Первое клиническое исследование новых подавляющих вирусы хирургических перчаток G-VIR

Jean-Louis Caillot, Eric J. Voiglio

Резюме

Проблема: Проспективное клиническое исследование для оценки толерантности, эргономики и барьерной роли (механической устойчивости на разрыв) новых хирургических перчаток, в которых капли дезинфицирующего агента заключены между двумя слоями синтетического эластомера (G-VIR®), способных при их разрыве к инактивации вирусов.

Методы: Шестью хирургами с согласия пациентов было проведено 100 хирургических процедур с использованием G-VIR®. Процедуры классифицированы на лапароскопические (n = 28) и открытую хирургию (n = 72); открытая хирургия подразделялась на поверхностную (n = 33) и глубокую (n = 39) или на грыжи (n = 32) и не грыжи (n = 40). Эргономика и толерантность перчаток оценивались хирургами с использованием вопросника. Пациенты клинически оценивались в день госпитализации и однажды между 4-й и 6-й послеоперационной неделями. Все использованные перчатки проверялись на утечку воды для выявления любых разрывов.

Результаты: Использовано 834 перчатки G-VIR®, 456 основными хирургами и 378 ассистентами; всего было 195 экспозиций, продолжавшихся 288 операционных часов (ОЧ). Никакого связанного с G-VIR® отрицательного действия ни на пациентов, ни на хирургов отмечено не было. Эргономика G-VIR® была оценена как эквивалентная стандартным двойным перчаткам за исключением более трудного надевания (Р < 0,05). Количество разрывов на перчатку (BRpG) было определено как 1,8%. По частоте разрывов на операционный час (BRpOH) хирургические процедуры могут быть подразделены на процедуры низкого риска (лапароскопия), среднего риска (не грыжи и поверхностные грыжи) и высокого риска (глубокие грыжи).

Выводы: Перчатки G-VIR® обеспечивают великолепную механическую защиту, пригодны для повседневной хирургической практики и могут быть рекомендованы для хирургических процедур высокого риска.

Ключевые слова:

ВИЧ / вирус гепатита С; защита; хирургические перчатки; заражение через кровь.

　

Введение

Риск инфицирования находящимися в крови патогенными агентами (гепатит В, гепатит С, ВИЧ) в результате повреждения кожи загрязненным инструментом во время хирургических операций вполне реален [1 – 3].

Индивидуальный кумулятивный риск профессионального заражения вирусами может быть рассчитан с учетом кумулятивного количества повреждений кожи, серологического выявления вирусов в популяции оперируемых и частоты сероконверсии после заражающей экспозиции [4]. Двумя другими возможными источниками заражения являются контакты слизистых оболочек и кожи с жидкостями тела пациентов [5]. Вероятность передачи возбудителей максимальна в случаях перкутанного повреждения: 0,1 – 0,25% для ВИЧ [6, 7] и 0,5 – 4% для вируса гепатита С [2, 8]. Вероятность ниже при контакте слизистых: 0,09% для ВИЧ [7] и 0,36% для вируса гепатита С [9]. В случае кожного контакта риск заражения не может быть оценен, поскольку данные отсутствуют. Однако было сообщено о случае заражения в случае экскориации кожи [6]. Хирургические халаты и перчатки предупреждают контакт с кровью и жидкостями тела, если халаты не влажные, а перчатки не прорваны и не имеют пор. Было предложено ношение двойных перчаток [11], поскольку оно снижает риск прорыва перчаточного барьера (ПБ) в сравнении с одинарными перчатками [10, 12, 13]. Однако, двойные перчатки не могут предупредить все разрывы ПБ [10]. Следующим шагом в предупреждении вирусного загрязнения при прорыве ПБ явилось добавление активной защиты. Она может быть достигнута соединением дезинфицирующего агента с материалом перчаток. Решение заключается в создании двух слоев эластомера, между которыми, как в сэндвиче, заключается дезинфицирующая жидкость [15]. Благодаря специфическому многослойному расположению дезинфицирующая жидкость при случайном разрыве перчатки выдавливается. Опыты с использованием вируса диареи крупного рогатого скота (BVDV) и вируса иммунодефицита кошек (FIV) в качестве моделей ВИЧ и вируса гепатита С показали in vitro при прохождении через перчатки загрязненных игл снижение передаваемой вирусной нагрузки на 82% (BVDV) и на 81% (FIV). Целью данного исследования была оценка толерантности, эргономики и механической устойчивости на разрыв таких перчаток в хирургической практике в соответствии со связанным с хирургическими процедурами риском.

