ЛЕВОКОМ

Инструкция по применению

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Левоком — комбинированный противопаркинсонический препарат, в состав которого входят леводопа — метаболический предшественник дофамина, который в отличие от последнего проходит через ГЭБ, и карбидопа — ингибитор декарбоксилазы ароматических аминокислот.

Вследствие декарбоксилирования леводопа в тканях головного мозга превращается в дофамин, восполняя его дефицит и тем самым уменьшая выраженность симптомов паркинсонизма. Леводопа уменьшает выраженность многих симптомов болезни, особенно ригидности и брадикинезии. Уменьшает тремор, дисфагию, сиалорею, ортостатическую неустойчивость, связанных с болезнью и синдромом Паркинсона.

Однако значительная часть принятой внутрь леводопы превращается в дофамин вне мозга и не проходит через ГЭБ.

Карбидопа, которая не проникает через ГЭБ, препятствует экстрацеребральному декарбоксилированию леводопы, увеличивая таким образом количество леводопы, попадающее в мозг, и превращается там в дофамин.

Преимуществами комбинированного препарата являются лучшие по сравнению с леводопой терапевтическое действие и восприимчивость больными; менее выраженные побочные эффекты, поскольку для достижения терапевтического действия применяют леводопу в более низких дозах.

Препарат обеспечивает терапевтически эффективный продолжительный уровень леводопы в плазме крови. Карбидопа препятствует действию пиридоксина гидрохлорида (витамин В6), ускоряющего периферический метаболизм леводопы.

Фармакокинетика. Активные компоненты, входящие в состав препарата, подвергаются ряду преобразований. Леводопа хорошо абсорбируется в ЖКТ, преимущественно в тонком кишечнике. Распределяется между органами и тканями. Леводопа подвергается сложным метаболическим преобразованиям, основным из которых является декарбоксилирование ее с образованием дофамина, норадреналина и адреналина, которые выделяются почками. Около 80% леводопы выводится с мочой, в основном в виде дигидроксифенилуксусной и гомованилиновой кислот. Менее 1% выводится в неизмененном виде. T½ леводопы из плазмы крови — около 1 ч, в присутствии карбидопы T½ возрастает до 2 ч.

Карбидопа (альфа-метилдофагидразин) после приема внутрь быстро, но не полностью всасывается в ЖКТ. Распределяется в организме, не проникает через ГЭБ. Около 50% в неизмененном виде и в виде метаболитов выделяется почками.

Левоком ретард. Левоком ретард является комбинацией ингибитора декарбоксилазы карбидопы и метаболического предшественника дофамина леводопы в форме таблеток пролонгированного действия на полимерной основе.

Левоком ретард особенно показан для уменьшения периода заторможенности у пациентов, которых раньше лечили обычной комбинацией леводопы с ингибитором декарбоксилазы и у которых имеются проявления дискинезии и двигательных флюктуаций.

Фармакокинетика Левокома ретард. Фармакокинетика таблеток пролонгированного действия изучалась у пациентов с болезнью Паркинсона. Абсорбция леводопы после применения леводопы/карбидопы 200/50 мг с медленным высвобождением длится более 4–6 ч. Благодаря этому колебания концентрации леводопы в плазме крови отмечают в более узких рамках, чем при применении таблеток леводопы/карбидопы с быстрым высвобождением.

Биодоступность леводопы из таблеток пролонгированного действия (содержащих леводопу/карбидопу) составляет около 70% по сравнению с таблетками в форме с быстрым высвобождением. В связи с этим суточная доза леводопы в таблетках леводопы/карбидопы пролонгированного действия должна быть выше, чем в таблетках с быстрым высвобождением.

Среднее время достижения Cmax в плазме крови для таблеток пролонгированного действия 200/50 мг составляет около 2 ч.

Прием пищи не влияет на абсорбцию леводопы, но снижает биодоступность карбидопы на 50%, а Cmax в плазме крови — на 40%. При этом снижение уровня карбидопы в плазме крови не имеет клинического значения.

В присутствии карбидопы леводопа метаболизируется до аминокислот и в меньшей степени — до производных катехоламинов.

Все метаболиты выделяются почками.

