Ангиопластика и имплантация коронарных стентов

18 октября, 2011 год

2204

Авторы: д-р Джулиан М. Арести, д-р Дональд Катлип, д-р Гордон Сапериа
Перевод с английского: доктор Заев Виктор

Введение: Существует два основных метода лечения больных стенокардией (сердечные боли в груди), вызванной атеросклерозом сосудов сердца: медикаментозный (с помощью лекарственных препаратов) и инвазивный (открытие просвета или шунтирование в обход суженных артерий сердца). Целями этих методов является улучшение качества жизни пациента, облегчение симптомов (боли в груди). В определенных случаях лечение может приостановить развитие заболевания и, таким образом, увеличить продолжительность жизни.

В данной статье обсуждается один из инвазивных методов лечения, называемый ангиопластикой.

Что такое ангиопластика? Ангиопластика, известная также как чрезкожное транслюминальное коронарное вмешательство (PTCI), это процедура с использованием гибкого пластикового катетера с раздувающимся баллоном на кончике для расширения суженной сердечной артерии. Часто данная процедура включает также установку металлического стента в просвет артерии для предотвращения ее повторного сужения (стеноза). Таким образом, ангиопластика позволяет восстановить кровоснабжение сердечной мышцы.

Для чего необходима ангиопластика ? Боли в груди, источником которых является сердечная мышца, называются стенокардия (сердечная ангина). Стенокардия является признаком того, что сердечная мышца (миокард) не получает достаточного кровоснабжения, особенно достаточно кислорода. Недостаток кислорода называется ишемией. Наиболее частой причиной снижения кровотока является атеросклероз коронарных (сердечных) артерий, приводящий к сужению кровеносных сосудов, питающих миокард.

Сужение артерий происходит вследствие отложений кальция и холестерина в стенке сосуда, называемых бляшками.

Больной с суженными коронарными артериями может жаловаться на боли в груди (стенокардию) при физической нагрузке или при другом физическом или психическом стрессе, которые увеличивают потребность миокарда в кровотоке.

Стенокардия может быть стабильной и нестабильной. Нестабильная стенокардия характеризуется изменением в привычном характере болей - например, изменения в частоте, тяжести, длительности приступов или изменение ситуации при которой возникают боли. Нестабильная стенокардия может привести к повреждению сердечной мышцы (инфаркт миокарда). Термин острый коронарный синдром относится к пациентам с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда; эти состояния требуют немедленного обследования в стационаре. В тяжелых случаях, сердечный приступ может привести к сердечной недостаточности или внезапной кардиальной смерти.

Показания к проведению ангиопластики. Ангиопластика может быть рекомендована в дополнение к медикаментозной терапии двум группам пациентов со стабильной стенокардией:

Больным с постоянными или непереносимыми симптомами, несмотря на адекватную лекарственную терапию. Больным с определенными вариантами стеноза артерий и высоким риском инфаркта или смерти.

Эффективность ангиопластики зависит от степени сужения коронарных сосудов. Эта процедура обычно рекомендована, когда имеется умеренное или тяжелое сужение или когда одна или две коронарных артерии значительно сужены. Ангиопластика может быть менее эффективна у больных сахарным диабетом, которым более показана операция аортокоронарного шунтирования, особенно если поражены две или три артерии.

Больные с выраженным атеросклерозом коронарных артерий, включая большое количество суженных кровеносных сосудов или сужение левой главной коронарной артерии со снижением функции левого желудочка сердца, имеют большую продолжительность жизни после операции аортокоронарного шунтирования, чем на фоне медикаментозного лечения.

Преимущества ангиопластики. Ангиопластика облегчает приступы стенокардии и увеличивает переносимость физических нагрузок. Однако множество индивидуальных факторов влияют на возможность получения положительного эффекта от инвазивного лечения и его продолжительность.

Поэтому необходимо обсудить с врачом реальные ожидаемые результаты такой процедуры.

Описание процедуры.

Подготовка. Перед проведением ангиопластики обычно требуется проведение анализов крови и снятие электрокардиограммы. Эти обследования помогают убедиться перед проведением процедуры, что другие возможные медицинские проблемы выявлены и находятся под контролем.

Коронарная ангиография. Перед проведением ангиопластики необходимо точно определить, какие артерии сердца сужены, и какова степень тяжести сужения. Такое обследование называется катетеризацией коронарных артерий или коронарной ангиографией. Обследование проводится в стационаре и обычно непосредственно перед ангиопластикой.

Большинству пациентов необходимо воздержаться от приема пищи и воды за 6-8 часов до проведения процедуры. Больным сахарным диабетом нужно посоветоваться с лечащим врачом по поводу приема лекарств перед обследованием. Доза антикоагуляционных препаратов, таких как варфарин, может быть снижена или их прием временно прекращен перед процедурой, в зависимости от причины лечения данными препаратами.

Больной получает успокаивающее и иногда обезболивающее лекарство перед операцией. Вследствие влияния этих лекарств большинство людей не помнят самой процедуры. Тонкий катетер вводится в артерию ноги (бедренную артерию) или артерию на руке (лучевую артерию). Катетер продвигается по кровеносным сосудам к сердцу. Коронарные артерии визуализируются при помощи введения контрастного вещества через катетер и использования флюороскопа (тип рентгеновского аппарата).

На основании результатов этого обследования иногда проводится одномоментная ангиопластика если тип стеноза поддается лечению и было получено предварительное согласие пациента.

В некоторых случаях возможно одномоментное проведение ангиопластики непосредственно после коронарной ангиографии. В других случаях может быть рекомендовано продолжение лекарственного лечения или проведение аортокоронарного шунтирования.

