Иммунохимическое выявление капсидного белка L1 ВПЧ в гинекологических препаратах
Д-р Heinz Sander; Laboratory of Cytology, Einbeck/Germany.
Dr. Ralf Hilfrich; главный научный сотрудник отделения цитоиммунологической диагностики GmbH*, Pirmasens/Germany.
Начиная с 1971 г., для ежегодного скрининга раковых заболеваний в Германии было предложено исследование окрашенных по Папаниколау мазков шейки матки. На мазках цитоморфологическими методами выявлены диспластические изменения клеток, которые могут интерпретироваться как потенциальные предраковые состояния. Как правило, между появлением первых диспластических изменений эпителия и их прогрессированием до инвазивной опухоли проходит от 10 до 40 лет. Поэтому при незначительных поражениях рекомендуется наблюдение с контролем мазков, а при высокой степени поражений их хирургическое удаление. Такой подход привел к тому, что заболеваемость раком шейки матки с 1960 по 1997 гг. снизилась на 73%. В настоящее время регистрируется около 7000 случаев рака шейки матки в год; количество случаев предракового состояния половых органов у женщин примерно в 100 раз выше. Смертность составляет около 2000 случаев в год, и, таким образом, рак шейки матки все еще остается третьим по частоте раковым заболеванием у женщин моложе 60 лет. Дисплазия и ВПЧ-инфекция Длительная инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ) – передаваемым при половом контакте эпителиотропным ДНК-вирусом – почти во всех случаях является пусковым механизмом дисплазии эпителия шейки матки и основной причиной развития рака шейки матки. Из более чем 120 типов ВПЧ аногенитальные, в свою очередь, подразделяются на типы низкого риска (ВПЧ-НР) и около 15 типов высокого риска (ВПЧ-ВР, из которых чаще всего встречаются ВПЧ 16, 18, 45, 31, 33, 52 и 58). В то время как первые неканцерогенны, ВПЧ-ВР регулярно выявляются при серьезных интрапэпителиальных неоплазиях и инвазивном раке шейки матки. При этом более 70% ВПЧ относятся к типам 16 и 18.
Отрицательное прогностическое значение чрезвычайно чувствительного определения ДНК ВПЧ-НР в материале мазков составляет более 99%, т. е. у женщин, зараженных этими типами ВПЧ, скорее всего, не разовьются серьезные интраэпителиальные поражения и рак шейки матки. Однако, поскольку большинство случаев инфицирования ВПЧ-НР не выявляется цитологически, а положительное прогностическое значение для развития серьезных интраэпителиальных поражений у молодых женщин составляет лишь около 20% даже при наличии стойких инфекций со слабой дисплазией, подтипы ВПЧ могут расцениваться лишь как факультативно канцерогенные. Частота инфицирования резко снижается с возрастом женщин, что отражает эффективность иммунной защиты от вирусов и инфицированного вирусами эпителия. В настоящее время нет возможности надежного клинического подтверждения и нет ни цитоморфологического, ни молекулярно-генетического маркера, позволяющего определить, какая слабая или умеренная дисплазия будет регрессировать, а какая сохранится или начнет прогрессировать.Несколько лет назад мы, используя антитела к капсидному белку L1, начали выявлять ВПЧ на стандартно окрашенных гинекологических мазках иммунохимическими методами. Особым методическим преимуществом выявления капсидного белка L1 является то, что он синтезируется в дифференцированном плоском эпителии поверхностного слоя, который хорошо идентифицируется при исследовании мазка (см. рис. 1). Несмотря на высокую специфичность антител и использование чрезвычайно чувствительной системы детекции, лишь около 80% мазков со слабой или умеренной дисплазией оказываются положительными. Проверка, проведенная на тонкослойных препаратах с положительной реакцией на ДНК ВПЧ-ВР, показала, что процент отрицательных проб на белок L1 значительно ниже при слабой дисплазии, чем при умеренных или интенсивных интраэпителиальных поражениях. Различия в частоте выявления капсидного белка L1 при слабых и интенсивных интраэпителиальных поражениях не соответствует взаимодействию вируса с клетками хозяина и степенью молекулярных изменения гена L1.
