Лечение артериальной гипертонии у пожилых больных: влияние на риск развития деменции

О.В. Каткова, к.м.н. О.С. Булкина, профессор Ю.А. Карпов
РКНПК МЗ РФ, Москва


В последние годы все больший интерес вызывает проблема повышенного артериального давления (АД), как фактора риска расстройств когнитивных функций и развития сосудистой деменции [1]. Это связано с высокой распространенностью артериальной гипертонии (АГ) среди лиц пожилого возраста: у более чем 50% лиц старше 65 лет имеется высокое АД [2]. У многих из них отмечается изолированная систолическая артериальная гипертония (ИСАГ), при которой в соответствии с современными представлениями также повышается риск цереброваскулярных осложнений. Нарушая физиологические процессы адаптации высшей нервной деятельности в пожилом возрасте, АГ существенно влияет не только на продолжительность, но и на качество жизни пациентов. Между тем в настоящее время велико число пожилых больных, не получающих необходимого лечения, что приводит к росту инвалидизации и беспомощности, с которой сталкиваются эти люди.

Одной и главных причин снижения качества жизни пожилых людей является развитие деменции. Под деменцией принято понимать приобретенное устойчивое снижение совокупности мнестикоинтеллекуальных функций (таких как память, речь, зрительнопространственная ориентация, логическое мышление), вызванное деструктивным поражением головного мозга [3]. Основными причинами развития деменции у пожилых больных являются болезнь Альцгеймера исосудистые поражения головного мозга. В западных странах сосудистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера (рис. 1). В России сосудистая деменция встречается у 5,4% лиц старше 60 лет и более распространена, чем болезнь Альцгеймера [4].

Рис. 1. Типы деменции в процентах

Предположение о том, что повышение АД является предрасполагающим фактором развития деменции и расстройства когнитивных функций, было впервые высказано Skoog et all [5] по итогам пятнадцатилетнего наблюдения за пациентами старше 70 лет.

В этом исследовании было установлено, что у больных с исходно высоким уровнем АД (178/101 мм рт. ст.) после 79–летнего возраста чаще развивалась деменция, чем у лиц с более низкими цифрами АД (164/92 мм рт. ст.). Классическое представление о патогенезе сосудистой деменции, развивающейся вследствие атеросклеротического поражения сосудов головного мозга («атеросклеротическое слабоумие») и множественных мозговых инфарктов («мультиинфарктная деменция») было дополнено данными о роли ишемического диффузного повреждения белого подкоркового вещества (субкортикальная лейкоэнцефалопатия). Основным фактором, вызывающим поражение сосудов микроциркуляторного русла головного мозга, теперь рассматривается повышенное АД [4].

Дальнейшие исследования по оценке влияния АД на риск развития деменции и расстройств познавательной деятельности у пожилых пациентов дали противоречивые результаты. С одной стороны, корреляция между высоким АД, развитием сосудистой деменции и расстройствами когнитивных функций у пожилых пациентов была установлена в крупных эпидемиологических исследованиях: Framingham [6], EVA [7], Gothenburg [8], HonoluluAsia Aging [9]. Однако по результатам исследований SHEP (Systolic Hypertension in the Ederly Program) и MRC, завершившихся соответственно в 1994 и 1996 годах, лечение ИСАГ не оказало влияния ни на частоту развития деменции, ни на улучшение когнитивной функции у пациентов. Это могло быть связано с тем, что больным пожилого возраста, как предполагает ряд авторов, необходим более высокий уровень АД для адекватной перфузии головного мозга [10,11,12].

Первые позитивные результаты о влиянии антигипертензивной терапии на снижение риска развития деменции и когнитивных расстройств были получены после завершения исследования SystEur (Systolic Hypertension in Europe) в 1998 году. У пациентов старше 60 лет с ИСАГ, принимавших АДснижающую терапию на основе нитрендипина, по сравнению с группой плацебо, частота развития сосудистой деменции снизилась вдвое [13].

По данным, полученным в исследовании PROGRESS на фоне активного лечения периндоприлом, в том числе в комбинации с индапамидом, отмечено достоверное снижение риска когнитивных нарушений на 19% (у пациентов с инсультом в анамнезе на 45%, без инсульта на 9%) и деменции (на 34% и 11% соответственно). Риск развития нетрудоспособности снизился на 25% (на 27% и 9% у больных с инсультом и без инсульта в анамнезе). Благоприятное влияние снижения АД было прослежено как у лиц с АГ, так и у больных с исходно нормальным уровнем АД (рис. 2) [14,15]. В 2002 году завершилось проспективное двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование SCOPE, вторичной целью которого являлась оценка эффекта антигипертензивной терапии кандесартаном на уровень развития сосудистой деменции и расстройств когнитивных функций у пожилых больных. По результатам исследования снижение риска развития когнитивных нарушений отмечалось в 13,5 и 15,2 случаев на тысячу пациентов в год (в группах монотерапии и при комбинации с диуретиком соответственно), что составило 11%, однако результат оказался недостоверным [16].