Ангиопластика обычно проводится в стационаре в специализированном отделении, называемом ангиографической лабораторией. Процедура занимает около одного-двух часов. Пациент получает успокаивающие и обезболивающие препараты и в результате не помнит самой процедуры.

Для открытия суженной артерии длинный, тонкий катетер со спущенным баллончиком на конце вводится в артерию ноги (бедренную артерию) или артерию на руке (лучевую артерию). Катетер продвигается по кровеносным сосудам к пораженной сердечной артерии и проводится в место сужения. Местоположение катетера контролируется на экране рентгеновского аппарата (флюороскопа) после введения контрастного вещества через катетер.

Затем баллончик на конце катетера раздувается, что и расширяет суженную артерию. Часто на этом этапе производится установка стента (расширяемый цилиндрик из металлической проволоки) для снижения риска повторного сужения в будущем. Некоторые стенты покрыты специальными лекарствами, чтобы предотвратить чрезмерный рост тканей в районе вмешательства. Этот рост призван «вылечить» стентированный сосуд, однако, с течением времени этот процесс заживления может привести к сужению и даже полной закупорке коронарной артерии.

Осложнения ангиопластики. Осложнения при проведении ангиопластики относительно редки. Наиболее частым являются боли и кровотечение в месте пункции артерии – месте введения катетера.

Иногда ангиопластика приводит к небольшому разрыву (диссекции) внутреннего слоя коронарной артерии. Обычно такой разрыв незначителен и заживает самостоятельно. Если разрыв более значителен и вызывает блокаду кровотока или кровотечение, то требуется немедленное лечение. Чаще всего это повторная ангиопластика и стентирование, в редких случаях необходимо проведение экстренного аортокоронарного шунтирования.

Во многих случаях анализы крови указывают на очень небольшое повреждение сердечной мышцы вследствие ангиопластики. Однако у менее одного процента больных возможно развитие значительного инфаркта миокарда.

Ограничения ангиопластики. Хотя процедура позволяет восстановить кровоток и облегчить симптомы стенокардии более чем у 90 процентов больных, существует риск возврата заболевания в течение первых 6 месяцев, обычно в результате повторного сужения (рестеноза) артерии. Значительный рестеноз может произойти у:

30% больных, перенесших баллонное расширение артерии без установки стента. Примерно 15% больных после установки металлического стента Примерно у 10% больных после установки стента с лекарственным покрытием.

Определенные участки коронарных артерий более склонны к рестенозу, чем другие. Кроме того некоторые состояния повышают риск рестеноза:

Сахарный диабет Курение Повышенное кровяное давление Мелкие артерии Повышенный уровень «плохого» (ЛПНП) холестерина Сужение крупной артерии, расположенное близи отхождения боковой ветви

Повторные симптомы могут появиться в результате нового сужения других сосудов сердца. Некоторые мелкие артерии, артерии с длительно существующим стенозом или с наличием кальцифицированной (твердой) бляшки вообще не могут быть достаточно расширены.

Послеоперационное лечение. После окончания ангиопластики катетер удаляется из артерии и применяется местное давление для остановки кровотечения.

Пациент должен находиться в постели и не двигаться в течение нескольких часов, чтобы снизить риск кровотечения. В это время пациент находится в послеоперационной палате под пристальным наблюдением. По мере необходимости с уменьшением воздействия успокаивающих лекарств, назначаются обезболивающие препараты.

Большинство больных госпитализируются на ночь для наблюдения после процедуры. В большинстве случаев пациент может ходить на следующий день и вернуться к обычной жизни, включая работу, через неделю. В течение нескольких дней после процедуры не разрешается вождение и поднятие тяжестей.

Лекарства, предотвращающие образование тромбов. Одно из наиболее серьезных осложнений после установки стента это образование сгустка крови (тромба) внутри стента - тромбоз стента.

Причиной считается взаимодействие между металлом, из которого изготовлен стент, и компонентами крови.

Тромбоз стента может привести к остановке кровотока в артерии и вызвать инфаркт миокарда и даже привести к смерти. Тромбоз может произойти до года после процедуры, хотя большинство эпизодов происходят в первые 30 дней.

Для предотвращения тромбоза стента применяется лечение аспирином и клопидогрелем (Plavix®). Эти препараты назначаются до и после установки стента.

В каких случаях необходимо обратиться за помощью. После проведения ангиопластики необходимо немедленно обратиться за врачебной помощью, если:

возникает боль в груди и не проходит после приема одной дозы нитроглицерина место пункции (место введения катетера) воспаляется – появляется отек, покраснение, боли, гнойные выделения – или появляется значительное кровотечение поднимается температура выше 38°C

Дополнительные меры для замедления развития или лечения болезней сердца. Всем больным сердечнососудистыми заболеваниями нужно соблюдать следующие рекомендации для снижения риска ухудшения течения болезни.

Лечение гипертонии Тщательный контроль уровня холестерина в крови Прекращение курения Снижение избыточного веса Избегать стрессовых ситуаций Регулярные физические упражнения Использование нитроглицерина для профилактики

IMS Group - Ваш компас в мире медицины Израиля!
Диагностика и лечение в Израиле! Индивидуальный подход к каждому пациенту - персональная программа обследования и лечения, постоянное медицинское наблюдение, сопровождение и координация на всех этапах Вашего пребывания в Израиле. Профессиональное представление ВАШИХ интересов в медицинских учреждениях.
Консультации и лечение у ведущих специалистов!
Эл. почта: [email protected]
Сайт: http://medisrael.org