Применение блокаторов Н2-рецепторов гистамина в гастроэнтерологии

К.м.н. А.В. Охлобыстин
ММА имени И.М. Сеченова

Блокаторы Н2–рецепторов гистамина до сих пор являются одними из наиболее распространенных лекарственных препаратов, которые используются при лечении язвенной болезни. Это связано прежде всего с их выраженными антисекреторными свойствами, но кроме того, Н2–блокаторы подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, повышают синтез простагландинов в слизистой желудка, увеличивают секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, нормализуют моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки. Обнаружено также положительное влияние Н2–блокаторов на нормализацию ультраструктурных показателей желудочного эпителия [1].

Первые препараты данного класса были синтезированы в 1972 г., однако они имели большое количество побочных эффектов, в частности, токсическое влияние на костный мозг [8]. В то же время циметидин первый препарат, вошедший в широкую клиническую практику, также обладает серьезными побочными действиями. Так, введение этого препарата стимулирует секрецию пролактина, что может вызывать появление гинекомастии; наблюдается снижение уровня инсулина в плазме крови, что вызывает появление сниженной толерантности к глюкозе на фоне приема циметидина [8]. Циметидин блокирует также периферические рецепторы мужских половых гормонов [3], он может вызвать повышение тестостерона в крови, оказывать гепатотоксическое действие (снижение кровотока в печени, повышение уровня трансаминаз), блокирование системы цитохрома Р450, повышение уровня креатинина в крови, поражение центральной нервной системы, гематологические изменения, кардиотоксические эффекты, иммуносупрессивное действие [7].

Изменение внутрижелудочного рН у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после однократного приема 200 мг циметидина внутрь исследовал В.

Матов [4]. Начало ответа рН наблюдалось в среднем через 45 минут после приема таблетки циметидина, эффект достигал максимума через 135 минут и продолжался в течение 3,5 часов. Во время действия препарата в теле желудка рН поддерживался на уровне выше 3,0 ед (т.е. на слабокислом уровне, необходимом для заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки), в антральном отделе выше 5,0 ед в течение 2 ч 45 мин. Эффективность циметидина в значительной степени зависит от исходного уровня кислотности: активность препарата была значительно более высокой у больных с нормацидностью (8 человек) и компенсированной гиперацидностью (11 человек) по сравнению с пациентами, у которых наблюдалась декомпенсированная гиперацидность (11 человек). При декомпенсированной гиперацидности внутрижелудочный рН превышал 3,0 ед в теле желудка лишь в течение 0,5 ч, а 5,0 ед в антральном отделе в течение 1 ч. У остальных пациентов удавалось поддерживать рН в желудке на этих уровнях в течение 3,5 часов. В другом исследовании прием 1 таблетки (200 мг) циметидина вызывал повышение внутрижелудочного рН у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки уже через 30 минут с достижением максимального значения 8,26ｱ0,77 ед через 90 минут. Уровень рН сохранялся на щелочных значениях в течение 2,5 часов [9].

На фоне приема циметидина в дозе 8001000 мг в сутки рубцевание язв двенадцатиперстной кишки через 4 недели наблюдалось у 78% больных [2]. Применение циметидина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки вызывает рубцевание язв через 3 недели у 58,8% пациентов, средние сроки рубцевания составляют при этом 27,3ｱ3,4 дня [8].

Низатидин при однократном приеме в дозе 300 мг на ночь вызывал достоверное повышение среднего рН тела желудка у больных с дуоденальными язвами как за ночной период, так и за полные сутки по сравнению с записью до лечения [23].

На выраженность эффекта Н2блокаторов оказывают влияние время их приема и зависимость от приема пищи.

При относительно раннем приеме низатидина и раннем ужине (18.00) достигался достоверно более высокий уровень рН за 21 час (2,50 ед) по сравнению с ранним приемом препарата и поздним ужином (21.00) [14].

