Почка как орган-мишеньпри гипертонической болезни

Анастасия Александровна Некрасова
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ

Основным симптомом гипертонической болезни (ГБ) является в той или иной степени повышенное артериальное давление (АД), по поводу которого на протяжении многих лет лечится больной. С самого начала развития ГБ одновременно вовлекаются все жизненно важные органы – сердце, мозг, сосуды, почки. Клинические проявления поражения этих органов часто возникают лишь в случае далеко зашедших изменений, обычно необратимых. При лечении больного ГБ необходимо иметь представление о состоянии органов-мишеней и при выявлении изменений начинать соответствующую терапию.

Наличие современных лекарств дает возможность не только предупредить поражение органов-мишеней, но и улучшить их функцию, добиться в определенной степени обратного развития структурных изменений. В настоящее время имеются методы (ультразвуковые, изотопные, магнитно_резонансная томография и др.), разработаны функциональные нагрузки, позволяющие оценить состояние сердца, мозга, артерий различного калибра. Однако сложнее дело обстоит с почками. В первый период заболевания ГБ в почке происходит лишь гемодинамическая перестройка. В силу огромных компенсаторных возможностей эти изменения могут долго не отражаться на многообразных функциях почек и не сопровождаться структурными изменениями. Почки регулируют объемы жидкости в организме, минеральный и кислотно-щелочной состав, экскретируют продукты обмена, а также чужеродные и токсические вещества. Они секретируют в кровь ряд гормонов, включая ренин, под действием которого из ангиотензиногена в крови образуется ангиотензин I (А I). Последний под действием превращающего фермента (ПФ) переходит в ангиотензин II (А II) – мощный прессорный гормон.

Основные патогенетические механизмы

Почки тесно связаны с общей гемодинамикой: 1/4 минутного объема сердца составляет почечную фракцию.

Здоровые почки сохраняют гемодинамическую автономность. Эта стабильность внутрипочечной гемодинамики поддерживается тонкими механизмами регуляции. В стенках приводящей и, особенно, отводящей артериол клубочка рецепторы к А II и ко многим другим гуморальным субстанциям максимально сконцентрированы, имеется густая сеть волокон симпатического нерва (СН). Именно здесь регулируется величина притекающей и оттекающей от клубочка крови за счет изменения соотношения величины просвета между приводящей и отводящей артериолами. Это соотношение внутренних диаметров двух артериол определяет уровень перфузионного давления (ПД) в клубочках, а также уровень кровотока в околоканальцевой капиллярной сети, куда поступает кровь из отводящей артериолы. Кроме того, спазм приводящей артериолы играет роль в перераспределении почечного кровотока между наружными, внутренними и юкстагломерулярными нефронами, адаптируя почку к функциональным нагрузкам.

Кроме СН, А II, в механизмах регуляции функции почки играют роль внепочечные факторы, такие как вазопрессин, альдостерон, натрийуретический гормон, барорецепторы. Но тонкую коррекцию эффектов СН и А II на сосуды осуществляют гуморальные субстанции, синтезирующиеся в тканях почки. К ним относят некоторые простагландины: ПГЕ2, ПГУ2, ПГF2., кинины (брадикинин) и др. Всего известно более 25 гуморальных субстанций.

На начальном этапе развития ГБ все “драматические” события развиваются из_за увеличения сосудистого почечного сопротивления на отрезке сосудистого русла почки: приводящая артериола–капиллярная сеть клубочка–отводящая артериола. Повышение системного АД при ГБ в ответ вызывает повышение симпатической активности в почках, увеличение образования А II в области приводящей и отводящей артериол. Эта нейрогуморальная реакция, регулируемая тканевыми гормонами, направлена на предохранение клубочков от гиперперфузии, которая может привести к нарушению водноэлектролитного обмена. На протяжении длительного времени избыточная концентрация А II в тканях и активация рецепторов СН повреждают сосудистую стенку, вызывая ее дисфункцию, а затем и структурные изменения.

Они также повреждают мембрану клубочка, увеличивая ее проницаемость и вызывая пролиферацию подоцитов.

Во внутрипочечных артериях снижается синтез релаксирующего фактора NO, усиливается образование субстанции, способствующей спазму, – эндотелина. Все это приводит к увеличению реактивности всего сосудистого русла, диффузным изменениям в сосудах в виде гипертрофии мышечного слоя, сужению их просвета, развитию микротромбозов и склерозу.

Гипоксия почечной ткани обусловливает возникновение дистрофических изменений в канальцах, интерстициальный склероз, гибель клеток, синтезирующих тканевые гормоны ПГЕ2, ПГУ2, брадикинин и др. В условиях изменения сосудистого русла почки, нарушений нейрогуморальной регуляции и повышения системного АД развивается гиперфильтрация в клубочках, которая в настоящее время рассматривается как основной фактор, повреждающий мембрану клубочка и приводящий к гибели нефрона.

