматического лечения. Русский медицинский журнал, т. 14, № 21, 2006г.
4. Гендон Ю.З. Этиология острых респираторных заболеваний. Вакцинация. 2001; 5 (17).
5. Ших Е.В. Клинико-фармакологические аспекты использования витаминов в коррекции метаболических нарушений периода реконвалесценции. Консилиум медикум, т.07, №4, 2005.
6. Садовникова И.И. Некоторые вопросы клиники, дигностики и лечения ОРВИ. Русский медицинский журнал, т. 13, № 21, 2005г.
7. Ключников С.О., Накостенко Т.Н., Сухоруков В.С. Комплексная терапия (Элькар и Пантогам), состояние здоровья часто болеющих детей и активность ферментов лимфоцитов. XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2005; 409–10.
8. Шабельникова Е.И. Морфофункциональные характеристики митохондрий лимфоцитов у детей при различных формах недостаточности клеточного энергообмена // Автореф. дис., канд. мед. наук. М.: 2005.
9. Bremer J. – «Carnitine in intermediary metabolism. The metabolism of fatty acid esters of carnitine by mitochondria. Journal of Biological Chemistry», 1962, V. 237, 3628-3632.
10. «100 лет карнитину. От открытия к широкому применению» - "Практика педиатра", №3, 2006.
11. Семенов А.В., Шабельникова Е.И., Зиборова Н.В. и др.// I Всероссийский конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". - Москва, 2002. - С. 474-475
12. Ключников С.О., Ильяшенко Д.А., Ключников М.С. Обоснование применения L-карнитина и коэнзима Q10 у подростков. Вопросы современной педиатрии 2008. Т.7. №4. С.102-104)
13. Ключников С.О., Ильяшенко Д.А., Ключников М.С. Эффективность Карнитона и Кудесана у подростков. Клинико-функциональное и психологическое исследование. Практика педиатра, 2009. №2. С.23-27