Хирургическое лечение геморроя в сочетании с острым парапроктитом

Турдалиев С.И.
Отделение проктологии Национального Госпиталя при МЗ КР, г. Бишкек

За последние годы отмечается значительный рост заболеваний прямой кишки[1,2,3]. Вопросы хирургического лечения геморроя и острого парапроктита, их ближайших и отдаленных результатов, возможных осложнений и рецидива болезни весьма актуальны в настоящее время, что требует особого подхода к выбору хирургического лечения рассматриваемой патологии.

До настоящего времени все еще высок процент осложнений после геморроидэктомии и вскрытия острого парапроктита, что широко отражено в научно-практических публикациях последних лет.

Удельный вес больных, имеющих два – три заболевания прямой кишки, составляет 20-30% и при этом отмечается тенденция к их росту.

Диагностика, дифференциальная диагностика и выбор метода лечения сочетанных заболеваний прямой кишки представляют собой сложную и до конца еще не решенную проблему [2,4]

При оперативном лечении сочетанных хирургических заболеваний прямой кишки встает вопрос - разделить хирургическое вмешательство на два этапа или произвести одновременную хирургическую коррекцию имеющейся сочетанной патологии и когда следует поступать тем или иным образом.

В последние годы наметился заметный рост интереса хирургов к сочетанным операциям, которые избавляют больного от повторного оперативного вмешательства. Указывают на такие преимущества одномоментных операций, как экономический эффект, cвязанный с сокращением количества койко-дней и дублирования применения одних и тех же медикаментов, а также отрицательный психологический эффект второй операции для больного, что оказывает большое влияние на исход вмешательства.

Однако нужно отметить, что одни исследователи указывают на необходимость расширения показаний к этим операциям, отмечая их положительные качества, а другие - очень осторожно подходят к этому вопросу, обосновывая свои взгляды высоким процентом осложнений и указывают, что эти операции должны выполняться хирургом высокой квалификации и только по очень строгим показаниям.

Наше исследование основано на анализе диагностики и лечения 110 больных с геморроем в сочетании с острым парапроктитом.

Из них 57 больных были прооперированы по методике, включающей следующие основные элементы:

- одномоментное хирургическое вмешательство при хроническом геморрое в сочетании с острым парапроктитом;

- ранняя операция по типу первичной хирургической обработки гнойного очага: его иссечение в пределах здоровых тканей, либо широкое вскрытие с иссечением некротических тканей, вскрытием гнойных затеков;

- ликвидация внутреннего отверстия, соединяющего полость гнойника с просветом прямой кишки путем иссечения пораженной крипты;

- иссечение геморроидальных узлов на 3-х, 7-ми и 11-ти часах (в зависимости от расположения острого парапроктита), культя сосудистой ножки прошивается и перевязывается;

- после тщательной обработки антисептиками рана стенки заднепроходного канала ушивается со стороны латеральной стенки с обоих сторон наглухо рассасывающимся шовным материалом,;

- применение в послеоперационном периоде для перевязок многокомпонентной мази Левомеколь на гидрофильной основе.

Радикальная одномоментная операция направлена как на широкое вскрытие и санацию гнойника в области промежности с ликвидацией внутреннего отверстия парапроктита, так и на одновременное иссечение геморроидальных узлов с частичным восстановлением слизистой прямой кишки. Мы применяем радиарный разрез при вскрытии абсцесса. Он выгоден тем, что сразу направлен к пораженной стенке анального канала и при рассечении этой стенки в просвет прямой кишки рана получится треугольной, а не сагиттальной или фронтальной. Это сокращает мостик тканей, который будет рассечен в просвет прямой кишки. Этот мостик, как правило, состоит из кожи, подкожной клетчатки и волокон подкожной порции заднепроходного сфинктера. Мы неоднократно практически убеждались в том, что при подкожном, подкожно-подслизистом и даже при ишиоректальном абсцессе та часть гнойного хода, идущая в просвет кишки, проходит внутри от основного каркаса заднепроходного сфинктера. Именно это обстоятельство позволяет при всех этих трех формах острого парапроктита рассекать абсцесс в просвет кишки через его внутреннее отверстие. Только при пельвиоректальных, очень редких и тяжелых формах парапроктита этот гнойный ход может огибать сфинктер снаружи (экстрасфинктерный парапроктит) и тогда рассекать абсцесс в просвет кишки нельзя. Для выполнения одномоментного вскрытия парапроктита и геморроидэктомии по разработанной методике крайне важно определить локализацию острого парапроктита, внутреннего отверстия абсцесса и расположения геморроидальных узлов. Если геморроидальные узлы расположены вблизи локализации острого парапроктита, то тогда нами производилась одномоментное вмешательство.

