Возможности применения нового поколения препаратов центрального действия в лечении артериальной гипертензии

А. И. Мартынов, О. Д. Остроумова, С. Ю. Гедгафова
МГСУ, Москва

Артериальная гипертензия (АГ) — самое распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Кроме того, повышение артериального давления (АД) — основной фактор риска развития ишемической болезни сердца, острых нарушений мозгового кровообращения и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на многолетние исследования, многие аспекты патогенеза и, следовательно, лечения эссенциальной АГ окончательно не ясны.

Как известно, одним из важнейших звеньев в регуляции АД является симпатическая нервная система. Гиперактивность симпатической нервной системы представляет собой основное звено во взаимодействии факторов риска, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Существует мнение, что с усилением активности симпатической деятельности связаны гипертрофия миокарда левого желудочка, аритмии, повышенный гематокрит, повышенный уровень тромбоцитов и, возможно, спазм коронарных сосудов, что также способствует развитию сердечно-сосудистых осложнений.

Поэтому, выбирая гипотензивный препарат для лечения больных артериальной гипертензией (АГ), целесообразно учитывать не только его гипотензивный эффект, но и влияние данного медикамента на сопутствующие факторы риска, связанные с повышенной активностью симпатической системы.

Тонус симпатической нервной системы регулируется через центры, контролирующие работу сердечно-сосудистой системы. Наиболее важным из них является рострально-вентролатеральная область продолговатого мозга, где располагаются различные типы рецепторов, в том числе α2-адренорецепторы и имидазолиновые рецепторы. В последние годы показано, что имидазолиновые рецепторы подтипа 1 принимают активное участие в контроле АД, оказывая выраженное регулирующее воздействие на деятельность симпатической нервной системы.

Существует группа гипотензивных препаратов, которые вызывают гипотензивный эффект, главным образом за счет понижения активности симпатической нервной системы — гипотензивные средства центрального действия, или симпатолитики.

К первому поколению этих медикаментов относят резерпин и метилдофу. Во многих странах мира их практически перестали применять для лечения АГ в связи с необходимостью приема несколько раз в день, наличием седативного эффекта и возможностью развития отеков вследствие задержки натрия и воды. Ко второму поколению гипотензивных препаратов центрального действия относят клонидин. В настоящее время он также не применяется у больных АГ в связи с развитием на фоне лечения клонидином «синдрома отмены», случаями тяжелой АГ, инсультами и даже смертельными исходами.

К препаратам нового, третьего поколения лекарственных средств центрального действия относится моксонидин (физиотенз). Физиотенз обладает селективностью и высоким сродством к имидазолиновым рецепторам подтипа II. Физиотенз занимает участки связывания имидазолина, что ведет к снижению симпатической активности и последующему снижению периферического сопротивления в артериолах без изменения объема сердечного выброса и легочной гемодинамики. Показано, что физиотенз обладает относительно слабым сродством к a2- адренорецепторам, поэтому такие побочные эффекты, как сухость во рту и седативный эффект, менее выражены. Это облегчает переносимость данного препарата.

Около 80-90% пероральной дозы физиотенза всасывается и не подвергается значительной первичной деградации в печени. Биодоступность составляет 88%. Пик концентрации физиотенза в плазме наблюдается через 60 минут после приема, а среднее значение периода полувыведения из плазмы составляет примерно 2 часа. Несмотря на относительно короткий период полувыведения, по данным ряда авторов, АД эффективно регулируется однократным приемом препарата. Это можно объяснить достижением эффективной концентрации физиотенза в тканях-мишенях (ростро-вентролатеральной области продолговатого мозга).

Более 90% дозы физиотенза выводится с мочой. У больных с нарушениями функции почек период полувыведения увеличивается, и наблюдается снижение общего клиренса.

Физиотенз противопоказан больным с серьезными нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин).

Стандартные токсикологические исследования не выявили тератогенного, мутагенного или канцерогенного потенциала физиотенза. Показано, что препарат не оказывает неблагоприятного воздействия на рост и развитие ребенка в перинатальный и постнатальный периоды.

Первые открытые клинические испытания показали значительное снижение систолического и диастолического АД под влиянием физиотенза. После прекращения лечения физиотензом во всех выше указанных исследованиях синдрома отмены не наблюдалось.

На основании результатов ряда исследований, для лечения больных с мягкой и умеренной АГ была рекомендована начальная доза физиотенза 0,2 мг/сут. Если реакция на лечение была неудовлетворительной, через две недели дозу удваивали. Дозы 0,2 — 0,4 мг/сут в большинстве случаев было достаточно для поддержания АД на удовлетворительном уровне, в некоторых случаях дополнительно назначали гидрохлортиазид.

При сравнении физиотенза с некоторыми широко распространенными гипотензивными препаратами (гидрохлортиазидом, атенололом, каптоприлом, эналаприлом, нифедипином, клонидином, празозином) было установлено, что во всех случаях физиотензин по эффективности не уступал названным препаратам.

Переносимость физиотенза. По данным многих вышеперечисленных исследований физиотенз переносился хорошо. Единственными побочными явлениями в период исследований были сухость во рту и утомляемость, которые отмечались в основном в первые недели лечения.

При применении физиотенза в терапевтических дозах не отмечено какого-либо неблагоприятного влияния препарата на уровень липидов в плазме (общее содержание холестерина и триглицеридов).

У больных АГ влияния физиотенза (0,2-0,4 мг/сут в течение четырех недель) на способность управлять автомобилем при выполнении стандартного теста на вождение и на психомоторную деятельность не выявлено.

Напротив, в результате лечения физиотензом у таких пациентов перестали наблюдаться резкие подъемы АД даже в стрессовых ситуациях.

Применение физиотенза у больных с АГ и сопутствующими заболеваниями. Физиотенз не оказывает побочного действия на функцию легких (скорость воздушного потока при форсированном выдохе, частоту дыхания, продолжительность вдоха, дыхательный объем) у больных бронхиальной астмой.

Физиотенз улучшает чувствительность к инсулину у инсулинрезистентных больных. Так, H. Lithell и соавт. продемонстрировали статистически значимое повышение индекса чувствительности к инсулину у инсулинрезистентных больных сахарным диабетом легкой степени тяжести и ожирением.

G. Trieb и соавт. отметили, что гипотензивный эффект от приема физиотенза у больных пожилого возраста (старше 65 лет) сопоставим с действием препарата у более молодых пациентов (см. табл.).

Таблица. Снижение давления в ходе лечения в разных возрастных группах (средняя величина снижения давления в мм рт. ст.)

АД Возраст <65 лет (n=143) Возраст В>65 лет (n=54) Систолическое АД в положении «сидя» Через 4 недели 15 14 Через 12 недель 24 28 Через 52 недели 27 31 Диастолическое АД в положении «сидя» Через 4 недели 14 10 Через 12 недель 12 18 Через 52 недели 12 9

Сочетание физиотенза с другими медикаментами. Физиотенз можно назначать вместе с другими препаратами, включая сердечные гликозиды, другие гипотензивные препараты, например, диуретики, пероральные сахароснижающие средства. В ходе исследования, проводившегося с использованием препаратов, представляющих каждую из указанных групп (дигоксин, гидрохлортиазид, глибенкламид), неблагоприятного фармакологического взаимодействия не выявлено. Физиотенз может усиливать действие седативных и снотворных препаратов. Так, седативное действие бензодиазепинов при одновременном приеме физиотенза немного усиливается. Поскольку отсутствует достаточный клинический опыт, необходимо избегать приема физиотенза вместе с алкоголем или трициклическими антидепрессантами.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач