Основные принципы психокоррекции при гипертонической болезни

Татьяна Альбертовна Айвазян
РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ

Известно, что психологический стресс, наряду с другими факторами риска (наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, курение и пр.), является одной из причин развития гипертонической болезни (ГБ). Психологические особенности больных ГБ влияют не только на выраженность психофизиологической реакции в стрессовой ситуации, но и на течение заболевания, частоту обострений, регулярность выполнения врачебных рекомендаций, эффективность лечения. Следует подчеркнуть, что психопатологические расстройства невротического уровня выявляются у 45–80% больных ГБ, а при кризовом течении заболевания – у всех пациентов [2, 3, 7]. При этом чаще всего к врачу обращаются те больные ГБ, у которых выявляются психопатологические расстройства, поскольку именно у них заболевание протекает с обилием симптоматики, наиболее характерной для невротических расстройств. Своевременное выявление и коррекция этих расстройств позволяет быстрее добиться терапевтического эффекта при использовании меньших доз гипотензивных препаратов, а также способствует уменьшению фиксации больных на своих ощущениях и улучшению их качества жизни. Согласно данным многочисленных исследований, нормализация психологического статуса больных ГБ на фоне психотерапии сопровождается повышением толерантности к стрессовым воздействиям, уменьшением выраженности реакции сердечно_сосудистой системы в условиях эмоциональной нагрузки, а также снижением повышенной секреции катехоламинов и уменьшением чувствительности периферических сосудов к их вазопрессорному действию.

Психопатологические расстройства при ГБ

Особенности психокоррекции у больных ГБ зависят от характера и степени выраженности выявленных психопатологических расстройств. К наиболее часто встречающимся при ГБ психопатологическим синдромам следует отнести тревожный, обсессивнофобический, ипохондрический, неврастенический, депрессивный, истерический и психоорганический.

С помощью специально разработанной клинической шкалы (КШ) для оценки психического статуса больных ГБ [6] врачтерапевт может на основе беседы с пациентом давать стандартизованную количественную оценку этим психопатологическим синдромам. Клиническими критериями синдрома тревоги являются внутренняя напряженность, ощущение неопределенной угрозы, предчувствие надвигающейся беды, раздражительность, беспокойство. Характерны озабоченное, тревожное выражение лица, напряженность скелетной мускулатуры (особенно лица, шеи, верхней части

спины), двигательное беспокойство, учащенное сердцебиение, повышенная потливость. Больные могут повторно задавать врачу вопросы о состоянии своего здоровья, о прогнозе жизни и трудоспособности явно с целью получить успокаивающий ответ. Сон становится поверхностным, беспокойным, сопровождается кошмарными сновидениями, засыпание затруднено.

Обсессивно_фобический синдром диагностируется при наличии у больного навязчивых мыслей, представлений, воспоминаний, страхов, стремления к навязчивым действиям. Навязчивости возникают помимо воли больного, от них трудно отделаться, но при этом сохраняется критическое отношение к этим действиям, больные избегают транспорта, где у них возникает чувство нехватки воздуха, учащенное сердцебиение, страх обморочного состояния или развития инсульта.

При ипохондрическом синдроме преобладает неоправданное беспокойство за свое здоровье. Больные предъявляют массу жалоб на разнообразные неприятные ощущения в теле, постоянно переоценивают тяжесть своего состояния в целом или значение отдельных нарушений, часто употребляют медицинские термины, не доверяют врачебным заключениям.

Отмечается явное несоответствие между числом и выраженностью жалоб и незначительностью объективных изменений, а также чрезмерная фиксация больного на состоянии своего здоровья. Больной непрестанно контролирует функции своего организма (стремится без необходимости и указаний врача повторно измерять артериальное давление, исследовать cостояние сосудов головного мозга), часто обращается к другим специалистам.

Неврастенический синдром клинически проявляется повышенной утомляемостью при незначительном умственном или физическом напряжении, снижением работоспособности. У больных выявляется постоянное ощущение своеобразной болезненной усталости и мышечной слабости, вызывающее непреодолимое желание отдохнуть, повышенная раздражительность, вспышки которой сменяются раскаянием, сожалением, слезами, непереносимость яркого света, резких звуков. Отмечаются потливость или похолодание конечностей, зябкость, разнообразные головные боли, вегетативно-сосудистая неустойчивость.

Засыпание затруднено, мешает поток мыслей беспокойного содержания. Для больных с преобладанием депрессивного синдрома характерны угнетенное, подавленное настроение, апатия, чувство безнадежности, пессимизм, неверие в возможность благоприятного течения заболевания, тенденция все видеть в мрачном свете. В ряде случаев преобладает ощущение вялости, безразличия, бессилия. Мимика больного выражает печаль. На вопросы врача больной отвечает односложно, голос тихий, речь и движения замедлены. Часто больной не может удержать слез при разговоре на волнующие его темы. При истерическом синдроме отмечается стремление больного привлечь внимание к своему состоянию, вызвать сочувствие со стороны окружающих. Характерна эмоциональная неустойчивость, повышенная внушаемость, большая выразительность переживаний, стремление подчеркнуть необычность, уникальность своего заболевания, родемонстрировать героические усилия по преодолению страдания. Часто отмечаются вегетативные проявления (например, ощущения “кома в горле”), кризовые состояния проявляются обилием симптоматики с выраженной эмоциональной окраской, больные cтараются привлечь к себе внимание, многократно вызывают медицинский персонал. Клиническими признаками психоорганического синдрома являются эмоциональная неустойчивость, повышенная чувствительность к различным раздражителям, гневливость и злобность. Больные вспыльчивы, но отходчивы, благодушны.

Отмечается поверхностность суждений, интеллектуальные нарушения в виде обстоятельности, ригидности, ослабления памяти.

Выраженность синдромов

Выраженность каждого синдрома в КШ оценивается по системе баллов: 0 баллов – отсутствие психических изменений; 1 балл – легкая степень (симптомы непостоянные, носят слабо выраженный характер; проявляются в соответствующих жалобах больного, которые выявляются лишь при тщательном расспросе; поведение больного существенно не изменяется); 2 балла – умеренная степень (психопатологическая симптоматика gостоянна; наличие у больного психических изменений, требующих коррекции, не вызывает сомнения; в соответствии с особенностями ведущего синдрома меняется поведение больного); 3 балла – выраженная степень (психические нарушения становятся ведущими в статусе больного и сопровождаются снижением работоспособности). В зависимости от степени выраженности каждого из синдромов назначается психокоррекция. Для объективной оценки характера и степени выраженности психопатологических расстройств у больных ГБ применяются психодиагностические тестовые методики. Одной из наиболее экономичных (тестирование занимает около 10 мин) и информативных методик является тест СМОЛ (сокращенный многофакторный опросник для исследования личности) [5], обеспечивающий многофакторную оценку психологического состояния, особенностей личности, социально_психологических и других характеристик обследуемого. Оценка проводится по 11 шкалам (по Т_баллам), позволяющим определять отношение обследуемого к процедуре тестирования и оценивать психологические особенности, а также уровень психосоциальной адаптации. Графическое выражение совокупности этих оценок составляет так называемый профиль личности. Использование Т-норм позволяет получить сопоставимые оценки каждой из исследуемых тенденций. При этом среднее значение для популяции составляет 50 Т_баллов; повышение показателей по шкалам в диапазоне 56–65 Т_баллов рассматривается как умеренное, в диапазоне 66–75 Т_баллов – как выраженное, а выше 75 Т_баллов – как резко выраженное нарушение психологической адаптации.

При проведении психокоррекционных мероприятий СМОЛ позволяет следить за динамикой психологического статуса пациента и при необходимости своевременно вносить соответствующие изменения в программу коррекции.

Основные принципы психокоррекции

При выявлении у больных ГБ психопатологических расстройств легкой или умеренной степени (1–2 балла по КШ и/или 56–65 Т_баллов по шкалам СМОЛ) целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий немедикаментозной психокоррекции, а при более выраженных изменениях – психофармакотерапии в зависимости от ведущего синдрома.

Немедикаментозные методы

К наиболее широко распространенным при лечении больных ГБ немедикаментозным методам психокоррекции следует отнести психорелаксационную терапию, в основе которой лежит использование различных психологических приемов для достижения состояния нервно-мышечного расслабления (релаксации). Среди методов психорелаксационной терапии наиболее известными являются: прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка, дыхательно-релаксационный тренинг, методика биологической обратной связи.

В основе метода прогрессивной мышечной релаксации лежит использование системы упражнений, состоящих из чередования напряжения и расслабления различных мышц и мышечных групп: а) лица; б) шеи и рук; в) спины и живота; г) ног (бедра, голени, стопы). Обязательным условием освоения методики является концентрация внимания на процессе напряжения, расслабления и особенно на ощущениях, возникающих при переходе мышцы от напряженного состояния к расслабленному. Методика основана на том, что попеременное напряжение и расслабление мышц позволяет сравнивать эти два состояния и облегчает обучение релаксации. Кроме того, считается, что напряжение мышц перед попыткой их расслабления может давать дополнительный импульс, позволяющий добиться более глубокого расслабления. При проведении занятий пациентов обучают улавливать минимальное повышение мышечного тонуса и достигать выраженной релаксации.

Аутогенная тренировка (аутотренинг) основана на использовании вербальных формул самовнушения для достижения состояния релаксации.

