Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: современные возможности ее лечения ингибитором АПФ моэксиприлом в поликлинических условиях

Б.Я. Барт, В.Ф. Беневская, Г.М. Бороненков
Кафедра поликлинической терапии РГМУ.

Наступление менопаузы в любом возрасте независимо от причины у каждой женщины сопровождается определенными физиологическими изменениями различных систем и органов, что обусловлено угасанием и прекращением функции яичников.

У достаточно большого числа женщин, вступающих в этот период, развиваются многообразные вазомоторные, нервно-психические и эндокринно-обменные нарушения, значительно ухудшающие качество жизни и прогноз.

С позиции врача-терапевта и кардиолога наиболее значимыми с практической точки зрения являются артериальная гипертония (АГ) и нарушения липидного и углеводного обменов. Установлено, что у 55–58% женщин повышение АГ хронологически совпадает с наступлением половой инволюции [1–3]. Богатый практический опыт, накопленный клиницистами, свидетельствует о том, что повышение АГ является прогностически неблагоприятным фактором, существенно повышающим риск развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений [4–6]. Возникающий в этот период гормональный дисбаланс изменяет метаболизм липидов и липопротеинов, усугубляя и ускоряя развитие атеросклероза [7].

Таким образом, создаются условия, способствующие развитию ишемической болезни сердца (ИБС) и поражению сосудов головного мозга. Помимо этого велика вероятность развития инсулинорезистентности периферических тканей и гиперинсулинемия. Кроме того, отмечено, что именно в этот период у женщин АГ нередко сочетается с избыточной массой тела различной степени выраженности.

Установлено, что АГ является независимым фактором риска инфаркта миокарда вообще, а в период менопаузы особенно. Такое заключение было сделано клиницистами на основании того, что в 45% случаев инфаркт миокарда развивается у женщин, страдающих АГ [8, 9]. Следует иметь в виду и тот факт, что при остром инфаркте миокарда женщины в целом имеют худший по сравнению с мужчинами прогноз [10].

Не менее важна роль артериальной гипертонии как фактора риска, способствующего развитию хронической сердечной недостаточности, что продемонстрировано рядом клиницистов [11, 12], но особенно убедительными оказались данные 30_летнего Фремингемского исследования, в котором приняли участие 5070 женщин разных возрастов. Полученные по окончании наблюдения результаты оказались таковыми: у 55% женщин с развившейся хронической сердечной декомпенсацией имелись указания на наличие артериальной гипертонии в анамнезе.

Насколько актуальна для практического здравоохранения и органов социального обеспечения проблема артериальной гипертонии у женщин в менопаузе, убедительно свидетельствуют данные, представленные в докладе на сессии Американской ассоциации кардиологов (1996). Они однозначно говорят о том, что сердечнососудистые заболевания у женщин во второй половине их жизни являются ведущей причиной смерти и инвалидности и уносят больше жизней, чем рак, сахарный диабет и несчастные случаи вместе взятые. Приведенные выше сведения объясняют то, почему в последние годы предметом пристального внимания клиницистов всех стран, включая российских, стала АГ у женщин в постменопаузе [1–17]. Причиной, побуждающей врачей уделять большое внимание собственно АГ у женщин в менопаузе, следует считать отсутствие конкретных рекомендаций по лечению данного заболевания, хотя по этой проблеме имеется достаточное число сообщений. Врачи практического звена здравоохранения до сих пор не имеют четкого ответа на ряд вопросов. Например, какие препараты рассматриваются в качестве наиболее подходящих, эффективных и безопасных для длительного лечения артериальной гипертонии у женщин в этом периоде. Какой из них в большей степени будет отвечать требованиям, предъявляемым к оптимальному антигипертензивному средству. И наконец, должен ли назначаемый врачом антигипертензивный препарат чем_то отличаться от аналогичного, используемого у женщин фертильного и у мужчин пожилого возрастов.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения необходимость обязательной терапии АГ у женщин в постменопаузе, которую необходимо начинать с назначения низкокалорийной диеты (особенно при избыточной массе тела), уменьшения потребления хлористого натрия с пищей и повышения физической активности.

Выполнение пациентками этих рекомендаций могло бы привести не только к снижению артериального давления, но и к положительному воздействию на сопутствующие факторы риска: инсулинорезистентность, сахарный диабет, гиперлипидемию и гипертрофию миокарда левого желудочка. Однако повседневный практический опыт убеждает в том, что подавляющее большинство пациенток не следует этим рекомендациям, а отдает предпочтение медикаментозной терапии.

