Что такое закрытые инфузионные системы для введения растворов?

Cтатьи Victor D.Rosenthal, Sandra Guzman, Christopher Crnich “Device-Associated Nosocomial Infection Rates in Intensive Care Units”, опубликованной в журнале “Infection control and По материалам Hospital Epidemiology”, Vol.25, N3, 2004, pp. 251-255. Когда в 1970 году US FDA (Food and Drug Administration) Соединенных Штатов Америки одобрило контейнеры для внутривенного введения растворов VIAFLEX (Виафлекс) производства компании «Бакстер», это стало настоящей революцией в технологии внутривенной терапии.

Как первый в мире пластиковый контейнер для внутривенных растворов, VIAFLEX обладал рядом существенных преимуществ перед стеклянными емкостями для растворов. Наиболее значимыми из них являлось то, что пластиковый контейнер нельзя разбить, меньшими являются затраты на транспортировку и утилизацию.

 Другим преимуществом, менее заметным, но не менее важным, является невозможность попадания воздуха в гибкий спадающийся при вытекании жидкости контейнер, как это происходит при использовании стеклянных или пластиковых флаконов. Исключение возможности попадания воздуха внутрь системы делает невозможным инфицирование пациента при внутривенной инфузии.

 Закрытые стерильные спадающиеся системы для внутривенных растворов, которые включают также мини-контейнеры (50 и 100 мл) для дополнительного проведения лекарственной терапии, быстро стали производственным стандартом в Северной Америке и других частях мира. США полностью перешли на использование таких закрытых систем еще с середины семидесятых годов.

 Тем не менее, несмотря на множество исследований, доказавших успешность применения закрытых систем в профилактике инфицирования пациентов, во многих странах до сих пор используются открытые системы ( например, в Южной Африке-80% больниц!) Еще хуже обстоит дело в России, где к риску инфицирования через воздух в открытых системах добавляется риск инфицирования за счет плохой стерилизации при внутрибольничном производстве растворов.

 Одной из причин такого положения вещей является цена. Конечно, закрытые гибкие системы дороже стеклянных и пластиковых флаконов, выпускаемых зачастую силами местных производителей или внутрибольничными аптеками. Во многих странах не всегда понимают преимущества закрытых систем и хотят иметь доказательства, что эти системы будут также успешно применяться в их условиях специалистами местных клиник, как и в других странах мира.

Cпециальными многоцентровыми исследованиями в Аргентине, Бразилии и ряде других стран доказано, что применение закрытых систем может не только снизить частоту инфицирования пациентов, определяемую по случаям попадания инфекции в кровяное русло, и таким образом уменьшить смертность, но и значительно сократить расходы на лечение, связанное с возникающими осложнениями при применении открытых систем.

Правительства развивающихся стран должны понимать, что небольшой выигрыш в цене при использовании открытых систем (стекляные или пластиковые флаконы), оборачивается большими затратами из-за необходимости последующего применения антибиотиков и других антибактериальных препаратов для лечения возникающих осложнений инфекционного характера, а также увеличения срока пребывания пациента на больничной койке».

 Эти преимущества закрытых систем (пластиковых самоспадающихся мешков) были отчетливо продемонстрированы в ведущих клиниках нескольких стран мира. Такие исследования проведены в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) двух госпиталей Аргентины, трех госпиталях Мексики и Бразилии и Италии, результаты которых опубликованы в серьезных медицинских журналах. Тщательный мониторинг микробиологического состояния крови показал, что применение открытых систем сопровождалось инфицированием крови в среднем в 48 случаях на 1000 поставленных центральных сосудистых катетеров (ЦСК).

После введения в практику закрытых систем частота инфицирования в четырех отделениях интенсивной терапии в Аргентине снизилась до 3 на 1000 ЦСК. Стандарты для Северной Америки и большинства развитых стран составляет от 0 до 8 случаев на 1000 ЦСК.

Эти показатели как нельзя более четко свидетельствуют о необходимости перехода и других стран, в том числе России, к применению исключительно закрытых систем, что является задачей государственной важности.

 К сожалению, в России не существует строгого инфекционного контроля за состоянием крови у пациентов, которым проводится инфузионная терапия, а результаты заражения крови проявляются зачастую в отдаленные сроки, что не позволяет связать это с проведенной внутривенной терапией. Ситуация усугубляется до сих пор существующей практикой внутрибольничного приготовления растворов, что в еще большей степени повышает риск попадания возбудителей инфекционных заболеваний в растворы для инъекций и далее в кровь пациентов.

Приведенные выше аргументы в полной мере относятся не только к базовым растворам для внутривенного введения (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, раствор Рингера и др.), но и к препаратам для парентерального питания (растворы аминокислот, жировых эмульсий, концентрированной глюкозы). Поскольку парентеральное питание назначается достаточно тяжелым больным (обширные ожоги, состояния после тяжелых операций и т.д.), неспособным к самостоятельному энтеральному приему пищи, риск инфицирования у них особенно велик из-за снижения иммунитета. К сожалению, в настоящий момент на рынке парентерального питания в России даже ведущие европейские производители предлагают исключительно открытые (в стеклянных флаконах) системы, содержащие жировые эмульсии и растворы аминокислот.