Капсидный белок L1 и жизненный цикл вируса Вместе с белком L2 капсидный белок L1 образует слой, защищающий генетический материал вируса, причем в отдельной вирусной частице 360 молекул капсидного белка L1 взаимодействуют с 12 молекулами белка L2. В то же самое время он является лигандом (еще не выявляемого достоверно) поверхностного рецептора клетки хозяина в базальном/парабазальном слое эпителия. Как правило, ВПЧ получает доступ к базальным слоям эпителия в результате эрозии эпителия или изъязвления слизистой оболочки в подверженной трансформации и чувствительной к воспалению зоне перехода шейки матки в эндоцервикальные слои. Непосредственно после того, как вирус попадает в новую клетку-мишень, его оболочка разрушается, вирусная ДНК высвобождается в клетку и направляется в ядро. Затем лишенный оболочки вирусный геном располагается рядом с хромосомной ДНК клетки-хозяина в виде кольцевой (эписомной) молекулы ДНК.
Вирусный генетический материал в не полностью дифференцированном эпителии сначала остается неактивным, и морфологические методы не выявляют никаких изменений клетки. Эта индивидуально различная, долгая латентная вирусная инфекция может выявляться только биомолекулярными методами. Лишь после начала дифференциации незрелых клеток плоского эпителия хозяина вирусная ДНК обретает способность к размножению. В дальнейшем в зависимости от дифференциации клеток хозяина начинается индукция синтеза так называемых поздних (L) вирусных генов. Эта продуктивная фаза жизненного цикла вируса характеризуется размножением в ядрах клеток верхних слоев эпителия генетического материала вируса с последующим синтезом белка вирусной оболочки, которая, в конце концов, окружает генетический материал. После этого зрелые инфицирующие вирусы выходят из разрушающегося поверхностного плоского эпителия. От момента заражения до синтеза вирусов проходит не меньше трех недель, что соответствует срокам дифференциации базальных клеток в поверхностные клетки плоского эпителия. В ходе этой продуктивной фазы в течение нескольких недель или месяцев происходят морфологические изменения эпителия (увеличение ядер и/или появление многоядерных клеток, изменения структуры хроматина и цитоплазмы, появление видоизмененных кератиноцитов – коилоцитов). Это позволяет цитологически диагностировать на мазках дисплазию. По завершении продуктивной фазы заканчивается жизненный цикл вируса от первичной инфекции до высвобождения новых вирусных частиц, и при этом не происходит никакого злокачественного перерождения (рис. 1).
а) Primary infection – Первичная инфекция
b) Virus carrier – Носитель вируса с) Productive phase, cytologically conspicuous – Цитологически выявляемая продуктивная фаза d) Premalignant transformation - Предраковая трансформация
Latent phase, cytologically conspicuous - Цитологически выявляемая латентная фаза
Capsid-protein-synthesis – Синтез капсидного белка
Рисунок 1: Вирусный цикл ВПЧ
Инфекция незрелого предшественника эпителиальной клетки сначала приводит к латентной, субклинической инфекции. Увеличение числа продуктивных вирусов, как правило, выявляемое цитологическими методами и часто сопровождаемое формированием коилоцитов, может происходить только в созревающих клетках плоского эпителия и в связи с экспрессией белка Е4. Зрелые клетки плоского эпителия, из которых высвобождаются вирусы, погибают. Если же, однако, программа дифференциации зараженного вирусом незрелого эпителия и контроль клеточного цикла нарушаются, в том числе и в результате оверэкспрессии вирусных белков Е6 и Е7, наблюдается предраковая трансформация клеток. При этом происходит интеграция вирусного генетического материала в хромосомы хозяина с формированием автономно растущей незрелой эпителиальноклеточной неоплазии без синтеза вирусов. Это состояние может быть обнаружено цитологическими методами в виде тяжелой дисплазии или карциномы in situ.