Рис. 2. Влияние активной терапии на когнитивную функцию и инвалидность по результатам исследования PROGRESS (в процентах)

Особенности лечения АГ у пожилых

Выбор антигипертензивной терапии у пожилых больных несет в себе определенные трудности в связи с наличием множественной сопутствующей патологии, возрастными особенностями обмена веществ и, соответственно, изменениями фармакодинамики лекарственных препаратов, более частым развитием побочных эффектов.

Одним из механизмов развития АГ в пожилом возрасте является нарушение экскреции натрия почками. Установлено, что в популяциях с низким потреблением соли частота развития АГ ниже. Также имеются корреляции между развитием АГ и количеством потребляемой соли, между солечувствительностью и риском сердечнососудистых осложнений.

Возрастное ухудшение функций почек, снижение выработки натрийуретических субстанций (простагландин Е2, допамин) также способствуют повышению АД. Кроме того, с возрастом происходит уменьшение активности мембранного транспорта электролитов, что приводит к увеличению содержания ионов натрия внутри клетки, и, как следствие, задержке жидкости [17]. Для снижения АД у таких пациентов патогенетически оправданным представляется лечение диуретиками. Эффективность диуретической терапии у пожилых пациентов была подтверждена в ходе исследований SHEP, EWPHE,STOPHypertension [11,18]. По результатам этих и других исследований диуретики стали препаратами первого выбора для лечения АГ у лиц пожилого возраста [19]. Помимо мочегонного эффекта, в реализации гипотензивного действия препаратов этой группы принимают участие и так называемые недиуретические механизмы, заключающиеся прежде всего в сосудорасширяющем действии.

Указанные эффекты наиболее полно изучены в отношении диуретика со свойствами периферического вазодилататора индапамида индолинового производного хлорсульфонамида, вызывающего интерес в качестве антигипертензивного средства с минимальным диуретическим эффектом и прямым вазодилатирующим действием. В основе последнего лежит угнетение тока кальция в гладкомышечные клетки сосудов, синтез вазодилатирующих простагландинов, ингибирование простагландинов с вазоконстрикторным действием. Указанные характеристики механизма действия индапамида обеспечивают не только благоприятный гемодинамический, но и метаболический профили. Последнее особенно важно, так как АГ у пожилых больных часто сочетается с инсулинорезистентностью/гиперинсулинемией и дислипидемией.

Эффективность индапамида в качестве антигипертензивного средства с вазопротекторным действием и минимальными побочными эффектами была подтверждена в целом ряде клинических испытаний [20,21,22]. В одном из них [20] трехмесячное применение индапамида в дозе 2,5 мг в сутки привело к сижению систолического АД в среднем со 160,7 до 138,5 мм рт.ст., диастолического с 96,5 до 83,4 мм рт.ст., при этом значимых изменений в содержании глюкозы, холестерина и его фракций в крови не наблюдалось.

Также не было отмечено и достоверного снижения уровня калия плазмы крови. Кроме того, в сравнении с тиазидным диуретиком гидрохлортиазидом индапамид достоверно снижал АД с меньшим числом развития побочных эффектов, таких как гипокалиемия, повышение уровня глюкозы и липидов в крови.

Проведенные клинические исследования выявили дополнительные органопротективные свойства индапамида, весьма важные при лечении пациентов с АГ уменьшение массы гипертрофированного миокарда левого желудочка и протеинурии, что значительно расширяет возможности использования этого препарата [23,24].

Комбинации антигипертензивных средств при лечении АГ у пожилых

Как уже упоминалось ранее, в многоцентровом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании PROGRESS антигипертензивная терапия не только снизила риск повторных инсультов на 28%, инфарктов миокарда на 36%, но и повлияла на частоту расстройств когнитивных функций и развития сосудистой деменции. Наибольший эффект был отмечен в группе комбинированного лечения периндоприлом и индапамидом. Сочетанное применение препаратов этих двух групп позволяет не только снизить дозу, за счет взаимодополняющих эффектов, но и нивелировать некоторые побочные эффекты монотерапии каждым из них. Так, при лечении диуретиками возможна вторичная активация ренинангиотензинальдостероновой системы, что приводит к снижению гипотензивного эффекта. Кроме того, серьезным побочным эффектом диуретической терапии является развитие гипокалиемии. При параллельном приеме ингибиторов АПФ, уменьшающих экскрецию калия, частота развития гипокалиемии минимальна. Следует учитывать и тот факт, что мочегонные препараты увеличивают чувствительность тканей к ингибиторам АПФ [25].

Таким образом, необходимость снижения АД у пожилых пациентов не вызывает сомнений. В последние годы все больше появляется данных о том, что при лечении АГ у этой категории больных снижается не только риск сердечнососудистых осложнений, но и частота развития сосудистой деменции и нарушений когнитивных функций.

