Выбор метода и оценка эффективности различных способов хирургического лечения фибрилляции предсердий при протезировании митрального клапана

А.В. ЕВТУШЕНКО, И.В. АНТОНЧЕНКО, М.Б. КНЯЗЕВ, В.В. АЛЕЕВ, О.В. КУЗЬМЕНКО, Б.Ю. КОНДРАТЬЕВ, В.О. КИСЕЛЕВ, О.В. СОЛОВЬЕВ, В.В. ЕВТУШЕНКО, С.В. ПОПОВ, В.М. ШИПУЛИН
НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, Томск, Россия

Аннотация

В работе представлен первый опыт 33 случаев хирургической коррекции фибрилляции предсердий (ФП) одномоментно с протезированием митрального клапана. Особенностью данных вмешательств было то, что все они были выполнены при помощи радиочастотной деструкции миокарда предсердий. В 28 случаях применена методика изоляции левого предсердия (ЛП), в пяти случаях - схема "лабиринт". При радиочастотной изоляции ЛП эффект достигнут у 19 пациентов. Однако ранние пароксизмы ФП зафиксированы в 16 случаях. У 16 из 19 пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечена дисфункция синусового узла. Выписаны из клиники 17 пациентов с изолированным левым предсердием. У 6 из них на момент выписки был синусовый ритм (СР). Через 6 месяцев после операции 11 пациентам выполнена кардиоверсия с последующим назначением кордарона. 5 пациентам была выполнена радиочастотная фрагментация предсердий по схеме "лабиринт". Все пациенты были выписаны с СР. У одной пациентки в ближайшем послеоперационном периоде было отмечено преходящее нарушение функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости. После выписки все эти пациенты имеют СР и свободны от приема антиаритмических препаратов. Таким образом, при радиочастотном воздействии на стенку пред-сердий удается осуществить трансмуральное повреждение функциональных элементов при сохранении ее целостности. Данный метод предпочтительно использовать при сочетанных операциях на открытом сердце для хирургической коррекции ФП. Предпочтение следует отдавать комбинированной (эпи- и эндокардиальной) радиочастотной процедуре типа "лабиринт". Однако, для того, чтобы сделать более опре-деленные выводы, необходимо дальнейшее накопление клинического материала и изучение отдаленных результатов.

Ключевые слова

Фибрилляция предсердий, хирургическая коррекция, РЧ воздействие.

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) - часто встречающееся и нередко фатальное нарушение ритма сердца у пациентов, страдающих пороками митрального клапана [1].

Оно обычно ассоциируется с двумя основными отрицательными последствиями: нарастание сердечной недостаточности, наступающей вследствие неконтролируемости частоты сокращения желудочков (ЧСЖ) сердца и утраты контрактильной функции предсердий; и высокой частотой тромбозов левого предсердия (ЛП), значительно повышающих риск системных тромбоэмболий (ТЭ) [2]. При лечении пациентов с ФП широко используются антикоагулянты, антиаритмические препараты (ААП) и препараты, направленные на борьбу с недостаточностью кровообращения. Однако, при регулярном применении все эти средства, дают большое количество побочных эффектов, в связи с чем, с 1980 года разрабатываются немедикаментозные методы коррекции данного вида нарушений ритма сердца (НРС). Основными из которых являются предложенные: изоляция ЛП [3]; катетерная фулгурация пучка Гиса [4]; процедура изоляции ЛП и правого предсердий (ПП) ("корридор") [5]. Тем не менее, ни одна из этих операций не устраняла все вредные последствия ФП. Поэтому большие надежды кардиологов и кардиохирургов были связаны с операцией типа "лабиринт-1", разработанной группой J. Сох после многочисленных электрофизиологических исследований на животных и впервые примененной в клинике в 1987 году [б]. Затем процедура была модифицирована в 1995 году и получила название "лабиринт - III" [7]. Цель данной операции - прервать все возможные круги макро re-entry путем нанесения множественных разрезов на ЛП и ПП, сохранив контрактильную функцию предсердий и функцию синусного узла (СУ). При этом до сих пор многие хирурги с неохотой делают эту операцию ввиду ее сложности и длительности по времени, особенно в период освоения. Поэтому в последнее время стали появляться различные модификации данного вмешательства от выполнения ее в так называемом "мини"-варианте до эндокардиальной катетерной радиочастотной (РЧ) абляции миокарда предсердий по линиям, аналогичным предложенным J. Сох [8-13]. Учитывая то обстоятельство, что необходимым и достаточным условием воздействия на миокард предсердий для прерывания фронта волны возбуждения является трансмуральность повреждения, нами с 1998 года при операциях на открытом сердце используется интраоперационная РЧ деструкция стенки предсердий без нарушения ее целостности.