　

Пациенты и методы

G-VIR® (Hutchinson Santй SNC, Paris, France) – трехслойные перчатки, состоящие из наружного резинового слоя, содержащего равномерно распределенный в виде микрокапель дезинфицирующий раствор дидецил-диметил хлорида аммония (основное соединение), бензалкониума хлорида и хлоргексидина диглюконата в полиэтиленгликоле, среднего слоя и внутреннего механического слоя. Резиновый слой представлен синтетическим термопластичным эластомером (SEBS, Kraton Polymers, Paris, France). Общая толщина перчаток 500 мкм (равна толщине двойных перчаток). Как стандартные хирургические перчатки G-VIR® в соответствии с Европейской директивой 93/42/СЕЕ классифицируются как медицинское оборудование группы IIа.

Шесть хирургов (3 ведущих и 3 ассистента), работающих в больнице Lyon-Sud (отделение экстренной хирургии) дали свое согласие на ношение только перчаток G-VIR® во время проведения 100 хирургических процедур.

Из 101 пациента, намеченных на операции с ноября 2003 до апреля 2004 г, на участие в исследовании дали согласие 100 человек. Критериями выбора были: возраст больше 18 лет, отсутствие беременности и аллергии ни на четвертичные соединения аммония, ни на хлоргекисдин. Хирургические процедуры классифицированы на лапароскопические (n = 28) и открытую хирургию (n = 72); открытая хирургия подразделялась на поверхностную (n = 33) и глубокую (n = 39) или на грыжи (n = 32) и не грыжи (n = 40). Глубокие хирургические процедуры включали дающий доступ к внутренним органам разрез брюшной стенки не менее 10 см; поверхностные процедуры это не включали.

Для каждого хирурга регистрировалось время операций. Для каждой пары перчаток специально обученным лаборантом (Biomatech SA, Chasse sur Rhфne, France) регистрировалось имя хирурга, время надевания и снимания перчаток, замеченные повреждения перчаток во время процедуры (приводящие к их немедленной замене). После использования тот же лаборант проводил испытание перчаток на утечку воды (WLT) для выявления разрывов.

Положительный результат WLT рассматривался как разрыв перчатки. Это позволяло определять частоту разрывов перчаток (замеченных или нет) для каждого класса и подкласса хирургических процедур. Кроме того, в качестве контроля 500 случайно выбранных пар неиспользованных перчаток G-VIR® (1000 перчаток) были проверены WLT.

В конце каждой процедуры хирургам задавали вопросы о перчатках G-VIR® (общее впечатление, эргономические свойства, барьер и безопасность и немедленные побочные эффекты) (таблица 1). Каждый пункт оценивался как меньше (0), равный (1) или выше (2) отмечаемых для двойных латексных перчаток. Среднее значение ±SE сравнивали с референтным баллом (=1) с помощью t-теста Стьюдента.

Таблица 1. Средние оценки G-VIR®, данные 6 хирургами

Каждый пункт оценивался как меньше (0), равный (1) или выше (2) отмечаемых для двойных латексных перчаток. Среднее значение ±SE сравнивали с референтным баллом (=1) с помощью t-теста Стьюдента.

В конце исследования 6 хирургам были заданы вопросы о переносимости перчаток
G-VIR®.

Все пациенты подвергались ежедневным послеоперационным клиническим исследованиям в ходе пребывания в больнице и финальному контрольному обследованию между 4-й и 6-й неделями после операции для выявления возможных отрицательных явлений, связанных с применением G-VIR®.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с применением Статистического пакета для Общественных Наук (SPSS, Chicago, Illinois, USA). Для сопоставления процентных данных применяли критерий для проверки гипотезы (Z-тест).

Протокол исследования был признан действительным Этическим комитетом (ССРРRB Lyon B, июль 2002).

　

Результаты

Использовано 834 перчатки G-VIR® (417 пар), 456 основными хирургами и 378 ассистентами в ходе 100 процедур с 195 экспозициями (включение основного хирурга и ассистента); процедуры продолжались 288 операционных часов (ОН) (145,5 у основных хирургов и 142,5 у ассистентов).

Средняя продолжительность процедуры была 1,5 часа, 47% длились меньше 1 часа, 26% от 1 до 2 часов, 20% от 2 до 3 часов и 7% больше 3 часов.

Шестью хирургами в течение шестимесячного исследования не было отмечено никаких локализованных проблем переносимости и никаких раздражений кожи. Кроме того, постоперационный контроль состояния 100 пациентов не выявил никаких побочных действий, связанных с перчатками.

Шесть хирургов заполнили 70, 23, 10, 49, 37 и 6 форм, соответственно. Было отмечено, что надевание было более трудным (Р < 0,05), чем обычных латексных перчаток
(таблица 1). Тактильная чувствительность, эластичность, плавность движений, форма, соответствие руке, хваткость и скопление пота на руке хирурга оценивались в сравнении с двойными латексными перчатками (таблица 1). Ощущение целостности и механическое сопротивление
G-VIR® были определены как более высокие (Р < 0,05), чем у обычных двойных перчаток (таблица 1).