В редких случаях нормальный жизненный цикл вируса происходить не может. Нарушается ДНК вируса, обычно в результате мутаций и делеций в контрольной области, и в незрелом, делящемся эпителии происходит активация так называемых ранних (Е) генов, обычно Е6 и Е7. Белки Е7 прикрепляются к продукту рибосомных генов и формируют связывающийся с ДНК белок E2F, непосредственно вызывающий нерегулируемую пролиферацию клеток. Белок Е6 связывается с генным продуктом р53, вызывая его разрушение. В результате этого белок р53, поддерживающий восстановление ДНК в ходе клеточного цикла и запускающего механизм клеточной смерти (апоптоза) в эпителии с не поддающимися исправлению генетическими дефектами, элиминируется. В итоге эпителиальная клетка сохраняется в клеточном цикле и становится все более генетически нестабильной и не способной осуществлять свою программу дифференциации. В эпителии возникает автономная опухоль, связанная с нарушением созревания клеток. Части вирусного генома часто интегрируются в нестабильный геном хозяина, в результате чего может происходить утрата вирусных L генов. Имеющиеся гены L1 могут функционально инактивироваться в результате мутаций, генных делеций и инсерций, а также метилирования ДНК, и утрачивается способность к синтезу капсидного белка. Период от появления дисплазии до развития карциномы бывает различным в зависимости от типа ВПЧ-ВР и коррелирует со степенью хромосомной нестабильности клетки хозяина. Как правило, при диспластических интраэпителиальных неоплазиях и карциномах вирусные частицы больше не формируются, поскольку не может происходить трансляция поздних вирусных генов, особенно генов белковой оболочки. Тем не менее, могут выявляться морфологические изменения эпителия, происходящие в результате отсутствия дифференциации и аномальной активации хромосом клеток-хозяев.
Очень часто можно ожидать выявление капсидного белка L1 при слабых и умеренных (поздно дифференцирующихся) дисплазиях, в то время как при тяжелых интраэпителиальных неоплазиях капсидный антиген L1 выявляется с трудом или не выявляется вообще. Это подтверждается результатами экстенсивных иммунохимических исследований, касающихся выявления капсидного белка L1 в мазках (рис. 2, 3). В препаратах без изменений клеток капсидный белок L1 выявляется очень редко (3 - 4 случая на 150 мазков) 9. Экстенсивный иммунохимический анализ тонкослойных препаратов показал, что капсидный белок L1 продуцируется примерно в 80% случаев слабых или умеренных дисплазий и лишь примерно в 25% случаев дисплазий высокой степени 10.
Рисунок 2: Иммуноцитохимическое выявление капсидного белка L1 ВПЧ Окрашенный по Папаниколау мазок слабой дисплазии с различной интенсивностью положительной реакции в увеличенных ядрах клеток плоского эпителия (увеличение 400 х; cytoactiv, реакция антитело/APAAP).
Рисунок 3: Иммуногистохимическое выявление капсидного белка L1 ВПЧ Гистологический микроскопический срез со слабо диспластичным плоскым эпителием переходной зоны и резко положительное фокальное окрашивание антителом к ВПЧ-L1. Рядом располагаются коилоциты и диспластические эпителиальные клетки без какой-либо положительной реакции, типичной для паттерна реакции антител L1 на цитологических и гистологических препаратах (увеличение 400 х; cytoactiv, реакция антитело/APAAP). Поскольку спонтанная ремиссия происходит также примерно в 80% случаев слабых или умеренных дисплазий и примерно в 25% случаев дисплазий высокой степени, очевидно, имеется связь между выявлением капсидного белка L1 и способностью дисплазии к ремиссии. В связи с этим обсуждается вопрос о прогностическом значении обнаружения белка L1.