Показания

Левоком: болезнь Паркинсона, синдром Паркинсона.

Левоком ретард: болезнь Паркинсона, симптоматический паркинсонизм.

Дозировка

Левоком применяют у взрослых внутрь. Оптимальную суточную дозу препарата необходимо тщательно подбирать для каждого пациента.

Пациенты, которые не принимают леводопу: для больных, которые начинают лечение препаратом Левоком, начальная доза составляет ½ таблетки 1–2 раза в сутки после еды.

Терапевтический ответ на препарат наблюдается в течение одного дня, а иногда после одной дозы. Полная эффективная доза достигается в течение 7 дней по сравнению с неделями и месяцами применения леводопы отдельно.

Пациенты, принимающие леводопу: прием леводопы следует прекратить по крайней мере за 12 ч (24 ч для медленного высвобождения) до начала терапии препаратом Левоком. Самый простой способ — прием препарата утром, при этом ночью леводопу не применяют. Доза препарата должна содержать примерно 20% предыдущей ежедневной дозы леводопы.

Начальная доза: пациенты, получающие более 1500 мг леводопы в сутки, должны начинать с дозы препарата — 1 таблетка 3–4 раза в сутки.

Поддерживающая терапия: терапия препаратом Левоком должна быть индивидуальной и корректироваться постепенно в соответствии с терапевтическим эффектом.

При необходимости дозу можно повысить до 1 таблетки 3–4 раза в сутки. При необходимости дозу можно повышать на 1 таблетку в сутки или через сутки. Максимальная суточная доза Левокома — 8 таблеток (200 мг карбидопы и 2 г леводопы).

Пациенты, принимающие другие ингибиторы декарбоксилазы: при переходе пациента с комбинации леводопы с другими ингибиторами декарбоксилазы применение этих препаратов следует прекратить за 12 ч до начала применения препарата Левоком. Начинать следует с дозы препарата Левоком, которая обеспечит такое же количество леводопы, что и в комбинации леводопа/другие ингибиторы декарбоксилазы.

Пациенты, принимающие другие противопаркинсонические препараты: при введении Левокома прием других противопаркинсонических средств может быть продлен, хотя их доза должна быть скорректирована врачом в соответствии с инструкциями по применению.

Комбинация препарата с ингибиторами МАО типа Б способна повысить эффективность препарата в контролируемых случаях акинезии и/или дискинезии.

Пациенты пожилого возраста: этот препарат применяют у пациентов пожилого возраста.

Левоком ретард. Таблетки пролонгированного действия можно делить, однако не следует разжевывать, чтобы сохранить свойства препарата.

Оптимальную суточную дозу препарата необходимо тщательно подобрать для каждого пациента. В процессе подбора дозы за состоянием пациента должен быть установлен постоянный контроль, особенно при возникновении или усилении таких побочных явлений, как тошнота и патологические непроизвольные движения, в частности дискинезия, хорея или дистония.

Пациенты, ранее не принимавшие препараты леводопы. Рекомендованная начальная доза составляет 1 таблетку пролонгированного действия 2–3 раза в сутки и не должна превышать 3 таблеток (600 мг леводопы) в сутки. Между приемами отдельных доз интервал должен составлять не менее 6 ч.

Рекомендации относительно режима дозирования у пациентов, применяющих препараты леводопы с ингибитором декарбоксилазы с быстрым высвобождением. Переход на прием препарата Левоком ретард должен происходить при назначении в дозах, позволяющих повысить суточную дозу леводопы не более чем на 10%, хотя может возникнуть необходимость повышения суточной дозы леводопы по сравнению с предыдущей терапией на 30%.

Интервал между приемами отдельных доз следует увеличить до 4–12 ч. Если суточная доза делится на неравные однократные дозы, рекомендуется принимать минимальную однократную дозу в конце дня.

Рекомендации относительно перехода с приема таблеток леводопы/карбидопы с быстрым высвобождением на таблетки Левоком ретард пролонгированного действия приведены в таблице.