Исследования в ряде ведущих зарубежных клиник показало, что общий процент ошибок для госпиталей составляет 9% (Flynn & al 1997). Наиболее типичные ошибки – ошибки в дозировании препаратов. Растворы для парентерального питания имеют наивысший уровень ошибок – 37% при приготовлении вручную и 22% при частично автоматизированном приготовлении. Из каждых 100 ошибок 2 имеют объективно важное клиническое значение.

Риск инфицирования и влияние на стоимость лечения при применении смесей в мультиконтейнерных мешках (когда три основных компонента парентерального питания – аминокислоты, жиры и глюкоза находятся в одном мешке, разделенном на три секции с последующим смешиванием компонентов) и в стеклянных флаконах (где каждый компонент вводится отдельно) сравнивались в исследовании Durand (1997), а результаты всех исследований последнего времени в этом направлении обобщены в обзоре Achach и совторами (2002).

Фармако-экономическая модель, примененная в этом исследовании, показала, что полное парентеральное питание (ППП) в мешках может давать такое преимущество, при котором достигается снижение дневного риска нозокомиальной бактериемии до порога в 0,3%. Такое снижение соответствует уменьшению риска инфицирования на 50-60% у пациентов в отделении интенсивной терапии.

При этом общая стоимость лечения на одного пациента при использовании мультиконтейнерных мешков была на 12-23% ниже, чем стоимость лечения препаратами в стеклянных флаконах. Таким образом, применение закрытых систем снижает смертность у пациентов, частоту инфицирования крови, сокращает сроки пребывания на больничной койке и существенно экономит деньги на лечение. Эти обстоятельства диктуют необходимость скорейшего перехода на закрытые системы введения растворов.

 Ссылки

Chaumeil JC, Brossard D. Stabilité des émulsions lipidiques en nutrition parentérale. Nutr Clin Métabol 1993;7:55-64. Tollier C, Zimmermann L, Lalondrelle F, Dupré B, Corriol O. Bilan de quinze ans de nutrition parentérale dans une pharmacie hospitalière. J Pharm Clin 1994;13:300-7.  Alran C, Lafond J, Anne M. Evaluation économique des alternatives à la mise à disposition des mélanges pour nutrition parentérale. J Pharm Clin 1992;11:183-9. Dumont A, Bourin D, Touratier S, Faure P. Cohabitation des mélanges magistraux hospitaliers et des mélanges industriels destinés à la nutrition parentérale. Exemple de l'hôpital Saint-Louis en 1993. J Pharm Clin 1995;14:136-7. Dey N, Charpiat B, Leboucher G, Gérard-Boncompain M, Laty G, Brandon MT, et al. Comparaison du coût de la nutrition parentérale. La Pharmacie Hospitalière Française 1999;130:184-90. Rotily M, Moatti J.P. Méthodes d'évaluation médico-économique dans le domaine de la nutrition. Nutr Clin Métabol 1998;12:109-18.  Pichard C, Scharz G, Sierro C. Convenience and cost-effiency by the use of multicompartments bags for total parenteral nutrition. Clin Nutr 1998;17(Suppl 3): 2. Velickovic G, Pichard C, Sierro C, Griffiths W, Kyle U. Nutrition intraveineuse: le concept de la poche souple à 3 compartiments. Med Hyg 1995;51:1976-80 . Udriot T, Pichard C, Sierro C, Griffiths C, Kyle U. Nutrition parentérale totale: avantages et inconvénients de la poche souple à 3 compartiments. Med Hyg 1993;51:1668-71.  Durand-Zalesky I, Delaunay L, Langeron O, Belda E, Astier A, Brun-Buisson C. Infection risk and cost-effectiveness of commercial bags or glass bottles for total parenteral nutrition. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:183-8. Charbonnel JF, Charpat B, Salord F, Fourcade N, Brandon MT. Etude de la composition des mélanges ternaires magistraux hospitaliers: comparaison avec les mélanges façonnés par l'industrie. J Pharm Clin 1992;11:296-301. Ledouble V, Chassagne M, Guedon C, Dieu B. Bilan d'activité d'une unité de fabrication de poches pour nutrition parentérale. La Pharmacie Hospitalière Française 1992;101:1853-8.  Charbonnel JF, Douet C, Traore A, Charpat B, Brandon MT. Comparaison du coût des mélanges ternaires en poches souples pour nutrition parentérale fabriqués par transvasement stérile à l'hôpital, au coût des mélanges ternaires en poches souples “selon la formule” proposées par l'industrie pharmaceutique. La Pharmacie Hospitalière Française 1993;103:43. Magnan J, Fougère MC. Poches de nutrition: les coûts. Le Moniteur Hospitalier 1993;55:22-3.  Pichard C, Schwarz G, Frei A, Kyle U, Jolliet P, Morel P, et al. Economic investigation of the use of three-compartment total parenteral nutrition bag: prospective randomized unblinded controlled study. Clin Nutr 2000;19:245-51. Karine Achach, Eliane Peroux, Xavier Hébuterne. Economic assessment of different administration modes for total parenteral nutrition. Gastroenterologie. Clinique et Biologique. Vol. 26 №8-9, Dec. 2002.

Статья опубликована на сайтеhttp://www.medafam.ru