Прием ранитидина по 150 мг 2 раза в сутки способствует восстановлению спонтанного ночного защелачивания желудка у больных язвенной болезнью [12]. Прием Н2блокаторов в дозах, превышающих средние (напр., по 300 мг ранитидина 2 раза в сутки), позволяет добиться антисекреторного эффекта, сопоставимого с таковым омепразола [15], что подтверждает положение о взаимосвязи между выраженностью антисекреторного и противоязвенного эффектов. Было показано, что у курящих больных Н2блокаторы менее эффективно подавляют секрецию соляной кислоты [31].

Средние сроки исчезновения болей в животе при приеме 300 мг ранитидина в сутки составляют 2,6ｱ0,5 дня. Прием 300 мг ранитидина в сутки, по данным разных авторов, обеспечивает рубцевание язв двенадцатиперстной кишки у 4660% больных через 2 недели лечения и у 7489% через 4 недели [18,19].

Фамотидин (Квамател) относится к 3му поколению блокаторов Н2рецепторов гистамина. Этот препарат может использоваться у больных с почечной недостаточностью (в более низких дозах в соответствии со степенью снижения клиренса креатинина). Известно, что фамотидин превосходит по своей активности ранитидин, роксатидин и циметидин. Доза фамотидина, равная 5 мг, эквивалентна 300 мг циметидина. Эффект циметидина, ранитидина и фамотидина наступает примерно в одинаковые сроки после приема, однако продолжительность действия фамотидина значительно больше в 2 раза по сравнению с циметидином [10]. После внутривенного ведения 20 мг фамотидина период полужизни препарата составляет 3,8 ч [17]. Широкое применение, которое находит фамотидин в современной клинической практике, связано с тем, что этот препарат имеет очень небольшое количество побочных эффектов. Фамотидин на оказывает гепатотоксического действия, не блокирует систему цитохрома Р450, не повышает уровень креатинина в плазме, не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает нервнопсихических нарушений.

При ежедневном приеме 40 мг фамотидина в течение 4х недель не происходит изменения уровней пролактина, тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. После перорального приема 40 мг фамотидина или внутривенного введения 20 мг препарата не происходит изменения уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений и картины ЭКГ. Прием фамотидина в дозе 40 мг дважды в сутки не нарушает процесс эвакуации из желудка и не влияет на функцию поджелудочной железы. Как свидетельствует H.G. Dammann [13], на основании данных о применении фамотидина в дозе 40 мг/сут у 10814 больных в Германии, вздутие живота возникает лишь в 1,17 % случаев, запоры в 0,20 %, поносы в 0,31 %, кожные реакции в 1,12 %.

У здоровых добровольцев однократный прием фамотидина в дозе от 5 до 20 мг вызывал снижение базального кислотообразования соответственно на 94 и 97% (J.L. Smith и соавт. [209] и R.W. McCallum и соавт. [1,6,7]). Продукция соляной кислоты после стимуляции пентагастрином снижалась соответственно на 4190%. Фамотидин в разовой дозе 10 и 20 мг оказывал достоверно более выраженное ингибирующее действие на выработку соляной кислоты в желудке по сравнению с циметидином в дозе 300 мг (р<0,05). По свидетельству R. Ryan [22], пероральный прием 20 и 40 мг фамотидина обеспечивает эффективный контроль секреции соляной кислоты в течение 9,5 часов. Прием 20 мг фамотидина в 20 ч на ночную секрецию соляной кислоты у 10 здоровых лиц вызвал снижение продукции соляной кислоты по сравнению с приемом плацебо на 93,8 % (p<0,01), которое сохранялось в течение 12 часов (Y. Fukuda и соавт. 1987). После перорального приема 1 таблетки фамотидина (40 мг), покрытой оболочкой, повышение рН более 3,5 ед в теле желудка у здоровых добровольцев наступает через 56,5 мин, после этого происходит стабилизация рН на протяжении 11 часов [20].

Исследования, которые выполнялись с использованием внутривенных инъекций фамотидина, также показали высокую эффективность этого препарата.

Тем не менее в исследовании L.S. Welage (1988) наблюдалась достоверно более высокая эффективность фамотидина в дозе 20 мг дважды в день по сравнению с циметидином в дозе 300 мг 4 раза в день при внутривенном введении у 42х больных отделения интенсивной терапии (p<0,001). В работе A. AlQuorain и соавт. (1994) показана более высокая эффективность фамотидина по сравнению с ранитидином при внутривенном введении больным, находящимся в критическом состоянии. При введении 20 мг фамотидина каждые 12 часов уровень рН желудочного сока был достоверно выше (p<0,05), чем при введении 50 мг ранитидина каждые 8 часов.

