Особенности лечения артериальной гипертензии в различных клинических ситуациях

Чл-корр. РАМН, профессор В.И. Маколкин
ММА имени И.М. Сеченова


В Рекомендациях ВОЗ/МОГ (1999 г.) и в «Рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии», принятых на II Национальном конгрессе кардиологов России (2001 г.), четко определены последовательность диагностических мероприятий, критерии диагноза болезни, стратификация риска и принципы лечения артериальной гипертензии (АГ). Кроме того, обращено внимание на особенности терапии некоторых категорий больных, отличающегося от лечения больных с неосложненной артериальной гипертензей. К этой группе отнесены лица пожилого возраста, а также лица, имеющие сопутствующую патологию – сахарный диабет 2 типа (СД 2), обструктивные заболевания легких, выраженные метаболические нарушения (так называемый метаболический синдром), ишемическую болезнь сердца (ИБС) и др. Практические врачи хорошо знают, что основную массу больных составляют именно лица с сочетанной патологией (причем, как правило, это лица пожилого и старческого возраста). Именно полипатия у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих АГ, представляет наибольшие сложности в лечении. В данной публикации делается попытка суммировать данные литературы и собственный опыт в отношении лечения этой категории больных АГ.

Особенности лечения АГ при сахарном диабете

Основная цель лечения АГ достижение полноценного метаболического контроля и предупреждение развития осложнений. Это возможно при наличии нескольких условий: достижения целевых значений АД, метаболической нейтральности применяемого антигипертензивного препарата, поддержания нормального уровня глюкозы. По данным исследования UKPDS, интенсивная терапия сахароснижающими препаратами приводит к достоверному снижению риска микрососудистых осложнений. В известном исследовании НОТ показано, что лечение АГ у больных СД должно быть более агрессивным, нежели у лиц без СД, а целевым значением АД у лиц, страдающих СД (по рекомендациям ВОЗ/МОГ) является АД < 130/85 мм рт.ст.

В исследовании UKPDS было показано, что через 8,4 года в группе больных с тщательным контролем АД достоверно ниже была частота смертей, связанных с СД (на 32%), и мозговых инсультов (на 44%). В исследованиях SHEP и SystEur также доказана эффективность активной антигипертензивной терапии в отношении снижения риска сердечнососудистых осложнений у больных с АГ и СД.

Проблемой остается выбор антигипертензивного препарата. Именно метаболическая нейтральность (наряду, естественно, с эффективностью и хорошей переносимостью) должна, вероятно, ставиться на одно из первых мест. В исследовании UKPDS применялся первый из ингибиторов АПФ (иАПФ) каптоприл. Последующие генерации иАПФ четко показали при СД 2 не только высокую антигипертензивную активность, но и обладали выраженным нефропротективным действием. При сохранении скорости клубочковой фильтрации (независимо от уровня АД) иАПФ уменьшали протеинурию, а также снижали внутриклубочковое давление в большей мере по сравнению с другими препаратами. Благоприятное же влияние иАПФ на метаболизм глюкозы связано с уменьшением продукции печенью глюкозы и увеличением утилизации инсулинопосредованной глюкозы. В исследовании EUCLID убедительно показано: назначение иАПФ (лизиноприла) в течение 24 месяцев больным СД 1 типа значительно уменьшало микроальбуминурию и снижало выраженность ретинопатии.

Количество респондеров при АГ (с учетом класса применяемого антигипертензивного препарата) колеблется в пределах 6075%. В этом случае, а также при появлении побочных эффектов (в первую очередь сухого кашля и першения в горле) при назначении иАПФ более оправдана комбинированная терапия. Наиболее предпочтительна комбинация с недигидропиридиновыми антагонистами кальция (верапамил) пролонгированного действия, которые, наряду с добавочным антигипертензивным действием, способствуют расширению эфферентной артериолы, в то время как антагонисты кальция нифедипинового ряда (при таком же уровне снижения АД, как это происходит и при недигидропиридиновых препаратах) увеличивают протеинурию и уменьшают скорость клубочковой фильтрации при диабетической нефропатии.

