Место и значение антиагрегационной терапии в профилактике тромботических осложнений сердечно–сосудистых заболеваний

О.А. Коздоба, М.Е. Банных

В настоящее время коронарная болезнь сердца и цереброваскулярная болезнь продолжают занимать ведущее место как причина смерти в развитых странах мира, вызывая от 45% (США) до 55% (Россия) летальных исходов в показателях общей смертности [1,2]. Известно, что при атеросклеротическом поражении сосудов различной локализации реализуются универсальные механизмы, среди которых весьма велик удельный вес гиперкоагуляционного синдрома, проявляющегося в значительной степени за счет повышения адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов [3].

Образующиеся на ранних стадиях развития коронарной и церебральной болезней агрегаты тромбоцитов вызывают микротромбирование и (как следствие) нарушают коронарный и церебральный кровоток. При этом у пациентов с одной локализацией сосудистого поражения существует высокий риск выявления при длительном наблюдении рецидива той же локализации или другого его проявления. Одной из основных причин развития тромбозов различной локализации являются тромбоциты [4]. В местах повреждения сосудистой стенки или разрыва атеросклеротической бляшки неконтролируемая активация и адгезия тромбоцитов приводит к формированию тромба внутри сосуда с окклюзией последнего и развитием транзиторной ишемии или инфаркта. Кроме того, известно, что тромбоциты активно участвуют в воспалительных процессах и повреждении сосудистой стенки. Исходя из изложенного, следует, что антитромботическая терапия может влиять не только на развитие атеротромбоза, но и на воспалительные и пролиферативные процессы, инициируемые связанными с тромбоцитами белками [5], и потому является необходимым звеном в процессе лечения заболеваний, сопровождающихся синдромом гиперкоагуляции. Недавно был опубликован консенсусный документ экспертов Европейского кардиологического общества по применению антитромбоцитарных средств у пациентов с атеросклеротическими кардиоваскулярными заболеваниями [6,12].

В его основу легли данные оценки эффективности и безопасности антитромбоцитарных средств, полученных в мета–анализе, включавшем 287 клинических исследований по вторичной профилактике сердечно–сосудистых осложнений. Наиболее известными и до настоящего времени не теряющими уровень востребованности являются препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК) и их комбинации с рядом других препаратов – антикоагулянтов.

Наиболее крупные исследования ( ISIS–2 , 1988 и RISC , 1990) показали в рамках доказательной медицины, что применение препаратов ацетилсалициловой кислоты, основанное на необратимом блокировании циклооксигеназы, участвующей в синтезе тромбоксана А 2 , оказывает позитивный эффект как на риск развития острого инфаркта миокарда, острой коронарной смерти, ишемического инсульта, так и на другие синдромы, сопровождающиеся атеротромбозом. На рисунке 1 представлены данные зависимости сердечно–сосудистых событий (ССС) от использования препаратов ацетилсалициловой кислоты у разных категорий больных. Данные убедительно свидетельствуют о том, что применение препаратов АСК относится к числу наиболее эффективных способов предотвращения сердечно–сосудистых событий, снижения смертности больных острым инфарктом миокарда, ишемического инсульта, числа обострений ИБС. Особый интерес (с учетом высокой патогенной значимости в развитии острого инфаркта миокарда и мозгового инсульта) представляют данные о влиянии препаратов АСК на риск осложнений у больных с артериальной гипертонией [7].

Рекомендации Европейского кардиологического общества (2004 г.) по применению антитромбоцитарных средств у пациентов с атеросклеротическими сердечно–сосудистыми заболеваниями представлены в таблице 1. Из приведенных в таблице данных следует, что потенциальная стратегия по предотвращению инфаркта миокарда, сосудистой смерти включает обязательное применение антитромботической терапии, в спектре которой препараты АСК занимают одно из главных мест.