При внутривенном введении 20 мг фамотидина здоровым испытуемым начало действия препарата наблюдалось в среднем через 36,3ｱ11,9 мин, если инъекция проводилась в 14.00, и через 53,6ｱ22,3 мин при введении в 20.00. Продолжительность действия препарата составляла 6,0ｱ1,1 ч и 11,4ｱ1,6 ч соответственно [16]. Данные, которые были получены в ходе исследования с помощью двойного слепого метода при внутривенном капельном введении фамотидина в дозе 3,2 или 4 мг/час, показывают высокую эффективность данного препарата как в периоды между приемами пищи, так и на высоте пищеварения [21].

Фамотидин обладает клинической эффективностью. Так, у больных язвенной болезнью при приеме препарата в дозе 40 мг/сут боли в животе исчезают в среднем через 2,4ｱ0,8 дня. При использовании Кваматела у группы больных язвенной болезнью (11 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 3 больных язвенной болезнью желудка) в дозе 40 мг однократно на ночь уменьшение болей в животе наблюдалось в среднем через 3,9 дня, исчезновение через 6,8 дня. У двух пациентов боли полностью не купировались в течение 14 дней терапии. В сроки до 2х недель язвы зарубцевались у 13 больных (93%). Применение фамотидина в дозе 40 мг/сут в качестве монотерапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки вызывает исчезновение болей в животе в среднем через 7,8ｱ4,6 дней, пальпаторной болезненности через 9,6ｱ5,3 дня, рубцевание язв через 20,5ｱ2,2 дня (сроки достоверно более короткие по сравнению с контрольной группой, получавшей терапию холинолитиками, антацидами, репарантами) [6].

Прием фамотидина в дозе 40 мг/сут позволяет достичь рубцевания язв двенадцатиперстной кишки в течение 4 нед. у 7995% больных, в течение 6 нед. у 9597%. По другим данным фамотидин в дозе 40 мг/сут вызывал рубцевание язв двенадцатиперстной кишки у 86,3% больных через 4 недели приема [5]. По данным А.А. Шептулина, прием Н2блокаторов в средних дозах (ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут) вызывает рубцевание язв двенадцатиперстной кишки за 4 недели у 7593% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, при этом различий в терапевтической эффективности двух препаратов не наблюдается.

Поддерживающая терапия с использованием однократного приема Н2блокаторов на ночь с успехом может использоваться для профилактики рецидивов язвенной болезни или для купирования симптомов гиперацидности. В течение 1 года симптомы обострения развиваются у 20% больных по сравнению с 6070% больных, которые не получали лечения. Поддерживающий прием Н2блокаторов достоверно снижает частоту развития осложнений язвенной болезни, в частности, достоверно снижает риск развития повторных кровотечений. В то же время следует учитывать, что при отмене приема язвенная болезнь рецидивирует с той же частотой, как и у больных, не получавших лечения (рис. 1). В связи с этим в настоящее время больным проводят эрадикацию инфекции H.pylori (в том числе и с использованием Н2блокаторов), которая дает стойкий противорецидивный эффект. Интересно, что по данным некоторых исследователей применение фамотидина в схемах эрадикационной терапии столь же эффективно, как и использование омепразола [25].

Рис. 1. Рецидивирование язвенной болезни 12-перстной кишки при различной тактике ведения (J.H. Walsh, R.Fass, 1997)

Эффективность Н2–блокаторов неодинакова у различных групп пациентов, в частности, серьезным фактором, снижающим эффективность этих препаратов, является курение.