Антигипертензивная терапия оказывает положительное влияние на адаптивные возможности пожилых больных, повышая качество их жизни и увеличивая ее продолжительность. Наиболее оптимальным путем достижения целевого уровня АД у пожилых пациентов с АГ представляется использование диуретиков, особенно с улучшенным метаболическим профилем (индапамид), в том числе в комбинации с ингибиторами АПФ.

Литература:

1. Остроумова О.Д,. Корсакова Н.K., Баграмова Ю.А. Деменция и артериальная гипертензия у пожилых больных: возможности препарата Физиотенз. РМЖ 2002;10(1):710.

2. Abrams W.B, Beer M.N, Berkow R. The Merc Manual of Geriatrics. (ed.). NJ, USA. 1995; 494513.

3. Michael S. Mega, M.D, PhD. Differential Diagnosis of Dementia: Clinical Examinations and Laboratory Assessment. Clin Cornerstone 2002;4(6):5365.

4. Медведев А.В. Сосудистая деменция. РМЖ 1998; 1(4): http://www.rmj.ru/ sovpsih/t1/n4/4.htm.

5. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, et all. 15year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet .1996;347(9009):11301.

6. Elias M.F, Wolf P.A, D`Agostino, et all. Untreated blood pressure level is inversely reated to cognitive functioning: the Framingham Study. Am J Epidemiol 1993;138(6):35364.

7. Tzourio C, Dufouil C, Ducimetiere P, et all. Cognitive decline in individuals with high blood pressure: a longitudinal study in the elderly. EVA Study Group. Epidemiology of Vascular Aging. Neurology 1999;53(9):194852.

8. Ruitenberg A., Skoog I., Ott A., et all. Blood pressure and risk of dementia: results from the Rotterdam study and the Gothenburg H70 Study. Dement Geriatr Cogn Disord 2001;12(1):339.

9. Launer L.J., Masaki K., Petrovitch H., et all. The association between midlife blood pressure level and latelife cognitive function. The HonoluluAsia Aging Study. JAMA 1995;274(23):184651.

10. Prince M.J., Bird A.S., Blizard R.A., et all. Is the cognitive function of older patients affected by antihypertensive treatment? Results from 54 month of the Medical Research Council`s trial of hupertension in older adults.

BMJ, 1996;313(7050):1667.

11. Applegat W.B., Pressel S., Wittes J., et all. Impact of treatment of isolated systolic hypertension on behavioral variables. results from the systolic hypertension in ederly program. ACP J Club. 1995;122(2):35.

12. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Особенности антигипертензивной терапии при цереброваскулярных заболеваниях. Клин фармаколология и терапия 2002; 11: 15.

13. Forette F., Seux M.L., Staessen J.A., et all. Prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (SystEur) study. Arch Intern Med 2002;162(18):204652.

14. Randomised trial of a perindoprilbased bloodpressurelowering regimen among 6105 inviduals with previous stroke or transient ischaemic attack. PROGRESS Collaborative Group.Lancet 2001;358:103341.

15. Chalmers J., Chapman N. Challenges for the prevention of primary and secondary stroke. The importance of lowering blood pressure and total cardiovascular risk. Blood Pressure 2001; 10: 344351.

16. Brookes L. Effects of Blood Pressure Lowering in the Elderly With ARBs. http://www.medscape.com/viewarticle/438440.

17. Gary E. Sander. High Blood Pressure in the Geriatric Population: Treatment Considerations. Am J Geriatr Cardiol 11(3):223232,2002.

18. Dahlof B., et al. Moriylity and mortality in the Swedish Trial in old patients with hypertension (STOPHypertension). Lanset, 1991; 338:11815.

19. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечнососудистым заболеваниям (ДАГ 1). РМЖ 2000; 8(8): http:// www.rmj.ru / rmj/ t8/ n8/ 318.htm.

20. Булкина О.С., Добровольский А.Б., Бритарева В.В., и другие. Влияние индапамида на суточный профиль артериального давления и лабораторные показатели у больных с гипертонической болезнью. Российский кардиологический журнал 1999;1:3942.

21. Weidmann P., de Courten M. et all. Serum Lipoproteins During Treatment with Antihypertensive Drugs. J. Card. Pharm. 22 (S.6).S98S105.

22. Vukovich R.A., Zisblatt M., Caruso F., et all. Multicentre clinical investigation of indapamide in the United States: a review. Curr Med Res Opin 1983;3:10922.

23. Gosse P., Sheridan D.J., Zannad F., et all. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1,5 mg versus enalapril 20 mg; the LIVE study. J Hypertens 2000;18(10):146575.

24. Flack J .R., Molyneaux L. et all. Regression of Microalbumiuria: Results of a Controlled Study, Indapamide Versus Captopril. J. Card. Pharm. 1993V.22(S.7577).

25. Lionel H. Opie and Fraz H. Messerli. The choice of firstline therapy: rationale for lowdose combinations of an angiotensin converting enzyme inhibitor and diuretic. J Hypertens 2001;19( 3):1721.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.