Доступные в настоящее время антитромбоцитарные препараты существенно влияют на принципиально важные механизмы активации, адгезии и агрегации тромбоцитов с высвобождением активных веществ. Они оказывают позитивное влияние на риск развития артериального тромбоза, однако наряду с этим имеет место параллельное повышение риска геморрагических осложнений. Механизмами повышения риска развития кровотечений из верхних отделов желудочно–кишечного тракта на фоне применения АСК является ингибирование продукции ТБ А 2 (тромбоксан) тромбоцитами и нарушение цитопротективных механизмов в слизистой оболочке желудочно–кишечного тракта, обусловленное сниженной продукцией простациклина. Принимая факт необходимости и целесообразности применения АСК как бесспорный при лечении и профилактике атеротромбоза, следует обращать особое внимание на риск геморрагических осложнений. На рисунке 2 представлены данные, характеризующие частоту кровотечений в зависимости от дозы АСК в исследовании CURE .

Анализируя данные (рис. 2) в аспекте как дозировок АСК, так и комбинаций, используемых при различных видах и точках приложения атеротромбозов, следует отметить, что оптимальными являются дозы АСК в диапазоне 75–100 мг в сутки. Исследования последних лет [8] показали, что большие дозы АСК не увеличивают эффективность лечения, но существенно повышают риск геморрагических осложнений. В качестве профилактики возможных геморрагических осложнений были предложены и использовались кишечнорастворимые формы (КРФ) АСК [9]. Однако при длительном наблюдении рядом авторов было отмечено формирование эрозивно–язвенного поражения слизистой оболочки желудка и при использовании КРФ–АСК. При этом применение антагонистов Н 2 –рецепторов и антацидов не приводило к рубцеванию, однако после отмены КРФ–АСК в 90% случаев происходило заживление язвенных дефектов. Эти наблюдения явились основанием для поиска лекарственных форм, которые, не меняя принципиальной основы препарата (АСК) ограждали бы от эрозивных воздействий слизистую оболочку желудка.

Результатом попыток создания такого препарата явилось предложение Кардиомагнила , представляющего собой препарат низкодозовой (75 и 100 мг) АСК и гидроксида магния, как антацидного компонента, способствующего профилактике и устранению ульцерогенного действия кислоты на слизистую оболочку желудка. Защитное действие неабсорбирующего антацида гидроксида магния включает связывание соляной кислоты, инактивацию пепсина, связывание желчных кислот, обволакивающий эффект. Усилению профилактики ульцерогенного и геморрагического эффектов АСК при использовании Кардиомагнила способствует цитопротективное действие неабсорбируемого антацида магния гидроксида. Это действие обусловлено увеличением содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка, усилением секреции бикарбонатов и возрастанием уровня гликопротеидов в желудочной слизи [10]. К безусловным достоинствам препарата следует отнести также то, что магний гидроксид является быстродействующим антацидом и поскольку АСК быстро всасывается в кровоток, фактор быстрого действия магния является позитивным при осуществлении функции защиты.

Таким образом, при реализации рекомендаций Европейского общества кардиологов [6] (табл. 1), считающего, что в настоящее время одной из главных задач является обеспечение адекватно широкого применения у тех, кому он может принести пользу, российские кардиологи и неврологи располагают медикаментом, который, не снизив эффективности донатора ацетилсалициловой кислоты, позволяет уменьшить частоту осложнений, неизбежно сопутствующих применению этих важнейших в лечении атеротромбозов препаратов. Гастропротективный эффект Кардиомагнила позволяет успешно комбинировать препарат с получающим все более широкое распространение клопидогрелем (табл. 1). Однако если вопрос о целесообразности применения клопидогрела, при лечении ряда патологических процессов решается в ряде случаев положительно, то при формировании профилактических программ необходимо учитывать фактор стоимости. Если стоимость профилактики Кардиомагнилом вполне приемлема для широкого его применения, то клопидогрел, в 60 раз более дорогостоящий [11], едва ли будет широко востребован для целей профилактики.

Литература:

1. Murray CJL, Lopez AD. Global mortality, disability and the contribution of risk factors: global burden of disease study. Lancet 1997;349:1436–42.
2. 2001 Heart and stroke statistical update. Dallas: American Heart Association; 2001.
3. Wilson JM, Ferguson III JJ. Platelet–endothelial interactions in atherothrombotic disease: therapeutic implications. Clin Cardiol 1999;22:687–98.
5. Lindemann S, Tolley ND, Dixon DA, et al. Activated platelets mediate signaling by regulated interleukin 1b synthesis. J Cell Biol 2001;154:485–90.
6. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST–segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494–502

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.