Целью исследования была отработка методик и сравнительная оценка клинического эффекта радиочастотной изоляции левого предсердия на "сухом сердце" у пациентов с хронической формой ФП и радиочастотной процедуры "лабиринт" при протезировании митрального клапана (МК).

Материал и методы

С сентября 1998 года эти вмешательства нами выполнены у 33 пациентов (13 мужчин, 20 женщин, средний возраст - 46.5 ± 11.5 лет, средняя давность хронической ФП - 4.3 ± 2.2 года).

Все пациенты до операции были отнесены к IV функциональному классу (ФК) NYHA, с недостаточностью кровообращения II-III стадии (по классификации Стражеско-Василенко), получали до операции минимум два ААП (как правило, сердечный гликозид в сочетании с в-адреноблокатором), купирующая терапия была опробована у 25 (75.8 %) пациентов и ни в одном случае ритм восстановлен не был. Среднее давление в легочной артерии на момент операции составляло 42.4 ± 6.9 ммНg. Инсульт в анамнезе имели 5 (15 %) человек, из которых на момент операции выраженный неврологический дефицит сохранялся у одного пациента. Средний диаметр ЛП составил 49.2 ± 5.8 мм (от 4.2 до 6.7 см). Тромбоз ЛП у одного пациента. Недостаточность трикуспидального клапана (ТК) различной степени (от I до IV) диагностирована у всех оперированных пациентов, из них более II степени - у 18. Гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий - у одного пациента.

РЧ изоляция ЛП выполнена у 28 пациентов (9 мужчин, 19 женщин), РЧ фрагментация предсердий по типу "лабиринт" у 5 пациентов (трое мужчин, две женщины). Все эти вмешательства были выполнены как дополнения к коррекции порока МК, которая у части пациентов сочеталась со следующими процедурами: аннулопластика ТК - у 18 пациентов, протезирование аортального клапана - у двух пациентов, аортокоронарное шунтирование - у одного пациента, тромбэктомия из ЛП также у одного пациента. Для доступа к МК у всех пациентов использовали стандартную левую атриотомию вдоль задней межпредсердной борозды. Всем пациентам по окончании основного этапа была выполнена резекция ушка ЛП, а после окончания искусственного кровообращения - резекция ушка ПП.

Методика радиочастотной изоляции левого предсердия

Данный вид вмешательства выполнялся в один этап сразу после иссечения МК. При проведении процедуры пользовались РЧ-генератором "Электропульс RF - 100TZ" и электродами конструкции фирмы"Электропульс". Использовались биполярная (п = 7) и монополярная (n = 21) методики.

При монополярном воздействии применяли два электрода - активный, которым непосредственно выполнялось воздействие, и пассивный, расположенный под спиной пациента (n = 8) либо непосредственно под ЛП между правыми и левыми легочными венами (n = 13). После накопления определенного экспериментального и клинического опыта, мы остановились на сферической форме рабочей поверхности активного электрода диаметром 6 мм. При такой форме и размерах его рабочей поверхности снижена вероятность искрообразования между поверхностью и стенкой предсердия.

При биполярной схеме воздействие производилось одновременно со стороны эндокарда и со стороны эпикарда ЛП биполярными электродами
в виде набора пинцетов оригинальной конструкции. Недостатком данной схемы явилась необходимость в 100 % случаев дополнять биполярное воздействие монополярным со стороны эндокарда в тех точках, где стенка ЛП лежит экстраперикардиально и в точках, непосредственно прилегающих к фиброзному кольцу (ФК), что, таким образом, сводило "на нет" преимущества этого способа и удлиняло саму процедуру.

РЧ воздействие начинали непосредственно от верхнего и нижнего углов разреза ЛП и проводили его вдоль межпредсердной перегородки (МПП) до ФК МК в области комиссур.

Критерием полноты изоляции ЛП считали тест с электрокардиостимуляцией (ЭКС) ЛП и интраоперационное ультразвуковое исследование кровотока через МК и ТК. При отсутствии проведения возбуждения на другие отделы сердца во время электростимуляции (ЭС) ЛП (рис. 1)