Дискуссионным остается вопрос о применении bадреноблокаторов. Неселективные bадреноблокаторы первого поколения (пропранолол) могут приводить к развитию дислипидемии и усугублению инсулинорезистентности, кроме того, они могут маскировать симптомы гипогликемии. В основном метаболические эффекты bадреноблокаторов связывают с блокадой b2адренорецепторов. В то же время препараты с внутренней симпатомиметической активностью оказывают незначительное влияние на углеводный обмен. Однако отсутствие ｫпульсурежающегоｻ эффекта этой группы препаратов не позволяет рекомендовать их больным СД, часто имеющим тахикардию. Селективные b1адреноблокаторы лишены нежелательных метаболических эффектов, однако надо помнить, что по мере увеличения дозы эффект кардиоселективности снижается. Так, метопролол и атенолол снижают чувствительность к инсулину в среднем на 2025% (в зависимости от применяемой дозы), пропранолол на 30%. Создание небиволола суперселективного препарата с вазодилатирующими свойствами (за счет стимуляции выработки оксида азота) позволило поиному взглянуть на проблему применения bадреноблокаторов при сахарном диабете. Метаболическая нейтральность препарата и одновременно отчетливый антигипертензивный и антиишемический эффекты позволяют применять небиволол у больных АГ и СД 2.

Как известно, мочегонные препараты являются препаратами первого ряда при лечении больных АГ, однако при назначении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, а также петлевых диуретиков отмечается дозозависимый эффект в отношении развития гипокалиемии, гиперурикемии, нарушения толерантности к глюкозе, нарушений липидного обмена. Этими негативными свойствами не обладает представитель третьего поколения тиазидных диуретиков индапамид в обычной и ретардной формах. Индапамид оказывает минимальное действие на содержание калия и мочевой кислоты, практически не изменяется плазменная концентрация глюкозы, не нарушается чувствительность периферических тканей к инсулину.

В отличие от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков индапамид несколько увеличивает содержание в плазме холестерина липопротеидов высокой плотности. В эксперименте индапамид тормозит развитие атеросклероза. что связывают с его антиоксидантными свойствами и способностью стимулировать синтез простациклина (торможение агрегации тромбоцитов, вазодилатирующий эффект). Все это позволяет использовать индапамид при лечении больных АГ в сочетании с СД 2 типа.

При выраженной непереносимости иАПФ возможно следующее:

1) назначение верапамила (предпочтительны препараты пролонгированного действия) или небиволола. Эффект увеличивается при добавлении индапамида (1,252,5 мг) или индапамидаретард (1,5 мг);

2) назначение блокаторов (антагонистов ARAII) рецепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан), которые также сочетаемы с индапамидом или верапамилом.

Относительно агонистов имидазолиновых рецепторов (которые можно сочетать с блокаторами кальциевых каналов): имеются данные о способности препаратов этой группы уменьшать микроальбуминурию и снижать инсулинорезистентность у больных АГ, СД и ожирением. Однако сегодня дать безапелляционные рекомендации в отношении этой группы препаратов (как, впрочем, и в отношении АRАII) было бы преждевременно.

Примерный алгоритм антигипертензивной терапии у больных СД представлен на схеме 1.

Особенности лечения лиц пожилого и старческого возраста

У лиц пожилого и старческого возраста АГ имеет ряд особенностей, и это прежде всего высокая частота изолированной систолической АГ (иСАГ), когда САД>140 мм рт.ст., а ДАД<90 мм рт.ст. Кроме того, нередки постпрандиальная и ортостатическая гипотония, а также повышенная вариабельность АД.

В настоящее время не возникает сомнений в необходимости лечения АГ у лиц пожилого и старческого возраста. Ушли в прошлое представления о физиологическом повышении АД и необязательности лечения АГ у пожилых лиц.