При сочетании геморроя с острым парапроктитом вне 3, 7 и 11 часов мы производили вскрытие острого парапроктита, ликвидацию внутреннего отверстия свища и дренирование раны. На 4-6 сутки не выписывая больного из стационара нами производилась геморроидэктомия по методу Миллигана-Моргана в второй модификации ГНЦП МЗ РФ (43 больных).

Все больные были оперировали под сакральной анестезией. Это обеспечивало возможность проведения необходимой радикальной операции: вскрытие гнойника, достаточное иссечение всех некротических тканей, ликвидация внутреннего отверстия парапроктита, геморроидэктомия в условиях релаксации сфинктера и мышц тазового дна.

Подчеркиваем целесообразность радиального разреза передней стенки абсцесса, сразу направленного к заднему проходу. Такой разрез облегчает последующие манипуляции, но при этом хирург должен точно знать топографию сфинктера в условиях воспалительного процесса. Должна быть уверенность в том, что рассечение в просвет кишки не затронет основную порцию сфинктера и, что внутреннее отверстие гнойника располагается именно в стенке анального канала. Эти детали очень важны и их знание приходит только с опытом.

В связи с этим, считаем важным обратить внимание на то, что обязательным компонентом оперативного вмешательства является установление точной локализации внутреннего отверстия острого парапроктита. Если при свищах прямой кишки известно, и в определенной степени справедливо, правило Гудзала (локализация наружных отверстий свищей соответствует расположению внутреннего их отверстия), то при остром парапроктите этим правилом руководствоваться не следует. Большие параректальные инфильтраты могут занимать всю боковую околопрямокишечную зону и внутреннее отверстие абсцесса далеко не всегда соответствует локализации такого инфильтрата-гнойника. В большинстве случаев внутреннее отверстие парапроктита располагается на задней полуокружности анального канала. Так из 110 больных этой группы у 89-ти (80,9%) - внутреннее отверстие при остром парапроктите находилось в одной из задних анальных крипт. Острый парапроктит, связанный с воспалением именно этих крипт, в большинстве случаев облегчает выбор тактики хирурга. Но ни в коем случае нельзя фетишизировать это обстоятельство. Редко, но все же возможно поражение передних или боковых крипт (чаще у женщин, у которых передняя стенка заднего прохода интимно спаяна с задней стенкой влагалища и поэтому мало подвижна). Так что всегда надо иметь в виду возможность исхода острого парапроктита из передних или (редко) боковых анальных крипт.

В послеоперационном периоде больным осуществляли ежедневные перевязки, назначали обезболивающие в первые 1-2 дня, антибиотики в течение 7-10 дней и физиолечение.

На следующий день после операции из анального канала удаляли тампон. Ежедневные перевязки заключались в тщательной обработке краев раны 70-960 спиртом, ее орошение сначала 3%-ным раствором перекиси водорода, затем раствором фурациллина (1:5000) и аппликации мази левомеколь.

Таким образом, результаты наших исследований позволяют говорить о перспективности метода сочетанного комбинированного оперативного вмешательства при сочетанных заболеваниях прямой кишки.

Список использованных литературы

1.Акопян Э.Б., Назаров Л.У., Багдасарян С.Г. Хирургическое лечение геморроя // Эксп. и клин. медицина. - 1990. - № 2. - С.140-144.

2.Аминев А.М. Руководство по проктологии. - Куйбышев, 1971. - Т.2. -532с.

3.Благодарный Л.А., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Ефремов А.В. Малоинвазивные способы лечения геморроя // Сб. Актуальные проблемы колопроктологии. - Иркутск, 1999. - С.135-136.

4.Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. - М.: Медицина, 1968. - 385 с.

5.Чернецова С.В., Ан В.К. Клиника и лечение острого тромбоза геморроидальных узлов // Сб. “Проблемы колопроктологии”. – М., 1998. - Вып.16. - С.114-116.