В своем сообщении мы представляем результаты успешного применения одного из ингибиторов АПФ – моэксиприла – при лечении АГ у женщин в постменопаузе. Выбор именно этого препарата из большого числа антигипертензивных медикаментов был неслучаен. Моэксиприл, относящийся к группе ингибиторов АПФ длительного действия, является пролекарством.

Он быстро метаболизирует (подвергается гидролизу), превращаясь в высокоактивный метаболит – моэксиприлат. Его длительный 24-часовой эффект сохраняется при однократном приеме 7,5 или 15 мг в сутки. Он первый и пока единственный препарат в группе ингибиторов АПФ, специально разработанный и применяемый для лечения АГ у женщин в постменопаузе. Высокая эффективность, успешность и безопасность применения моэксиприла были убедительно продемонстрированы в программе МАДАМ (моэксиприл как активно действующий антигипертензивный препарат в менопаузе), представляющей комплекс клинических и экспериментальных исследований. В результате проведенного исследования было убедительно показано, что препарат оказывал гипотензивный эффект у 82,2% женщин в постменопаузе, страдавших АГ. По своему гипотензивному эффекту он не уступал таковому при применении атенолола, гидрохлортиазида и нитрендипина, не оказывал неблагоприятного воздействия на липидный и углеводный обмен. Кроме того, было выявлено еще одно весьма важное свойство, присущее этому препарату, а именно его способность уменьшать резорбцию костной ткани. Под нашим наблюдением было 30 женщин (средний возраст – 58,6 ± ± 7,1 лет), находящихся в периоде менопаузы, носившей у 24 человек естественный и у 6 – хирургический характер.

Средняя продолжительность менопаузы составляла 7,9 ± 5,9 лет.

У всех пациенток была диагностирована мягкая и умеренная АГ, развившаяся в период менопаузы и продолжавшаяся в среднем 4,2 ± 3,5 лет. Сопутствующие заболевания: у 3 была ИБС (стенокардии напряжения), у 8 – сахарный диабет II типа и у 6 – хронические обструктивные заболевания легких вне обострения. Лечение и наблюдение продолжались в течение 26 нед. Назначение моэксиприла в виде монотерапии (7,5–15 мг/сут) сопровождалось гипотензивным эффектом у 78,6%, а на фоне комбинированной терапии (моэксиприл и гидрохлортиазид 12,5 мг) – у 85,7% женщин. О выраженном и стойком гипотензивном эффекте проводимой терапии свидетельствовали и данные СМАД. Назначение моэксиприла и снижение АД у значительного числа пациенток сопровождалось исчезновением или существенным уменьшением головной боли, головокружения, болей в области сердца.

У большей части пациенток, имевших ЭхоКГ_признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), отмечались уменьшение массы миокарда, индекса массы миокарда, толщины миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Существенными были и сдвиги в сторону уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

В процессе терапии у большинства пациенток регистрировалась положительная динамика ряда показателей, характеризующих качество жизни. Длительная терапия моэксиприлом не сопровождалась неблагоприятным воздействием на липидный и углеводный обмен. Его назначение только у 2 пациенток вызвало появление сухого кашля, не позволившего продолжать дальнейшую терапию.

Об эффективном и безопасном применении моэксиприла при АГ у женщин в постменопаузе сообщают и другие авторы [12, 18–20]. Моэксиприлу, помимо антигипертензивного эффекта, присуще еще одно важное свойство, полезно сказывающееся на качестве жизни женщин в постменопаузе. Речь идет о его благоприятном влиянии на процессы кальциевого обмена, в том числе о предотвращении потери костной ткани вследствие подавления активности остеокластов, что, безусловно, замедляет развитие остеопороза [21].

Таким образом, полученные нами и другими кардиологами результаты позволяют сделать следующее заключение в отношении применения моэксиприла у женщин в менопаузе, страдающих АГ:

1) моэксиприл является одним из эффективных антигипертензивных препаратов у данной категории пациенток;

2) он оказывает достаточный гипотензивный эффект у подавляющего большинства пациенток как на фоне монотерапии, так и в случае применения в комбинации с другими препаратами;

3) назначение моэксиприла сопровождается выраженным клиническим эффектом, улучшением качества жизни пациенток, снижением ОПСС, уменьшением ГЛЖ;

4) многомесячная терапия моэксиприлом не сопровождается неблагоприятным воздействием на липидный и углеводный обмен, он очень редко вызывает побочные эффекты, обычно не требующие отмены препарата;

5) указанные выше свойства моэксиприла позволяют рассматривать его в качестве одного из наиболее предпочтительных препаратов для длительной терапии АГ у женщин в постменопаузе в поликлинических условиях.