По данным Фрэмингемского исследования, с возрастом повышается риск возникновения самых различных сердечнососудистых событий (острый инфаркт миокарда (ОИМ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН)). Многоцентровые исследования (SystEur, SystChina, SHEP, STOPHypertension, STONE и более ранние MRC, EWPH, C&W, Австралийское) убедительно показали необходимость лечения АГ у лиц пожилого и старческого возраста. Обобщение полученных результатов позволяет считать: АГ у пожилых необходимо лечить; эффективное лечение АГ позволяет предупредить ОИМ, ХСН; целевой уровень АД у пожилых пациентов 140/90 мм рт.ст. (в случаях длительно нелеченной АГ достаточно снижения до 160/90 мм рт.ст.).

Схема 1. Примерный алгоритм антигипертензивной терапии у больных СД

Особенности медикаментозной терапии АГ у пожилых:

1) начальные дозы должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста;

2) необходим медленный подбор дозы с обязательным контролем АД в положении стоя;

3) использовать простой режим лечения (одна таблетка один раз в день);

4) контролировать функцию почек и электролитный состав крови при лечении диуретиками и/или иАПФ.

Рекомендуется начинать лечение с диуретиков, так как доказана их способность снижать частоту осложнений в пожилом возрасте. Обычно это гидрохлортиазид в небольшой дозе 12,5 (реже 25) мг/сут. Появление индапамида в еще большей мере укрепило это положение.

Исследование SystEur продемонстрировало способность дигидропиридиновых антагонистов длительного действия предупреждать развитие инсульта в группе пожилых больных с иСАГ. Амлодипин, фелодипин, лацидипин, нифедипинGITS могут широко применяться в пожилом возрасте. Так как эти препараты не способствуют урежению пульса, рекомендуется применять их у больных с тенденцией к брадикардии (что нередко в пожилом возрасте).

Однако у части больных может быть тенденция к тахикардии, в связи с чем следует применять пульсурежающие антагонисты кальция (ретардные формы верапамила). Вместе с тем следует помнить, что атриоветрикулярная блокада 2 или 3 степени является противопоказанием к назначению верапамила.

Относительно назначения bадреноблокаторов у лиц пожилого возраста мнения неоднозначны. Еще в первых иследованиях, относящихся к началу 90х годов (MRC, SHEP, STOPHypertension, C&W), было показано, что использование пропранолола, атенолола, метопролола (неретардная форма) у лиц старше 60 лет (вплоть до 84 лет в исследовании STOPHypertension) снижает частоту ОИМ, ХСН. Тем не менее последовавший в середине 90х бум антагонистов кальция дигидропиридинового ряда (а также появление большого количества новых иАПФ) отодвинул bадреноблокаторы за кулисы в лечении АГ у пожилых лиц. bадреноблокаторы рекомендовались, как средство вторичной профилактики ИБС лишь лицам, страдающим АГ и перенесшим ОИМ. О bадреноблокаторах, как антигипертензивном средстве у лиц пожилого возраста, вообще не упоминалось.

Схема 2. Примерный алгоритм лечения больных АГ пожилого и старческого возраста

Появление b–адреноблокаторов нового поколения, таких как бисопролол, бетаксолол, метопролол–ЗОК, небиволол, несколько изменило положение. Эти препараты могут назначаться больным АГ пожилого возраста в качестве препаратов первого ряда (также в сочетании с мочегонными препаратами), естественно, при отсутствии синдрома слабости синусового узла.

Ингибиторы АПФ у больных АГ пожилого возраста следует назначать с самого начала при следующих ситуациях:

выраженной гипертрофии левого желудочка наличии хронической сердечной недостаточности перенесенном инфаркте миокарда сахарном диабете метаболических нарушениях.

Реклама

Наконец, иАПФ назначают при отсутствии эффекта (или недостаточной эффективности) диуретиков, bадреноблокаторов, антагонистов кальция.

Препаратом резерва следует рассматривать блокаторы (антагонисты) рецепторов ангиотензина II.

Как известно, монотерапия обычно действенна в течение нескольких месяцев, затем эффективность постепенно снижается (за счет так называемого эффекта ускользания), что хорошо известно клиницистам. В связи с этим целесообразно сразу приступать к комбинированной терапии, в особенности, если имеется возможность использовать фиксированные комбинации, такие как Нолипрел (сочетание периндоприла и индапамида), Логимакс (сочетание фелодипина и метопролола).