Однако в почках имеется более 2 млн. нефронов, и сохранение своих функций она поддерживает путем перераспределения почечного кровотока от гибнущих нефронов к сохранным. ГБ часто сопровождают метаболические изменения в виде нарушения толерантности к глюкозе, повышения уровня мочевой кислоты и липидов в крови. Все эти изменения являются дополнительным фактором, повреждающим клубочковый фильтр и канальцы, что приводит к развитию интерстициального склероза.

Таким образом, начальная нейрогуморальная и гемодинамическая перестройка почки при ГБ в дальнейшем переходит в структурные изменения с развитием нефроангиосклероза, который обычно имеет медленное доброкачественное течение. Почечная недостаточность развивается исподволь, незаметно для больного. Но иногда под влиянием каких-либо неблагоприятных факторов: стрессы, отсутствие или неправильное лечение, неблагоприятные для почки внешние воздействия – доброкачественный нефроангиосклероз может перейти в злокачественный нефроангиосклероз, который протекает с прогрессирующим снижением функции почек.

Измененное структурно-функциональное состояние почек обусловливает стабилизацию АД на высоком уровне. Этому может способствовать повышенный уровень А II в крови в результате выхода ренина из почки, уменьшение синтеза депрессорных гуморальных субстанций, постепенная задержка натрия и воды в организме и т.д. В свою очередь, на определенном этапе для почки становится необходимым более высокий уровень системного АД для поддержания перфузионного давления в сосудистом русле и капилляров клубочков. В этих случаях снижение системного АД гипотензивными препаратами должно осуществляться постепенно. За последние 10 лет в мире отмечается увеличение количества больных хронической почечной недостаточностью (ХПН). Так, в США за этот

период число больных ХПН возросло в 3 раза. Большая часть из них страдает ГБ. Причины учащения ХПН среди больных ГБ могут быть разные: увеличение продолжительности жизни, неблагоприятные внешние факторы и др. Большую роль также играет неадекватная гипотензивная терапия, т.е. несвоевременно начатая, плохо контролируемая и т.п.

Длительное время благодаря компенсаторным механизмам функция почек и общий почечный кровоток (ОПК) находятся в норме. Первыми, наиболее ранними проявлениями повышения проницаемости фильтрационной мембраны клубочка является микроальбуминурия (МА). При этом суточный уровень МА превышает таковой у здоровых людей (30 мкг) в 2–3 раза и более. МА в начальной стадии заболевания наблюдается не у всех больных, а уже во II стадии – у большинства. При дальнейшем увеличении проницаемости мембраны в моче появляются белки с большим молекулярным весом, такие как альфа2-микроглобулин и др. В общих анализах мочи уже отмечается умеренная протеинурия. В свою очередь, прохождение белка через фильтр мембраны усугубляет его изменения.

Гипоксия канальцев вследствие снижения кровотока в отводящей артериоле увеличивает проницаемость мембраны эндотелия и обусловливает выход ряда ферментов в просвет канальцев.

При продолжительной АГ в моче больных появляются лизосомальные и цитозольные ферменты эндотелия.

На ранней стадии ГБ на повышение клубочковой гипертензии указывает возрастание фильтрационной фракции, определяемой величиной отношения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) к ОПК, а также высокие показатели СКФ, определяемой в базальных условиях.

В настоящее время большое внимание уделяется определению почечного функционального резерва – показателя, отражающего состояние внутриклубочковой гемодинамики. Метод состоит в определении СКФ в базальных условиях и под влиянием различных факторов, стимулирующих СКФ. К ним относятся мясной завтрак, растворы аминокислот или допамина, вводимых внутривенно. Увеличение СКФ более чем на 10% от базальной указывает на сохранность почечной фильтрационной фракции (ПФФ), незначительное его повышение или снижение указывает на уменьшение ПФФ, обусловленное состоянием гиперфильтрации клубочков.

Изменения перечисленных показателей могут быть обратимыми в случае адекватной терапии. Повышение шлаков в крови, нарушение канальцевых функций, падение СКФ, наличие в моче патологического осадка, гипоизостенурия, никтурия – показатели, свидетельствующие о далеко зашедшем патологическом процессе в почках.

Принципы терапии

Чтобы предупредить развитие ХПН у больных ГБ, целесообразно придерживаться в лечении следующих принципов:

• создать систему индивидуальной профилактики с учетом образа жизни больного. Необходимо предупредить пациента о вреде нервных перегрузок, несоблюдения режима труда и отдыха, употребления пищи с большим содержанием белка, острых приправ, а также вредных привычек: курения, чрезмерного употребления соли, алкоголя (в частности, пива);

• не следует перегружать больного лекарствами. Необходимо избегать назначения нестероидных противовоспалительных средств, аминогликозидных антибиотиков и других лекарств, обладающих нефротоксическим действием;

• в условиях нарушенной гемодинамики и ишемии паренхимы к почке присоединяются пиелонефрит, уролитиаз, атеросклеротический стеноз почечных артерий и др.