Методом WLT было выявлено 15 нарушений целостности перчаток. Эти нарушения были локализованы на пальцах (n = 10), ладони (n = 4) и на дорсальной поверхности кисти
(n = 1). Разрывы чаще отмечались на недоминирующей руке (n = 9). Из 15 идентифицированных нарушений целостности 6 были замечены хирургами и 9 не были замечены. 5 замеченных разрывов были сделаны иглами, один хирургической нитью, и все эти разрывы сопровождались повреждениями кожи. 5 из 6 замеченных разрывов были связаны с операциями по поводу грыж. Количество замеченных разрывов у ведущих хирургов (n = 4) было вдвое больше, чем у ассистентов. 11 нарушений целостности перчаток были связаны с глубокой хирургией (7 операций по поводу грыжи) и 4 с поверхностной (4 операции по поводу грыжи). Не было нарушений целостности при лапароскопии (таблица 2). Для каждого класса и подкласса хирургических процедур рассчитаны частота разрывов (i) на процедуру (BRpP), (ii) на перчатку (BRpG) и (iii) на операционный час (BRpOH) (таблица 2). Была также определена частота замеченных разрывов (РBRpP, РBRpG и РBRpOH, соответственно.

В соответствии с увеличением значений BRpOН можно выделить пять хирургических подклассов. Затем пары хирургических подклассов сопоставлялись с использованием одностороннего
Z-теста (таблица 3). После соединения статистически не различающихся подклассов были выделены 3 статистически различные (Z > 1645) категории с низким, средним и высоким риском разрыва перчаток (таблица 3).

WLT не выявил ни одного разрыва в 1000 случайно выбранных неиспользованных перчаток G-VIR®.

Таблица 2. Частота разрывов перчаток в соответствии с разными типами процедур

ОН = операционных часов; BRpP = частота разрывов на процедуру; PBRpP = частота замеченных разрывов на процедуру; BRpG = частота разрывов на перчатку; PBRpG = частота замеченных разрывов на перчатку; BRpOH = частота разрывов на операционный час; PBRpOH = частота замеченных разрывов на операционный час.

Таблица 3. Выделение категорий хирургических процедур в соответствии с риском разрыва перчаток.

Обсуждение результатов

Перчатки G-VIR® - первое средство, обеспечивающее активную защиту от находящихся в крови патогенных агентов в случае нарушения целостности перчаток [16]. Однако это средство никогда не применялось в хирургической практике. Поэтому было необходимо клиническое исследование для ответа на три основных вопроса: (i) имеются ли какие-либо связанные с G-VIR® отрицательные эффекты у хирургов и пациентов? (ii) можно ли проводить хирургические процедуры в перчатках G-VIR®? и (iii) является ли надежной механическая защита, обеспечиваемая G-VIR®?

Не было отмечено ни аллергии, ни кожной непереносимости ни у шести хирургов, ни у 100 пациентов в течение шестимесячного исследования.

G-VIR® - не содержащие латекс и пудру синтетические перчатки, и основной причиной кожной непереносимости или аллергии может быть дезинфицирующий раствор. В литературе были сообщения о случаях аллергии на четвертичный аммоний [18] и хлоргексидин [19]. Пока перчатки G-VIR® не разорваны, дезинфицирующий раствор оказывается замкнутым между двумя слоями синтетического эластомера, и поэтому он не контактирует с кожей или тканями. При разрыве перчатки капли раствора выдавливаются, и создается возможность такого контакта. Мы отметили такое явление 15 раз (BRpG = 1,8%) без отрицательных эффектов. Это находится в полном соответствии с обязательным тестом биосовместимости G-VIR® (NF EN ISO 10993 часть 10 – Тесты на раздражение и сенситизацию), проведенным пи «планируемых условиях использования перчаток» (интактные перчатки) и под «максимизированными условиями» (перчатки с нарушенной целостностью). Тесты на биосовместимость показали, что индекс первичного раздражения (PII) у интактных перчаток равен 0 и не вызывает отложенной сенситизации (степень 0). При разрыве перчаток PII остается равным 0 без каких-либо значительных местных реакций тканей или органов. Однако клиническая устойчивость к G-VIR® должна быть подтверждена более крупномасштабным исследованием.