Иммунная реакция на капсидные белки L1 Специфичная антивирусная иммунная защита состоит из двух компонентов. Организм хозяина может разрушать свободные вирусные частицы благодаря опосредуемому антителами гуморальному иммунитету и предупреждать повторную инфекцию, при которой антитела к белку L1 не только циркулируют в сыворотке, но и секретируются в цервикальную (шеечную) слизь. Т-лимфоцитарная клеточно опосредованная иммунная реакция приводит к разрушению инфицированного вирусом эпителия и формированию иммунологической памяти (рис. 4).
Индукция синтеза антител в результате поражения эпителия и воспаления стромы
Обработка (процессинг) антигена и презентация антигена Т-лимфоцитам клетками Лангерганса в эпителии Naive B lymphocyte – Неактивированный В-лимфоцит
Activated B lymphocyte – Активированный В-лимфоцит
Plasma cell - Плазмацит
Antibody – Антитело
Uptake and processing … - Захват и обработка (процессинг) антигена антиген-презентирующими клетками Naive T lymphocyte – Неактивированный Т-лимфоцит
Activated T lymphocyte – Активированный Т-лимфоцит
Viral antigen – Вирусный антиген
Uptake and processing… - Захват и обработка (процессинг) антигена в клетках Лангерганса
Langerhans’ cell … - Клетка Лангерганса, мигрирующая в лимфатический узел
Antigen presentation… - Презентация антигена неактивированным Т-клеткам клетками Лангерганса в лимфатическом узле.
Рисунок 4: Клеточно опосредованная иммунная защита от антигенов ВПЧ
Реакция Т-лимфоцитов (представленная справа) индуцируется интраэпителиальными клетками Лангерганса, которые захватывают и перерабатывают вирусные белки. Затем они мигрируют к лимфатическому узлу и презентируют антиген неактивированным Т-лимфоцитам, которые в качестве эффекторных клеток мигрируют обратно в эпителий, где они как цитотоксические Т-клетки могут разрушать инфицированные эпителиальные клетки или как хелперные клетки могут поддерживать иммунологическую В-клеточную реакцию. Для местной эффективной В-клеточной реакции вызванный дефектом эпителия антиген должен быть захвачен и презентирован макрофагами или В-клетками в строме (показано слева). Клетки памяти и плазмациты, секретирующие антитела, образуются с помощью Т-клеток из неактивированных В-клеток. Антитела могут связывать вирусный антиген как в ткани, так и в шеечной слизи, и это является причиной разрушения вирусных частиц. (Схема, основанная на Stanley, 2006).
Специализированные дендритные ретикулярные клетки, клетки Лангерганса, захватывают в эпителии антиген, перерабатывают его и мигрируют в лимфатические узлы, где презентируют антиген «наивным» (неактивированным) Т-лимфоцитам. Таким образом, с одной стороны, активированные Т-клетки так помогают антиген-специфичным клеткам размножаться и созревать, превращаясь в синтезирующие антитела плазмациты или клетки памяти, а с другой стороны, цитотоксичные Т-лимфоциты могут мигрировать обратно в эпителий и разрушать инфицированные эпителиальные клетки. В-клетки могут сами улавливать антиген или активироваться в кооперации с антиген-презентирующими макрофагами. Поскольку инфекция ВПЧ остается локализованной в эпителии, условием контакта антигена с иммунными клетками стромы является изъязвление слизистой оболочки.
Кроме достаточно высокой дозы антигена эффективный иммунный ответ, особенно на ВПЧ, требует также поддерживающих медиаторов. Однако сам ВПЧ обладает собственными связанными с путем инфицирования свойствами, защищающими его от иммунной системы. Инфицирование ВПЧ не вызывает системного распространения инфекции в результате виремии; инфицированный эпителий не разрушается, но высвобождает вновь синтезированные вирусы и, следовательно, капсидный белок L1 из погибающих поверхностных клеток попадает только в верхний эпителиальный слой. Таким образом, подавляется любая поддерживающая иммунный ответ воспалительная реакция тканей, и вирусный материал выделяется на бедную иммунными защитными клетками поверхность эпителия. И, наконец, сам вирус подавляет выделение цитокинов эпителием и интраэпителиальными антиген-презентирующими клетками Лангерганса и может подавлять экспрессию антигенов гистосовместимости, необходимых для взаимодействия эпителиальных и иммунных клеток.