Прием низатидина по 300 мг/сут у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (21 человек) и желудка (4) привел к исчезновению болей в животе в среднем через 5,8±0,4 дня (от 2 до 12), при этом у некурящих больных наблюдалось более быстрое исчезновение болей – 3,2±0,2 (от 1 до 4 дней), чем у курящих – 7,6±0,6 (от 5 до 12 дней). Таким образом, курение оказывает влияние не только на возникновение язвенной болезни, но и ухудшает эффективность терапии. Как свидетельствуют данные The RUDER study group [11], факторами, определяющими более высокую частоту рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне поддерживающего приема Н2–блокаторов (ранитидин в дозе 150 мг в сутки), являются наличие эрозий вне зоны локализации зарубцевавшейся язвы, курение в настоящем или прошлом и некоторые другие.

К сожалению, существует группа пациентов, резистентных к Н2блокаторам гистамина (так же как и существуют больные, например, резистентные к ингибиторам протонной помпы). Резистентность к Н2блокаторам наблюдается по клиническим данным у 1525% всех больных язвенной болезнью. По данным лекарственной пробы с циметидином при внутрижелудочной рНметрии это наблюдалось у 11,5% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастродуоденитом.

При лечении язвенной болезни у большинства пациентов бывает достаточно приема Н2блокаторов 1 или 2 раза в сутки. При этом состояния, которые сопровождаются более выраженной гиперацидностью, такие как синдром ЗоллингераЭллисона, требуют более частого назначения каждые 4 часа.

Частый прием блокаторов Н2рецепторов гистамина у больных рефлюксэзофагитом приближает их эффективность к действию омепразола. Н2блокаторы позволяют достоверно уменьшить изжогу, хотя эндоскопические признаки эзофагита стихают лишь у 60% больных через 12 недель терапии. Использование Н2блокаторов при рефлюксэзофагите по эффективности находится на одном уровне с монотерапией цизапридом и может быть рекомендовано у больных эзофагитом легкой степени тяжести.

Кроме того, добавление Н2блокаторов в вечернее время к терапии ингибиторами протонной помпы позволяет лучше контролировать ночные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [24].

Н2блокаторы находят применение при лечении больных хроническим панкреатитом, поскольку угнетение желудочной секреции уменьшает освобождение секретина слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и в результате снижается объем секрета поджелудочной железы, уменьшается внутрипротоковая гипертензия. С этой целью используют двукратный прием Н2блокаторов в дозах, применяемых для лечения язвенной болезни (например, по 20 мг фамотидина в утренние часы + 40 мг в вечернее время).

Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов широко применяются в ревматологии для профилактики образования ｫлекарственныхｻ язв двенадцатиперстной кишки и желудка (в более высоких дозах) у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты. При этом они более эффективны, чем антациды, сукральфат и простагландины (мизопростол).

Таким образом, несмотря на появление новых, более мощных антисекреторных препаратов, таких как ингибиторы протонной помпы, Н2блокаторы остаются широко распространенной группой средств, которые находят применение во многих областях гастроэнтерологии, прежде всего благодаря очень привлекательному соотношению цена/эффективность.

Литература:

1. Дамианов Б., Матов В., Жейнова Д. Ултраструктурни механизми на на антиацидния эфект на биомет при болни с дуоденална язва // Вутр.Болес. 1985. т.24. №1. с. 2230.

2. Дегтярева И.И., Семеунович С., Харченко Н.В. и др. Возможности применения современного антисекреторного препарата омепразола // Клин. мед. 1994. т. 72. №6. С.3840.

3. Дедов И.И., Шилин Д.Е., Арефьева О.А. Эндокринные эффекты циметидина // Клин. мед. 1993. т. 71. №2. С. 1116.

4. Матов В. Эфект на еднократна доза симетидин ｫФармахимｻ вурху рН на стомаха // Вутр. Болес. 1987. т.26. №3. с. 5056.

5. Мягкова Л.П., Голочевская В.С., Лапина Т.Л.

Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов 23го поколений в лечении язвенной болезни // Клин. фармакология и терапия. 1993. №2. с. 3335.

6. Огурцов П.П., Жарков О.Б., Моисеев В.С. Сравнение эффективности ульфамида и энпростила в лечении язвенной болезни // Клин. фармакология и терапия. 1993. №2. с. 2225.

7. Серебрянская М.В., Масенко В.П. Динамика содержания простагландина Е у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при различных видах лечения // Клин. мед. 1993. т.71. №71. С. 4547.