Пациенты, получающие монотерапию леводопой (без ингибитора декарбоксилазы). Между последним приемом леводопы и первым приемом Левокома ретард должно пройти не менее 8 ч. У пациентов с легким и умеренным течением заболевания рекомендованная начальная доза составляет 1 таблетку Левокома ретард (200/50 мг) 2 раза в сутки.

Подбор дозы. После начала терапии доза и интервалы приема могут быть увеличены или уменьшены в зависимости от терапевтического эффекта. Для большинства пациентов эффективны дозы леводопы 400–1600 мг/сут, которые распределяют на несколько приемов с интервалом 4–12 ч. Более высокие дозы Левокома ретард (2400 мг леводопы в сутки) и сокращение интервала между приемом отдельных доз (<4 ч) могут применяться, но обычно не рекомендуются.

При необходимости сократить интервал между приемами доз Левокома ретард (<4 ч) и/или дозы, которые принимает пациент, следует помнить, что дозы не являются равномерными в течение суток, более низкие дозы рекомендуют принимать в конце дня.

По сравнению с таблетками леводопы/карбидопы с быстрым высвобождением эффект первой дозы, принятой утром, может быть отсрочен у некоторых пациентов на 1 ч.

Подбор дозы осуществляется с интервалом не менее 2–4 дней. В зависимости от тяжести заболевания оптимального терапевтического эффекта можно достичь в течение 6 мес лечения.

Поддерживающая доза. Поскольку проявления болезни Паркинсона в процессе лечения могут меняться, рекомендуется регулярная рутинная оценка состояния пациентов.

Применение при нарушении функции печени и почек. Коррекции дозы не требуется.

Противопоказания

установленная гиперчувствительность к любому компоненту препарата; закрытоугольная глаукома; одновременное применение с неселективными ингибиторами МАО (за исключением отдельных ингибиторов МАО типа Б в рекомендуемых дозах, например селегилина гидрохлорид; см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ); эти препараты необходимо отменить за 2 нед до назначения Левокома/Левокома ретард); недиагностированные кожные заболевания или меланома в анамнезе; тяжелые психозы.

Побочные действия

при применении леводопы/карбидопы чаще возникают побочные эффекты, вызванные центральной нейрофармакологической активностью дофамина: дискинезии (включая хорееподобную) дистоническую и другие непроизвольные движения, тошнота. Подергивание мышц и блефароспазм могут быть ранними признаками для снижения дозы препарата. Они исчезают при снижении дозы или в процессе лечения.

Другие побочные реакции, о которых сообщалось в связи с применением леводопы или ее комбинации с карбидопой, приведены ниже.

Со стороны нервной системы: головокружение, сонливость, экстрапирамидные и двигательные расстройства, брадикинезия, феномен «включения-выключения» (может развиться через несколько месяцев и даже лет после начала лечения леводопой и, видимо, связан с прогрессированием заболевания (в таких случаях может потребоваться коррекция доз и интервалов между ними)), парестезии, судороги, склонность к обморокам, потеря сознания, атаксия, усиление тремора рук, миоспазм, потеря чувствительности, тризм, падение, нарушение походки, злокачественный нейролептический синдром (который проявляется в виде лихорадки и мышечной тугоподвижности), активация скрытого синдрома Бернара — Горнера.

Со стороны психики: изменение психического статуса (включая параноидальные мысли и транзиторный психоз), депрессия с развитием суицидальных намерений или без них, деменция, спутанность сознания, бессонница, ночные кошмары, галлюцинации, бред, возбуждение, беспокойство, эйфория, возбуждение, чувство страха , дезориентация, склонность к азартным играм.

Со стороны органов чувств: диплопия, мидриаз, окулогирный криз, помутнение зрения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушение сердечного ритма, усиленное сердцебиение, ортостатические нарушения, включая ортостатическую гипотензию, АГ, флебит, сосудистый отек.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: лейкопения, гемолитическая и негемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Со стороны дыхательной системы: загрудинная боль, охриплость голоса, одышка, нарушение дыхания.

Со стороны пищеварительного тракта: рвота, сухость и горечь во рту, глоссалгия, сиалорея, дисфагия, бруксизм, приступы икоты, боль в животе, запор, диарея, диспепсия, метеоризм, желудочно-кишечное кровотечение, язва двенадцатиперстной кишки, темное окрашивание слюны.