Существенные сложности у больных пожилого и старческого возраста представляют гипотонические реакции (ортостатические, постпрандиальные, реакция на изменение метеоусловий). Наш опыт свидетельствует о хорошей эффективности клоназепама (дозы 0,51,01,52,0 мг/сут) препарата, способствующего уменьшению вегетативной дисфункции, ответственной за подобные реакции.

У рассматриваемой категории больных большое значение имеет церебральная ишемия, приводящая к ухудшению центральной ауторегуляции и к стойкому повышению АД. В таких случаях необходимо корректировать состояние пациента с участием врачейневрологов. Опыт показывает, что назначение препаратов, улучшающих мозговую циркуляцию и нормализующих обменные процессы (ноотропы), существенно помогает успешному проведению антигипертензивной терапии.

Примерный алгоритм лечения больных АГ пожилого и старческого возраста представлен на схеме 2.

Особенности лечения больных АГ, сочетающейся с хроническими обструктивными заболеваниями легких

Схема 3. Примерный алгоритм лечения больных с ХОБЛ и АГ

Как известно, АГ у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ) может быть различного происхождения:

1) у больного, страдающего много лет АГ, постепенно формируется ХОБЛ;

2) у больного ХОБЛ развивается так называемая ｫпульмоногеннаяｻ АГ, одной из причин которой может быть систематическое использование кортикостероидов (как правило, ингаляционных) и симпатомиметиков (ингаляционных), а также хроническая гипоксия.

В этой ситуации рекомендуется прием препаратов, не ухудшающих бронхиальную проводимость. Прежде всего не рекомендуется прием bадреноблокаторов, однако небиволол в наименьшей степени ухудшает бронхиальную проходимость, нежели остальные bадреноблокаторы. Диуретики и aадреноблокаторы не влияют на функцию внешнего дыхания. На фоне приема иАПФ реактивность бронхов не изменяется. Вместе с тем имеется существенное затруднение в отношении использования иАПФ а именно, возникновение кашля (у пациентов, для которых этот симптом является одним из основных признаков болезни). И все же нельзя категорически отрицать возможность применения иАПФ.

Антагонисты кальция (недигидропиридиновые), урежающие пульс (верапамил, дилтиазем), вполне могут использоваться в данной ситуации.

Примерный алгоритм лечения АГ у пациентов с ХОБЛ представлен на схеме 3.

Артериальная гипертензия и метаболический синдром

Значительное увеличение сердечнососудистого риска при сочетании АГ и метаболических расстройств требует активного лечения. В число метаболических нарушений включают гиперинсулинемию/инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), сахарный диабет, дислипидемию, ожирение, гиперурикемию. Метаболические нарушения у больных АГ имеют генетическую детерминанту в виде снижения количества инсулиновых рецепторов. По данным различных авторов, сочетание АГ и метаболических нарушений встречается в 20% случаев (так называемая метаболическая АГ термин, еще не вполне получивший права гражданства). На схеме 4 представлены взаимоотношения АГ, нарушений жирового обмена и симпатической нервной системы.

Однако те или иные компоненты метаболического синдрома (не во всей их полноте) встречаются у больных АГ существенно чаще (до 7580%). Естественно, что при лечении подобных больных требуются антигипертензивные препараты, обладающие нейтральным метаболическим действием. К их числу относятся ингибиторы АПФ (повышающие чувствительность тканей к инсулину), антагонисты кальция (не влияющие на метаболизм глюкозы), агонисты имидазолиновых рецепторов (повышающие чувствительность к инсулину, а также повышающие секрецию инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой).

Здесь следует отметить гидрофильный иАПФ лизиноприл, которому не присуща утечка в жировую ткань. Применение тиазидных и петлевых диуретиков в больших дозах приводит к увеличению сывороточных уровней общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, снижает чувствительность к инсулину и толерантность к глюкозе, тогда как индапамид метаболически нейтрален. Однако наряду с антигипертензивными препаратами следует использовать метформин препарат, повышающий чувствительность тканей к инсулину.

