Немедикаментозные методы коррекции гиперлипидемий

Д. М. Аронов, доктор медицинских наук, профессор
ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва

Все известные национальные и интернациональные программы первичной и вторичной профилактики атеросклеротических заболеваний в обязательном порядке предусматривают в качестве первого шага на пути к достижению целей профилактики использование немедикаментозных методов коррекции наиболее важных и распространенных факторов риска. При этом основное место, согласно рекомендациям Национальной образовательной программы по холестерину (США), отводится соблюдению антиатеросклеротической диеты первой и второй ступени; далее следуют программа по повышению двигательной активности в быту и на отдыхе, систематические физические тренировки, программа нормализации веса при его превышении на 10% и более так называемого идеального веса и адекватное лечение всех сопутствующих заболеваний и синдромов, влекущих за собой вторичную гипер- и дислипидемию (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, почек, желчного пузыря).

Следует признать, что эффективность рекомендаций по коррекции уровня липидемии, контролю за АД при АГ, прекращению курения и применению систематических физических тренировок в настоящее время признается всеми специалистами и доказана многочисленными крупными проспективными исследованиями.

Продолжительность первичной немедикаментозной профилактики у лиц с факторами риска, особенно при коррекции гиперлипидемий, должна составлять не менее 6 месяцев. Если при повторном обследовании выясняется, что с помощью профилактических мер не удалось добиться достижения целевых уровней липидов крови, рекомендуется по показаниям прибегнуть к дифференцированному использованию медикаментозных средств на фоне соблюдения диеты и продолжения тренировок.

У больных с манифестацией клинических признаков атеросклеротической болезни жизненно важных органов (после инфаркта миокарда, инсульта, при наличии нестабильной стенокардии) рекомендуется на фоне указанных выше немедикаментозных методов сразу начинать медикаментозную терапию основными классами препаратов (дезаагрегант — аспирин, липидкорригирующие средства — статины, реже фибраты или никотиновая кислота, а также бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ).

В данном случае исходят из того, что липиднормализирующее действие и антиатеросклеротической диеты, и физических тренировок, если они благотворно влияют на состояние больного, требует экспозиции не менее 6 месяцев; степень гиполипидемического эффекта при этом не может превышать в лучшем случае 10-12% исходного уровня (что при выраженной гиперлипидемии не может привести к достижению целевых уровней липидов крови и АД). Таким образом, немедикаментозные методы профилактики у больных с высоким риском выступают в качестве фона и могут быть признаны методами воздействия второго порядка. Однако признание вторичности или вспомогательной роли профилактических мер ни в коей мере не может оправдывать отказ от этого нелекарственного компонента профилактики, а также давать повод как врачу, так и пациенту, равно как и его родственникам, поверхностно относиться к немедикаментозным методам профилактики.

Для большей наглядности сказанного и подтверждения роли немедикаментозных методов рассмотрим результаты наиболее методически строгих и, следовательно, доказательных исследований.

В 1981 году были опубликованы результаты так называемого the Oslo Study (Hjermann et al, 1981). Исследование было посвящено изучению вопроса о возможности осуществления первичной профилактики КБС с помощью антиатеросклеротической диеты и прекращения курения. Исследование проводилось начиная с 1972 года в Осло (Норвегия). Из 16 202 практически здоровых мужчин 40-49 лет были отобраны 1232 человека с высоким риском КБС. Критериями включения в исследование являлись: гиперхолестеринемия в пределах 7,5-9,8 ммоль/л (290-380 мг/дл); высокий коронарный риск — верхняя квартиль распределения (по уровню холестерина в крови, курению и уровню АД); уровень систолического АД ниже 150 мм рт. ст. (так как отбирали больных без АГ).

С помощью процедуры рандомизации отобранные мужчины включались в группы вмешательства (снижение уровня холестерина крови с помощью диеты и прекращение курения) и контрольную.

Особое значение придавалось оценке фактического питания лиц, составляющих группу вмешательства, обучению их антиатеросклеротической диете и контролю за ее соблюдением. Следует отметить, что лица, попавшие в группу вмешательства, исключительно тщательно соблюдали рекомендованную диету. Их суточный рацион соответствовал всем рекомендациям по антиатеросклеротическому питанию: общий калораж пищи был чуть более 2000 ккал, жиры в общем рационе составляли всего 27%, соотношение различных жирных кислот было просто идеальным (ПНЖК/НЖК=1,01), потребление холестерина — менее 300 мг (289 мг/день).

Питание лиц контрольной группы резко отличалось от питания лиц группы вмешательства. По многим параметрам оно удивительно напоминало питание россиян: жиры занимали 44,1% общего калоража, суточное потребление холестерина значительно превышало физиологическую норму (527 мг/день), отношение ПНЖК/НЖК — 0,39 говорило о 2,5-кратном преобладании насыщенных жирных кислот.

Наблюдение за мужчинами, включенными в исследование, длилось 5 лет. За это время в группе вмешательства значительно снизился уровень холестеринемии, хотя он все же значительно превышал верхнюю границу нормы; значительно уменьшилось среднее количество выкуриваемых сигарет (всего отказалось от курения 25% лиц из группы вмешательства).

Таблица 1. Сердечно-сосудистые происшествия за 5 лет

В табл. 1 представлены данные о летальности и других происшествиях в двух сравниваемых группах. В контрольной группе в расчете на 1000 человек произошло 57 фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и внезапных смертей, в группе вмешательства их число было значительно меньше — 31 (разница 45,6%; р