Со стороны обмена веществ: анорексия, уменьшение или увеличение массы тела.

Со стороны иммунной системы: крапивница, зуд, отек Квинке, пурпура Шенлейна — Геноха.

Со стороны кожных покровов: приливы крови к лицу, повышенная потливость, сыпь, отеки, окраска пота в темный цвет, выпадение волос.

Со стороны мочеполовой системы: задержка мочеиспускания, недержание мочи, окрашивание мочи в темный цвет, приапизм, повышение либидо, гиперсексуальность.

Другие: астения, слабость, утомляемость, недомогание, внезапное обострение сопутствующих заболеваний, головная боль, гиперемия, злокачественная меланома.

Лабораторные тесты: могут отмечать отклонения от нормы различных лабораторных тестов, в частности ЩФ, АлАТ и АсАТ, ЛДГ, билирубина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты и положительная реакция Кумбса. Возможно снижение уровня гемоглобина и показателей гематокрита, повышение уровня глюкозы в плазме крови, количества лейкоцитов и бактерий в моче, гематурия.

Особые указания

Левоком/Левоком ретард не применяется для устранения экстрапирамидных реакций, вызванных лекарственными средствами, а также не рекомендуется для лечения хореи Гентингтона.

Все пациенты, принимающие препарат, должны находиться под тщательным наблюдением для выявления психических изменений, депрессивного синдрома с сопутствующими суицидальными намерениями. Пациенты с психозом (в том числе в анамнезе) требуют особого внимания. При усилении психотической симптоматики Левоком/Левоком ретард необходимо отменить.

Препарат следует с осторожностью назначать пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, тяжелыми заболеваниями легких, БА, психическими нарушениями, судорожным синдромом, открытоугольной глаукомой, язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе (из-за вероятности возникновения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта), при заболеваниях почек, печени и органов эндокринной системы. С осторожностью назначают также пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда при наличии предсердной, узловой или желудочковой аритмии. У таких пациентов необходимо наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы, особенно при определении начальной дозы.

Под наблюдением должны находиться пациенты, у которых при применении препарата появились гиперкинезы хореоатетоидного типа. Левоком/Левоком ретард в некоторых случаях может вызывать рецидивы гиперкинезов и психические нарушения, что может быть следствием повышения уровня дофамина в головном мозгу и требует снижения дозы препарата. Если необходимо назначить психотропные препараты, следует учитывать возможность ослабления в таких случаях противопаркинсонического эффекта Левокома. Пациентов с хронической открытоугольной глаукомой лечить препаратом можно при условии систематического офтальмологического контроля и мониторинга внутриглазного давления.

В случае отмены препарата дозу снижают постепенно, при этом следует тщательно наблюдать за состоянием пациента.

При внезапном прекращении лечения возможно развитие симптомокомплекса, сходного со злокачественным нейролептическим синдромом, который проявляется мышечной ригидностью, повышением температуры тела, психическими расстройствами и повышением уровня КФК в плазме крови. Поэтому при резком снижении дозы или отмене препарата необходимо установить тщательный контроль за состоянием пациентов, особенно если они принимают антипсихотические средства.

Если необходимо провести операцию с применением общего наркоза, Левоком/Левоком ретард накануне отменяют. Прием препарата возобновляют после операции, как только пациент сможет его принимать.

В период применения препарата необходимо регулярно контролировать функциональное состояние печени, почек, сердечно-сосудистой системы и системы кроветворения.

Леводопа может вызвать сонливость и внезапные эпизоды сонливости. Случаи возникновения внезапных эпизодов сонливости во время дневной активности редки. Однако пациентов необходимо информировать о возможном возникновении таких симптомов, а при их появлении следует рассмотреть возможность снижения дозы или отмены лечения.

Известно, что пациенты с болезнью Паркинсона имеют повышенный риск развития меланомы. Неясно, связан ли этот риск с болезнью Паркинсона или с другими факторами, такими как прием препаратов для лечения болезни Паркинсона. Поэтому рекомендуется постоянно следить за состоянием кожи для выявления возможной меланомы и периодически проходить обследование кожи у квалифицированного специалиста (например дерматолога) во время лечения Левокомом/Левокомом ретард.