Выявление капсидного белка L1 как прогностический фактор слабой/умеренной дисплазии Данные ретроспективного исследования 84 случаев слабой и умеренной дисплазии (группа IIID по мюнихской номенклатуре II), собранные за 4-летний период мониторинга, показывают, что ВПЧ-ВР-положительные слабые и умеренные дисплазии, при которых вырабатывается капсидный белок L1, с наибольшей вероятностью переходят в ремиссию. В L1-отрицательных случаях значительно чаще отмечались выявляемые гистологическими методами прогрессирующие интраэпителиальные поражения. Точная причина значительного снижения или отсутствия синтеза капсидного белка L1 остается неизвестной. При слабых или умеренных поражениях редко происходит интеграция вирусной ДНК в геном клеток-хозяев. Более вероятны дефекты на уровне транскрипции, возможно, в результате ненормальной активации генов Е6/Е7 или уже происшедших молекулярных изменений эписомного гена L1.
Поскольку капсидный белок L1 является одной из основных мишеней опосредуемой Т-клетками иммунной защиты, иммунная система может влиять на диспластически измененные клетки и способствовать ремиссии интраэпителиальных поражений. Это согласуется с наблюдавшейся нами вероятностью ремиссии около 70% вне зависимости от возраста и более 30% у женщин в возрасте 30 лет и выше. Как было показано выше, инфицированные эпителиальные клетки избегают распознавания иммунной системой, если белок L1 отсутствует или если его количество оказывается резко сниженным. Это также связано с индукцией синтеза антител, защищающих от эндогенной и экзогенной реинфекции. Диспластически измененные клетки могут клонально размножаться, оставаясь незамеченными иммунной системой, и подвергаться злокачественному перерождению. Этому соответствует то, что мы обнаружили прогрессирование поражений примерно в 76% случаев при отсутствии капсидного белка L1. Эти наблюдения были подтверждены ретроспективным гистологическим исследованием материала биопсий при интраэпителиальной неоплазии шейки матки CIN1 (J. Hariri, Sonderburg, Denmark, and R. Hilfrich, 2005, личное сообщение). Вне зависимости от возраста, в 21 из 29 положительных по капсидному белку L1 случаев CIN1 (72%) отмечалась ремиссия. В 24 из 38 (63%) L1-отрицательных случаев с диффузной положительной реакцией с антителом к p16/INK4a ( в качестве суррогатного маркера ВПЧ-ВР-инфекции (10)) отмечалось прогрессирование. Прогрессирование наблюдалось во всех 50 L1-отрицательных случаях поражений CIN2/3; ремиссии в этом исследовании не отмечались. На основании полученных в рамках нашего исследования результатов можно считать рациональным подход «подожди и посмотри» в L1-положительных случаях Pap IIID после диагностирования слабой или умеренной дисплазии при отсутствии особенностей в мазках с мониторингом в среднем через 5 месяцев. Однако в случаях из группы IIID, отрицательных по капсидному белку L1, при одновременном выявлении ВПЧ-ВР-инфекции рекомендуется тщательное гистологическое исследование, поскольку при кратковременном наблюдении прогрессирование поражений CIN3 отмечается более чем в 50% случаев.
Эта частота в несколько раз превышает частоту прогрессирования поражений CIN1 и CIN2, ожидаемую в среднем в течение 10 лет, и соответствует данным по поражениям CIN3 при проведении цитологического и гистологического контроля в соответствии с мюнихской номенклатурой.