Важно не пропустить начало этих заболеваний и проводить соответствующую терапию, так как они могут способствовать прогрессированию нефропатии.

Гипотензивная терапия больных со стабильной гипертензией и длительным анамнезом заболевания должна проводиться непрерывно длительно на любых стадиях заболевания в таких дозах и комбинациях препаратов, которые снижают АД постепенно, доводя его до оптимальных для больного значений с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы лекарств, позволяющие сохранять АД на достигнутом уровне.

Лечение должно проводиться препаратами пролонгированного действия, так как все колебания АД при использовании короткодействующих средств неблагоприятны для почек с нарушенной адаптацией к колебаниям системного АД. При снижении экскреторной функции почек нужно стремиться использовать препараты, элиминация которых из крови осуществляется через печень. Для препаратов, экскретируемых почками, следует уменьшать дозу соответственно степени снижения СКФ.

Не стоит использовать комбинированные препараты, особенно те, в состав которых входят тиазидовые диуретики: они даже в малых дозах при длительном приеме могут снижать почечный кровоток, вызывать метаболические сдвиги. Исключением является тиазидоподобный препарат пролонгированного действия индапамид (арифон ретард), который расширяет сосуды почек и не влияет отрицательно на метаболизм.

К гипотензивным препаратам, препятствующим развитию нефроангиосклероза, можно отнести:

блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. Увеличивают кровоток в почках, уменьшают дисфункцию сосудистого эндотелия, увеличивают продукцию вазорелаксирующей субстанции NO, уменьшают склонность к адгезии тромбоцитов. Эти препараты снижают сосудистую реактивность к прессорным агентам и A II;

бета-блокаторы. Селективные бета-1-блокаторы в общей схеме лечения способствуют более эффективной гипотензивной терапии.

Но есть бета-блокаторы, которые непосредственно влияют на почки. К ним относятся селективные бета-1-блокаторы: небиволол, карведилол, которые могут вызывать вазодилатацию почечных сосудов в связи с одновременной блокадой .1_рецепторов; лабетолол – бета-2,1-блокатор рецепторов. Он оказывает сосудорасширяющее действие и снижает продукцию ренина в юкстагломерулярном аппарате.

Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающий фермент) и блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина имеют сложный и до конца не изученный механизм действия. Лечение препаратами, нейтрализующими эффекты избыточного А II в гипертонической почке, имеет особое значение на начальных стадиях заболевания. Накапливающийся в избытке в тканях А I при лечении ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов А II переходит в биологически активные метаболиты: А (1–7), А III и др. Если первый метаболит оказывает благоприятный эффект на почки, то эффекты, например, А III сходны с А II.

В стремлении приблизить почку к нормальному функционированию, повидимому, не следует чрезмерно подавлять регуляторную систему. Среди побочных эффектов при длительном систематическом лечении ингибиторами АПФ отмечено повышение креатинина в крови и повышение концентрации альдостерона в плазме (КАП). Одной из причин этого может быть полная дезорганизация почечного кровотока с компенсаторным повышением КАП в связи с нарушенной регуляцией почкой водно-электролитного обмена. Например, отмеченное на фоне лечения ингибиторами РАС повышение калия в крови является стимулом для увеличения синтеза альдостерона в надпочечниках.

Нефропротективное действие ингибиторов РАС было показано только при гломерулонефритах и диабетической нефропатии. В отношении ГБ проводились небольшие исследования, в которых показан регресс микроальбуминурии.

При лечении ингибиторами РАС необходимо периодически контролировать уровень креатинина и калия в крови. Увеличение креатинина в 2 раза и более от исходного требует уменьшения дозы препарата или его временной отмены.

Пока еще отсутствуют достоверные данные о предпочтительности лечения гипертонической почки ингибиторами АПФ или блокаторами АТ1-рецепторов. По уровню гипотензивной активности они близки. Однако на фоне приема ингибиторами АПФ уменьшается распад брадикинина, являющегося одним из корректоров эффектов АII на ткани почек и стимулятором синтеза NO в сосудистой стенке.

Альфа-блокатор (доксазозин) и блокатор I1-имидазолиновых рецепторов центрального действия (моксонидин) являются активными симпатолитиками, вазодилататорами с пролонгированным действием. Эти препараты положительно действуют на внутрипочечную гемодинамику. Однако данных об их нефропротективном действии при широкомасштабных клинических испытаниях нет.

На фоне терапии необходимо проводить тесты, отражающие уровень гиперфильтрации в клубочках: СКФ в базальных условиях, величина ПФФ, микроальбуминурия, ФПР. Если возможность проведения этих исследований отсутствует, то необходимо следить за уровнем креатинина и калия в крови. Добиться предупреждения прогрессирования нефроангиосклероза путем нормализации внутрипочечной, внутриклубочковой гемодинамики можно только при адекватном регулярном лечении артериальной гипертонии на протяжении длительного времени.