Результаты одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования у больных с кардиалгией
Авторами предложено одновременное 24-часовое рН- и ЭКГ-мониторирование в качестве метода для дифференциальной диагностики кардиалгий. Было обследовано 54 пациента с жалобами на боли за грудиной и в прекардиальной области, жжение за грудиной, изжогу и отрыжку, генез которых был неясным. По полученным результатам выделены четыре группы больных. Оценены взаимоотношения между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС), высказано мнение о роли рефлюксов при ГЭРБ как пусковых механизмов приступов стенокардии.
Дифференциальная диагностика кардиалгий нередко представляет большие сложности. Не последнее место в их генезе занимают заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Значительной группе больных ГЭРБ, помимо основных симптомов, свойственны чувство дискомфорта и боль в прекардиальной области. По данным некоторых авторов [1-3, 7-10], болевой синдром при ГЭРБ занимает второе место после изжоги, и очень часто боли по своему характеру напоминают стенокардию. Они нередко появляются за грудиной с иррадиацией в шею, плечо, спину или локализуются в прекардиальной области. Отдельные авторы [3, 9] при ГЭРБ описывают изменения на ЭКГ в виде смещения сегмента ST ниже изоэлектрической линии, инверсии зубца Т и возникновения нарушений ритма сердца.
Другие авторы [4] считают, что вообще невозможно на основании только клинических признаков дифференцировать стенокардию и болезни пищевода. Недавно выполненное исследование функции нижнего пищеводного сфинктера у больных с нормальными коронарограммами в сравнении с контрольной группой, в которой была диагностирована стенокардия напряжения различных стадий [7], показало, что у 32-38% больных неприятные ощущения за грудиной и в прекардиальной области связаны с ГЭРБ. Напротив, P. Testoni [11] полагает, что часто боль за грудиной не является характерным симптомом для ГЭРБ и не отражает степень рефлюкс-эзофагита.Приведенные данные литературы показывают, с одной стороны, сложность проблемы дифференциальной диагностики кардиалгий, а с другой стороны, недостаточную изученность взаимоотношений ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС). Учитывая противоречивые сведения литературы о роли ГЭРБ в возникновении кардиалгий, нами была поставлена задача изучить роль ГЭРБ в генезе ложных и истинных стенокардитических болей с помощью одновременного суточного рН- и ЭКГ-мониторирования.
Одновременное суточное рН- и ЭКГ-мониторирование проводили с использованием суточного монитора "Гастроскан-24" ("Исток-Система", Россия) и холтеровской 2-канальной системы "Spacelabs" (США); рН-метрию проводили по обычной [5] методике. Датчики устанавливали следующим образом: первый - в пищеводе, на 2,5-3 см выше нижнего пищеводного сфинктера, второй - в кардиальном отделе и третий - в теле желудка. Постановку рН-зонда контролировали рентгеноскопически. Холтеровскую систему устанавливали по стандартной методике с использованием отведений V1 и V5. Обследовано 54 больных (21 (39%) мужчина и 33 (61%) женщины в возрасте от 21 года до 73 лет).
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
Показатель Количество больных(n=54) абс. % Боли при физической нагрузке 47 87 Боли в покое 39 72 Продолжительность болей
(<5 мин/>5 мин) 44/10 81/19 Иррадиация болей в плечо и/или лопатку 18 33 Жжение за грудиной 9 17 Отрыжка 52 96 Изжога 52 96 Положительный эффект нитроглицерина 28 52 Усиление болей от нитроглицерина 26 48 Боли (ежедневно/еженедельно/редко) 39/12/3 72/22/6 ГПОД, недостаточность кардии 47 87 Велоэргометрия прекращенная* 35 65 Велоэргометрия отрицательная 15 28 Сердцебиение 9 17
Примечание: * - причины прекращения велоэргометрии: повышение АД, нарастание тахикардии, усиление жжения за грудиной.
Клиническая характеристика обследованных представлена в таблице, анализ которой показывает, что боли в покое и при физической нагрузке, а также жжение за грудиной представлены у подавляющего большинства больных. У части больных нередко отсутствовала четкая реакция на нитроглицерин. В ряде случаев после приема нитроглицерина боли исчезали, а у части больных, наоборот, - усиливались. Некоторые больные указывали на усиление дискомфорта и болей за грудиной после приема пищи, другие отмечали их уменьшение. У большинства больных велоэргометрический тест в полном объеме выполнить не удалось из-за повышения артериального давления (АД), нарастания тахикардии и усиления жжения за грудиной. Все пациенты вели подробный дневник с регистрацией всех возникающих неприятных ощущений, результаты синхронно анализировались на двух персональных компьютерах. Помимо 24-часовой рН-метрии и холтеровского ЭКГ-мониторирования, 47 пациентам проведено рентгенологическое исследование пищевода и желудка, 45 - эзофагогастродуоденоскопия, у 41 (87%) из них выявлены недостаточность кардии и скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Рис. 1. ЭКГ больной Р., 58 лет, с физиологическим количеством гастроэзофагеальных рефлюксов и ишемическими изменениями
Получены следующие результаты проведенных исследований.