Схема 4. Взаимоотношение АГ, нарушений жирового обмена, и симпатической нервной системы

Схема 5. Примерный алгоритм лечения больных с АГ и метаболическим синдромом

При лечении таких больных исключительно большое значение имеет весь комплекс немедикаментозных мероприятий (подробно указанный выше). Известно, что снижение массы тела > 5 кг уменьшает риск СД 2 на 50%, снижение массы тела > 9 кг уменьшает риск развития злокачественных опухолей, ИБС (и общей летальности) на 25%.

Примерный алгоритм лечения АГ у больных с метаболическим синдромом представлен на схеме 5.

Особенности лечения больных АГ, страдающих ИБС

Как следует из рекомендаций ВОЗ/МОГ, развитие у больного АГ ишемической болезни сердца говорит об очень высоком риске сердечнососудистых осложнений, который прямо пропорционален степени повышения АД. Исследования, выполненные еще в конце 80х и начале 90х годов, показали, что применение bадреноблокаторов у таких лиц приблизительно на 25% снижает риск повторного инфаркта миокарда и сердечной смерти. Однако этот контингент больных представлен в основном лицами пожилого возраста, что, в свою очередь, накладывает известные ограничения на терапию bадреноблокаторами (хотя и не исключает возможность их применения).

Назначение иАПФ таким больным (особенно, если одновременно имеется дисфункция левого желудочка, выраженная в различной степени) также снижает риск развития повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти (приблизительно на 20%). В то же время применение короткодействующих антагонистов кальция (дигидропиридинового ряда) и bадреноблокаторов увеличивает вероятность развития ОИМ. Однако при отсутствии признаков дисфункции левого желудочка возможно применение антагонистов кальция недигидропиридинового ряда верапамила и дилтиазема (особенно их ретардных форм), что снижает риск повторных осложнений.

В исследовании НОТ доказано снижение риска инфаркта миокарда на 15% у больных с хорошо контролируемой АГ при ежедневном приеме 75 мг ацетилсалициловой кислоты. Полученные данные позволяют рекомендовать ацетилсалициловую кислоту (75 мг) с целью первичной профилактики осложнений больным старше 50 лет с контролируемой АГ (АД<150/90 мм рт.ст.) при наличии поражения органовмишеней и/или с сахарным диабетом и/или с риском развития ИБС >15%. В качестве базисного препарата в исследовании НОТ использовался антагонист кальция фелодипин (пролонгированная форма), тогда как таким больным часто приходится назначать иАПФ. Между тем имеются данные о нивелировании положительного эффекта иАПФ при назначении даже небольших доз ацетилсалициловой кислоты.

Примерный алгоритм лечения больных АГ в сочетании с ИБС

Тем не менее имеющиеся данные (Тер. архив, 2001, №9) позволяют считать, что «нивелирующий» действие иАПФ эффект ацетилсалициловой кислоты не проявляется при использовании водорастворимого иАПФ – лизиноприла (Диротона). Если это будет подтверждено другими исследователями, то мы получим великолепную возможность использовать иАПФ наряду с недорогой антиагрегантной терапией у больных АГ, перенесших инфаркт миокарда.

Таким образом, алгоритмы лечения АГ, данные в различных рекомендациях, требуют уточнения для особых ситуаций (что и существует в той или иной мере). Однако следует отметить что больные неосложненной АГ, к сожалению, активно не обращаются за врачебной помощью (очевидно, это одна из причин невысокой осведомленности населения о наличии АГ). С другой стороны, практические врачи должны отчетливо представлять себе, что не существует один раз и навсегда установленный алгоритм лечения АГ. Вероятно, в том и состоит искусство врача, чтобы исходя из принципиальных положений (алгоритма лечения АГ, в данном случае) учитывать в своей практике индивидуальные особенности каждого пациента и добиваться успеха в лечении.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.