Сравнимые результаты в отношении роли положительного выявления L1 были получены в проведенном в Университетской гинекологической клинике в Эрлангене, Германия, ретроспективном исследовании на 279 ВПЧ-ВР-положительных поражениях в группе IIID (Ackermann S., 2006, личное сообщение). В этом исследовании прогрессирование отмечалось лишь в 12,3% L1-положительных случаев.
В проводящейся в настоящее время проспективной работе мы проверяем данные, полученные в рамках ретроспективного изучения прогностического значения обнаружения капсидного белка L1 с использованием метода cytoactiv® (cytoimmun diagnostics GmbH, Pirmasens/Germany). В исследовании участвовали 211 ВПЧ-ВР-положительных случая Pap IIID из лаборатории в Айнбеке, Германия. В 119 случаях капсидный белок L1 на стандартно окрашенных по иммунохимической методике мазках ранее не был обнаружен. Средний возраст женщин был 33 года. В 92 случаях реакция на белок L1 была положительной. Средний возраст женщин в этой группе был 34,5 года.
В настоящее время в 20 (16,8%) L1-отрицательных и 32 (34,8%) L1-положительных препаратах данные остались неизменными. В L1-отрицательной группе цитология без особенностей была отмечена в последующих мазках лишь у 2 женщин (1,7%); гистологически подтверждены 9 поражений CIN1 (7.5%), 11 CIN2 (9.2%) и 77 поражений (64.7%), классифицируемых выше, чем CIN2. К числу этих 77 случаев относятся 2 случая инвазивного рака шейки матки, 21 карцинома in situ, 44 поражения CIN3 и 10 поражений CIN2/3. В противоположность этому в L1-положительных случаях цитология без особенностей была у 43 женщин (46,7%). У 22 женщин цитологическое исследование было отрицательным в трех последовательных исследованиях. У 6 женщин Pap-мазки дважды были без особенностей и до настоящего времени у 15 женщин было получено по одному отрицательному результату проверки мазков. Сохранение на прежнем уровне или прогрессирование результатов исследования мазков привело к гистологическому обследованию 16 пациенток. Оно выявило 1 поражение CIN1 (1.1%), 4 поражения CIN2 (4.4%), 6 поражений CIN3 и 2 случая карциномы in situ. Таким образом, прогрессирование наблюдалось в 12 случаях (13%): очевидно, в этих редких случаях иммунная система, несмотря на выявляемый синтез капсидного белка L1 ВПЧ, оказалась неспособной к элиминации инфицированных клеток-хозяев.
Действия при слабых и умеренных диспластических поражениях при выявлении капсидного белка L1 и без него Данные, полученные до настоящего времени и суммированные в таблице 1, а также результаты других рабочих групп подтверждают проведенное нами в прошлом ретроспективное исследование. Можно видеть, что простая, контролируемая цитоморфологически процедура, которую можно проводить на стандартных и тонкослойных препаратах, имеет прогностическое значение при слабой и умеренной дисплазии. Группа низкого риска с положительными результатами выявления L1 ВПЧ может быть отделена от генетически ВПЧ-ВР-положительной и цитоиммунохимически L1-отрицательной группы высокого риска. Если выявляется капсидный белок L1, оправданным оказывается подход «подожди и посмотри» с регулярным контролем мазков. Определение ВПЧ-ВР показано при отрицательных результатах реакции на белок L1; в случаях L1-отрицательных стойких поражений при ВПЧ-ВР пациент должен находиться под краткосрочным контролем и рано проходить гистологическое обследование.