В отношении эргономики G-VIR® были оценены как эквивалентные стандартным двойным перчаткам за исключением их надевания (P < 0,05). Хирурги, участвовавшие в исследовании, обычно пользовались двумя парами тонких латексных перчаток и оценили возможность надевать перчатки из синтетического эластомера ниже. Однако шесть пользовавшихся только G-VIR® хирургов тем не менее смогли без помех провести 100 различных хирургических процедур. После того, как перчатки надеваются, возможность работы в них не нарушается из-за их необычной толщины, и тактильные ощущения не изменяются. Более того, хирурги оценили механическое сопротивление G-VIR® и их облегание руки лучше, чем у стандартных двойных перчаток (P < 0,05) и оценили эти перчатки как эффективное средство защиты при нарушении целостности перчаток.

Эта субъективная эффективность была подтверждена in vitro и in vivo. In vitro 1000 случайно выбранных перчаток были подвергнуты WLT. Не было обнаружено ни одного случая разрыва, в то время как. у обычных латексных перчаток перед использованием частота утечки воды колеблется от 0,2 до 3,3% [20, 21]. Трехслойная структура перчаток G-VIR® снижает вероятность появления одного и того же дефекта одновременно, и это объясняет их исключительные барьерные свойства. Частота разрывов перчаток G-VIR® была рассчитана in vitro. BRpG составляет 1,8%, что значительно меньше, чем у одинарных перчаток, где сообщалось о выявлении до 50% разрывов [12, 20, 22]. При толщине 500 мкм и таком значении BRpG перчатки G-VIR® оказываются лучше двойных перчаток с той же толщиной, у которых отмечается от 0% до 30% одновременных перфораций наружного и внутреннего слоев [22 – 25]. G-VIR® обеспечивает по крайней мере такую же надежную защиту, как обычные двойные перчатки.

Если происходит разрыв перчатки, у G-VIR® появляется химический барьер второй линии [15]. Пять замеченных перфораций были вызваны уколами иглой, а одна – хирургической нитью. Девять перфораций остались незамеченными хирургами, и контакт кожи хирурга и жидкостей тела пациента продолжался до смены перчаток [10]. Эти 15 перфораций дали возможность крови и жидкостям тела диффундировать через перчатки. Однако, дезинфицирующая жидкость выдавливалась в прорыв для инактивации проходящих через него вирусов. In vitro G-VIR® могут значительно снижать передаваемую вирусную нагрузку [16]. Эта инактивация вирусов не только снижает профессиональный риск заражения хирургов вирусами, но предотвращает и заражение пациентов от хирургов [26, 27]. Это преимущество уравновешивается высокой стоимостью продукции, приводящей к более строгим рекомендациям по использованию в соответствии с риском перфорации перчаток. В настоящее время двойные перчатки в обычной французской больнице обходятся примерно в пять раз дешевле, чем G-VIR®.

Риск перфорации перчаток оказывается минимальным при лапароскопической хирургии [28]. Прорывы перчаток более часты при поверхностной хирургии с разрезом брюшной стенки и глубокой хирургии [12, 29] с более высоким риском перкутанных повреждений, приводящих к загрязнению во время операции [30]. Для определения связанных с высоким риском ситуаций в нашей хирургической практике мы проанализировали различные подклассы хирургических процедур, приводящие к BRpOH. Лапароскопия с BRpOH = 0% была определена как процедура низкого риска. Все 15 перфораций были отмечены во время открытой хирургии.

Поскольку значение BRpOH при глубоких операциях по поводу грыжи (36,84%) было существенно выше, чем при поверхностных операциях по поводу грыжи (8,51%) (Z = 2,80; Р < 0,05), глубокие операции при грыже рассматриваются как категория высокого риска. Оставшиеся процедуры (не грыжи и поверхностные грыжи) образуют категорию среднего риска (BRpOH = 4,28%), значительно отличающуюся от двух других групп (Z = 1,95 и Z = 5,10; Р < 0,05). С учетом желаемого уровня защиты G-VIR® должны настойчиво рекомендоваться при хирургических процедурах высокого риска, где мы отмечали по одной замеченной перфорации каждые пять часов (РBRpOH = 21,1% (таблица 2). Однако два повреждения кожи наблюдались при процедурах среднего риска, и применение G-VIR® должно рекомендоваться и при таких ситуациях. Следует провести сходное разделение хирургических процедур на категории в соответствии с риском и другими группами исследователей. Если риск будет оценен, руководство больницы сможет выбрать уровень защиты, который оно сочтет нужным для своих хирургов.

В заключение можно сказать, что перчатки G-VIR® обеспечивают великолепную механическую защиту, пригодны для повседневной хирургической практики и, в случае повреждения кожи, обладают уникальным приспособлением, дающим химическую защиту.

Данное исследование – первое клиническое исследование G-VIR®, давшее пригодные результаты. Хотя материала мало для статистической обработки, ясно, что 100 пациентов были прооперированы шестью хирургами без отрицательных эффектов. Для демонстрации способности перчаток к подавлению развития вирусов требуется крупномасштабное мультицентровое рэндомизированное исследование.

Перевод научной статьи