1. У 20 (37%) больных не выявлено значимого (больше нормы) количества гастроэзофагеальных рефлюксов, при этом отмечены эпизоды депрессии сегмента ST на ЭКГ более чем 2 мм, длительностью 5-83 мин (рис. 1). Это позволило связать боли у этих пациентов с наличием ИБС.
2. У 18 (33%) больных выявлено значимое количество (>50) гастроэзофагеальных рефлюксов, в то время как изменения при холтеровском мониторировании не выявлены, что позволило отнести имеющиеся боли к клиническим проявлениям ГЭРБ (рис. 2).
3. У 6 (11%) больных выявлено как значимое количество гастроэзофагеальных рефлюксов (>50), так и ишемические изменения на ЭКГ. У этих пациентов во время исследования эпизоды депрессии сегмента ST отмечались от 2 до 9 раз за сутки. У 2 больных этой группы при однотипной клинической картине регистрировали эпизоды повышения количества рефлюксов и изменения на ЭКГ, не связанные друг с другом во времени (рис. 3). Еще у 3 больных имелись эпизоды увеличения частоты рефлюксов, предшествовавшие на 10-15 мин изменениям на ЭКГ, а в одном из этих случаев возникали наджелудочковые экстрасистолы во время увеличения частоты рефлюксов. У одного молодого пациента (23 года) во время учащения рефлюксов наблюдалось увеличение количества экстрасистол и отдельные пробежки наджелудочковых тахикардии (рис.
Рис. 2. ЭКГ больного М., 60 лет, с высокой частотой гастроэзофагеальных рефлюксов и отсутствием изменений
4. У 10 (19%) пациентов, несмотря на предъявленные жалобы, изменения при одновременном мониторировании не выявлены. Мы не смогли с помощью нашей методики подтвердить наличие ИБС либо ГЭРБ у этих больных, хотя у 8 из них имелась ГПОД. Очевидно, в данной группе симптоматика обусловлена какими-либо другими причинами. Примечательно, что у 1 больной из этой группы выявлена пептическая язва пищевода.
Рис. 3. ЭКГ больной П., 56 лет, с увеличенным количеством гастроэзофагеальных рефлюксов и ишемическими изменениями, не соизмеримыми друг с другом во времени
Рис. 4. ЭКГ больного К., 23 лет, с увеличенным количеством гастроэзофагеальных рефлюксов и увеличенным количеством наджелудочковых экстрасистол и отдельных пробежек наджелудочковых тахикардий
Таким образом, использованный в исследовании метод одновременного 24-часового pH- и ЭКГ-мониторирования расширяет возможности в понимании кардиалгий, их причин и условий возникновения.
В части случаев удается проводить дифференциальную диагностику между ГЭРБ и ИБС, а также констатировать их сочетание. Можно полагать, что иногда рефлюксы при ГЭРБ служат триггерным механизмом возникновения приступов стенокардии. Несомненно, метод одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования нуждается в усовершенствовании, в частности в совмещении регистрации рН- и холтеровского ЭКГ-сигнала и в последующей компьютерной обработке. Некоторые исследователи [6, 10] идут еще дальше. В частности, в Великобритании разработан прибор для одновременной регистрации суточных рН-, манометрии пищевода и ЭКГ в трех отведениях. Литература1. Воробьев А.И., Шишкова Т.В. Кардиалгии. - М.: Медицина; 1995. 17-35.
2. Григорьев П., Колодкин А. Врач 1993; 10: 8-12.
3. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. М.; 1999. 48-52.
4. Мерта Д. Справочник врача обшей практики. М.: Практика; 1998. 315-319.
5. Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной pH-метрии в клинической практике. М.; 1996.
6. Breumelhof R., Smout А.J. Scand. J. Gastroenterol. 1990; 78: 47-54.
7. Cooke К. А., Chambers J.В. Gut 1998; 42: 323-329.
8. Frobert О., Funch-Jensen Р., Bagger J.Р. Ann. Intern. Med.1999; 124 (11): 959-969.
9. Lemire S. Can J. Gastroenterol. 1997; 11 (suppl. В): 37В-40В.
10. О. Porro G.B. Gastroenterology and hepatology. 1999. 131.
11. Testoni Р.А. Gastroenterology 1997; 10 (suppl. 2): 13-18.
Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru
Комментарии