Классическая методика аутотренинга состоит из двух ступеней: 1) обучение релаксации посредством выполнения 6 стандартных упражнений с использованием вербальных формул, способствующих появлению и усилению ощущения тепла и тяжести в конечностях, тепла в области солнечного сплетения, прохлады в области лба, а также формул, касающихся сердечной деятельности и дыхания; 2) высшая ступень – аутогенная медитация. В терапевтической практике обычно используется освоение первой ступени аутотренинга. Для больных сердечнососудистыми заболеваниями разработана модификация методики аутогенной тренировки [1], отличающаяся от стандартной методики использованием не только вербальных формул, направленных на достижение и усиление ощущений тепла, расслабления лица, шеи, рук, спины, ног, всего тела, а также ощущения покоя, но и формулы легкости. Учитывая фиксацию пациентов на своих ощущениях, были исключены формулы, касающиеся работы сердца. При инструктировании больных подчеркивалось, что во время занятий надо воспринимать лишь приятные ощущения, возникающие во время занятия. При самостоятельных тренировках рекомендовалось воспроизводить состояние релаксации, возникающее во время групповых занятий, произнося про себя те вербальные формулы, которые в это время всплывают в памяти.

Дыхательно_релаксационный тренинг включает элементы медитативной техники, когда состояние релаксации достигается путем пассивной концентрации внимания на какомлибо объекте, которым может быть образ, предмет, слово или звук, повторяющееся физическое действие и т.п. При дыхательно_релаксационном тренинге используется сосредоточение внимания на вербальном символе – слове, произносимом про себя. При использовании методики больным предлагается принять удобную, расслабленную позу и все свое внимание сконцентрировать на дыхании, пытаясь почувствовать, как прохладный воздух входит через ноздри на вдохе и чуть теплый воздух выходит на выдохе, унося прочь все заботы, волнения и тревоги.

Дышать нужно как обычно (не меняя ритма и глубины дыхания), и при вдохе про себя говорить слово “вдох”, а при выдохе – “выдох”.

Методика биологической обратной связи. Особенностью этого метода является применение аппаратуры, позволяющей пациенту постоянно получать информацию об изменении той или иной физиологической функции (обычно в виде звукового сигнала различной частоты либо в визуальной форме). При этом пациенту дается инструкция изменять соответствующий физиологический показатель в нужном направлении. Это позволяет каждому пациенту найти свой собственный путь достижения состояния нервно-мышечной релаксации, повышает эффективность применения методики и способствует формированию положительного отношения к лечению. Таким образом, в основе метода лежит обучение пациента психофизиологической саморегуляции. Занятия по релаксации могут проводиться в положении больного сидя или лежа. Пациенту предлагается принять удобную, расслабленную позу в кресле: ступни на полу, ноги не перекрещены, руки на подлокотниках или на бедрах, пальцы рук не сцеплены, веки расслаблены, глаза прикрыты. Продолжительность тренинга составляет 15–20 мин. Кроме ежедневных релаксационных тренировок, рекомендуется проводить релаксацию (“снимать мышечное напряжение”) несколько раз в день кратковременно в различных условиях, в том числе при стрессовых воздействиях. Особо подчеркивается важность регулярного выполнения самостоятельных тренировок для освоения методики и обеспечения эффективности лечения.

Психофармакотерапия

При использовании психофармакотерапии необходимо учитывать следующие основные принципы: а) лечение начинается с минимальных доз препаратов с последующим их увеличением до достижения терапевтического эффекта; б) лечение осуществляется не менее 4–10 нед (даже если психический статус нормализуется на первой неделе лечения) с последующим постепенным снижением доз препаратов вплоть до полной их отмены; в) транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики могут использоваться как в виде монотерапии, так и в комбинации друг с другом в зависимости от ведущего синдрома. При выявлении синдрома тревоги показано назначение транквилизаторов (например, диазепама 5–10 мг/сут или феназепама 0,5–2 мг/сут); превалирование обсессивно-фобических симптомов требует сочетания транквилизаторов с небольшими дозами нейролептиков (например, трифлуоперазина 2,5–5 мг/сут) либо назначения антидепрессантов с анксиолитической активностью; при ведущем депрессивном синдроме может быть назначен один из антидепрессантов (например, амитриптилин 25–50 мг/сут, лудиамил 20–30 мг/сут или коаксил 25–37,5 мг/сут). В случаях выраженных ипохондрических нарушений и расстройств дополнительно назначаются нейролептики (трифлуоперазин до 5 мг/сут), а при истерической симптоматике – сонапакс до 30–40 мг/сут. При назначении психотропных препаратов следует обращать внимание на особенности их взаимодействия с гипотензивными препаратами, назначаемыми пациенту [4]. При умеренно выраженных психопатологических расстройствах, которые выявляются у большинства больных ГБ, удовлетворительного терапевтического эффекта можно добиться с помощью сочетанного применения психорелаксационной терапии и фитопрепаратов антидепрессивного, антитревожного и седативного действия.