8. Смагин В.Г., Минушкин О.Н., Булгаков С.А. и др. Опыт лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки блокаторами Н2гистаминовых рецепторов / Тер. архив. 1986. том 58. №2. С. 2530.

9. Циммерман Я.С., Сыман Л.Н., Голованова Е.С. Опыт объективной оценки действия циметидина блокатора Н2рецепторов гистамина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Тер. архив. 1986. т. 58. №2. С. 3135.

10. Шептулин А.А. Современные антисекреторные препараты в лечении язвенной болезни // Клин. мед. 1994. т. 72. № 1. стр. 1215.

11. Armstrong D., Arnold R., Classen M. et al., The RUDER Study group RUDER a prospective, twoyear, multicenter study of risk factors for duodenal ulcer relapse during maintenance therapy with ranitidine // Dig Dis Sci. 1994. vol 39. P.14251433.

12. Bianco A., Cagossi M., Piraccini R., Greco A.V. Twenty four hour intragastric pH metry: H2receptor antagonist restoration of nightly gastric spontaneous alkalinization in duodenal ulcer healing. // Riv. Eur. Sci. Med. Farmacol. 1992. vol.14. ?5. P. 281291.

13. Dammann H.G. et al. Compatibility profile of famotidine. In Famotidine heute (Dammann H.G. et al., eds). SpringerVerlag, Berlin. 1989, P. 93102.

14. Duroux P., Emde C., Bauerfeind P. et al. Early evening nizatidine intake with a meal optimizes the antisecretory effect. // Aliment. Pharmacol. Ther. 1993. Feb; ?7(1). P. 4754.

15. Fiorucci S., Santucci L., Morelli A. Effect of omeprazole and high doses of ranitidine on gastric acidity and gastroesophageal reflux in patients with moderatesevere esophagitis // Am. J. Gastroenterol.

1990. ?85 (11) P. 14581462.

16. Gladziwa U., Wagner S., Dakshinamurty K.V. et al. Intragastric longterm pHmetry in hemodialysis patients: A study with famotidine. // Clin. Nephrol. 1991. Aug; ?36 (2). P. 97102.

17. Gladziwa U., Wagner S., Dakshinamurty K.V. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of famotidine in patients with reflux oesophagitis. // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1993. ? 44(4). P. 357360.

18. Licht H., Lemaire M. Lansoprasole versus ranitidine in duodenal ulcer (DU): a French multicenter study // Gastroenterology. 1992. vol.98. A78.

19. Londong W., Barth H., Damman H.G. et al. Doserelated healing of duodenal ulcer with the proton pump inhibitor lansoprasole // Aliment. Pharmacol. Ther. 1991. vol. 5. P. 245254.

20. Loser C., Burlage M., Folsch U.R. Einfluss von Ranitidin und Famotidin auf das intragastrale pHProfil von gesunden Probanden. Randomisierte CrossoverPrufung mit RanitidinBrausetabletten (300 mg) versus FamotidinFilmtabletten (40 mg). // Arzneimittelforschung. 1994. May ?44 (5). P. 626629.

21. Merki H.S., Witzel L., Walt R.P. et al. Double blind comparison of the effects of cimetidine, ranitidine, famotidine and placebo on intragastric acidity in 30 normal volunteers // Gut. 1988, N29. P.8184.

22. Ryan R. Clinical pharmacology of phamotidine: Summary of data from the United States // Ital. J. Gastroenterolgy. 1984. ?16. P. 171174.

23. Savarino V., Mela G.S., Zentilin P. et al. Lack of gastric acid rebound after stopping a successful shortterm course of nizatidine in duodenal ulcer patients. // Am. J. Gastroenterol. 1991. vol.86. ?3. P. 281284.

24. Xue S, Katz PO, Banerjee P, Tutuian R, Castell DO. Bedtime H2 blockers improve nocturnal gastric acid control in GERD patients on proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2001 Sep;15(9):13516

25. Hsu CC, Chen JJ, Hu TH, Lu SN, Changchien CS. Famotidine versus omeprazole, in combination with amoxycillin and tinidazole, for eradication of Helicobacter pylori infection. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001 Aug;13(8):9216

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.