Препараты леводопы с карбидопой могут вызывать ложноположительную реакцию на кетоновые тела в моче при использовании тестовых полосок. Эта реакция не меняется при кипячении проб мочи.

Ложноотрицательные результаты могут быть получены при использовании глюкозооксидазного метода определения глюкозурии.

Период беременности и кормления грудью. Препарат противопоказан в период беременности и кормления грудью. Для предотвращения возникновения отрицательных реакций у детей следует принять решение либо о прекращении кормления грудью, либо о прекращении приема препарата, учитывая необходимость его приема для матери.

Дети. Безопасность препарата для детей не установлена, поэтому его не применяют у пациентов в возрасте до 18 лет.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Некоторые побочные эффекты (головокружение, сонливость и или случаи внезапного падения при засыпании, дискинезия), наблюдающиеся при лечении препаратом, влияют на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами, что требует полной сосредоточенности. Пациентов следует предупредить о необходимости воздерживаться от управления транспортными средствами и работы с техникой.

Взаимодействие

противопоказано одновременное применение с неселективными ингибиторами МАО. Эти препараты необходимо отменить за 2 нед до назначения Левокома/Левокома ретард.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении Левокома/ Левокома ретард с другими лекарственными средствами.

При одновременном применении с некоторыми гипотензивными средствами Левоком/Левоком ретард может вызывать симптомы ортостатической гипотензии, что требует в начале лечения препаратом коррекции дозы гипотензивных средств.

При одновременном применении Левокома/Левокома ретард с трициклическими антидепрессантами возможны побочные реакции, включая АГ и дискинезию.

Левоком может применяться вместе с антихолинергическими средствами, имеющими синергическое действие с леводопой относительно уменьшения тремора.

Вместе с препаратом могут применяться антагонисты дофамина, амантадин. Если эти средства назначают дополнительно к терапии Левокомом/Левокомом ретард, может потребоваться коррекция дозы последнего.

Сочетанная терапия с селегилином может привести к тяжелой ортостатической гипотензии, не характерной для Левокома/Левокома ретард.

Антагонисты дофаминовых D2-рецептров (например фенотиазины, бутирофеноны, рисперидон) и изониазид могут снизить терапевтический эффект Левокома.

Папаверин и фенитоин могут ослаблять противопаркинсонический эффект Левокома/Левокома ретард.

Метоклопрамид повышает концентрацию леводопы в плазме крови.

Препараты железа могут подавлять всасывание леводопы.

Симпатомиметики могут потенцировать сердечно-сосудистые побочные эффекты леводопы.

Сочетанное применение ингибиторов катехолометилтрансферазы (толкапон, энтакапон) и леводопы/карбидопы может повышать биодоступность леводопы.

Левоком/Левоком ретард можно применять с другими противопаркинсоническими средствами, не содержащими леводопу.

У пациентов, придерживающихся диеты с высоким содержанием белков, отмечается уменьшение всасывания препарата.

Препарат можно применять пациентам с паркинсонизмом, которые принимают витаминные препараты, содержащие пиридоксина гидрохлорид (витамин В6).

Передозировка

симптомы: ранние признаки — подергивание мышц, блефароспазм; АГ, повышение ЧСС, ухудшение аппетита; спутанность сознания, тревожное возбуждение, бессонница, беспокойство.

Лечение: в первые часы после передозировки необходимо искусственно вызвать рвоту, экстренно промыть желудок. Симптоматическая терапия: инфузии назначают с осторожностью, обращают внимание на проходимость дыхательных путей; при появлении аритмии применяют соответствующее лечение под контролем ЭКГ. Значение диализа для лечения при явлениях передозировки не изучено. Применение пиридоксина неэффективно.

Форма выпуска и состав

Одна таблетка содержит (действующие вещества): леводопы - 250 мг; карбидопы - 25 мг.

Вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, крахмал прежелатинизированный, краситель индигокармин (Е 132), магния стеарат, целлюлоза микрокристаллическая.

Условия хранения

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.