Литература 1. Becker N. Epidemiologic aspects of cancer screening in Germany. J Cancer Res Clin Oncol 2003; 129: 691-702
2. Klug SJ, Blettner M. Zervixkarzinom, HPV-lnfektion und Screening. Dtsch Дrztebl 2003; 100: A132-136
3. Zur Hausen H, de Villiers E-M, Gissmann L. Papillomavirus infections and human genital cancer. Gynecol Oncol 1981; 12: 124-128
4. Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister (GEKID), 2006
5. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R, Castellsague X, Shah KV, Snijders PJ, Meijer CJ. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003; 348: 518-527
6. Zielinski GD, Snijders PJF, Rozendaal L, Voorhorst FJ, Runsink AP, de Schipper FA, Meijer CJLM. High-risk HPV testing in women with borderline and mild dyskaryosis: long-term follow-up data and clinical relevance. J Pathol 2001; 195: 300-306
7. Franko EL, Harper DM: Vaccination against human papillomavirus infection: a new paradigm in cervical cancer control. Vaccine 2005, 23: 2388-2394
8. Griesser H, Zeck S, Kayser-Schmidt W. Immunchemische Untersuchungen mit Antikцrpern gegen das humane Papillomvirus (HPV) an Routineabstrichen der Zervix uteri. Verh Dtsch Ges Zyt 2001; 22: 97-98
9. Prцmer H, Schnцll S, Lifke V, Kohlhoff M, Hilfrich R. Nachweis produktiver HPV Infektionen am zytologishen Routine-Abstrichprдparat. J Fertil Reprod 2004; 4: 18-22
10. Melsheimer P, Kaul S, Dobeck S, Bastert G. Immunocytochemical detection of
human papillomavirus high risk type L1 capsid proteins in LSIL and HSlL as compared with detection of HPV L1 DNA. Acta Cytol 2003, 47: 124-128
11. McMurray HR, Nguyen D, Westbrook TF, McCance DJ: Biology of human papilIomavirus. Int J Exp Pathol 2001, 82: 15-337
12. Oriel JD. Natural history of genital warts. Br J Vener Dis 1971, 47: 1-13
13. Scheurer ME, Tortolero-Luna G, Adler-Storthz K: Human papillomavirus infection: biology, epidemiology, and prevention. Int J Gynecol Cancer 2005, 15: 727-746
14. Yang R, Wheeler CM, Chen X, Uematsu S, Takeda K, Akira S, Pastrana DV, Viscidi RP, Roden RB: Papillomavirus capsid mutation to escape dendritic cell-dependent innate immunity in cervical cancer. J. Virology 2005, 79: 6741-6750
15. Turan T, Kalantari M, Calleja-Macias IE et al.: Methylation of the human papillomavirus-18 L1 gene: A biomarker of neoplastic progression? Virology 2006, 349: 175-183
16. Trunk MJ, Wentzensen N, von Knebel Doeberitz M. Molekulare Pathogenese des Zervixkarzinoms und seiner Vorstufen. Pathologe 2005; 26: 283-290
17. Stanley M. Immune responses to human papillomavirus. Vaccine 2006, 24 (SuppI. 1): S16-S22
18. Scott M, Nakagawa M, Moscicki A-B. Cell-mediated immune response to human papillomavirus infection. Clin Diagn Lab Immunol 2001, 8: 209-220
19. Giuliano AR, Harris R, Sedjo RL, Baldwin S, Roe D, Papenfuss MR et al. lncidence, prevalence, and clearance of type-specific human papillomavirus infections: the Young Women’s Health Study. J infrct Dis 2002, 186: 462-469
20. Griesser H, Sander H, Hilfrich R, Moser B, Schenck U. Correlation of immunochemical detection of HPV L1 capsid protein in pap smears with regression of high-risk HPV positive mild/moderate dysplasia. Anal Quant Cytol Histol 2004; 26: 241-245
21. Holowaty P, Miller AB, Rohan T, To T. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst 1999, 91: 252-258
H.Griesser, H.Sander, R.Hilfrich. Журнал VDCA - Verband Deutscher Cytologisch Tatiger Assistenten (Союза немецких цитологов). Том 26, оттиск из № 1, 2007 г.
Medcentre.com.ua Медицинский информационный ресурс 
Комментарии