Как поступать с Н. Pylori при ГЭРБ и почему?

Мак-Колл К., Великобритания

Первое, что хотелось бы подчеркнуть — относительно нечастое выявление HP при ГЭРБ. Мета-анализ 20 крупных исследований продемонстрировал, что у больных ГЭРБ HP выявля­ется реже, чем в популяции. Другим важным наблюдением является тот факт, что HP обычно ассоциируется с менее тяжелыми формами ГЭРБ. Так, больные эзофагитом степени С или D инфицированы HP значительно реже (16%), чем больные эзофагитом степени А или В (37%) или больные НЭРБ (39%).

 

 

Рис. 1. Н. pylori встречается относительно нечасто у больных ГЭРБ

Риск аденокарциномы пищевода в три раза выше у больных, у которых не был выявлен HP. Третьим фактом, характеризующим инфекцию HP у больных ГЭРБ, является то, что наиболее вирулентный вариант HP (cagA+) чаще ассоциируется с более легкими формами ГЭРБ. Этот вариант HP реже встречается у больных ПБ и раком из ПБ, чем при легких формах ГЭРБ и в контрольной группе.

 

 

Рис. 2. Инфекция Н. pylori ассоциируется с более легкими формами ГЭРБ

Таким образом, основываясь на результатах эпидемиологических исследований, можно предположить, что HP может являться защитным фактором при ГЭРБ. Но как HP может за­щитить слизистую оболочку пищевода от рефлюкса кислоты? Мы обнаружили, что у больных с нормальной эндоскопической картиной, инфицированных HP, наблюдается уменьшение выработки кислоты с возрастом.

 

 

Рис. 3. Секреция кислоты не уменьшается с возрастом в отсутствие Н. pylori и атрофии

У 20-летних больных секреция кислоты в два раза выше, чем у больных в 50-60 лет. В ряде работ показано, что у больных, не инфицированных HP, секреция кислоты с возрастом не изменяется (или даже несколько увеличивается). То есть наблюдаются разнонаправленные тенденции в выработке кислоты с увеличением возраста в зависимости от наличия инфекции HP.

 

 

Рис. 4. 24-часовой контроль рН желудка на лечении ИПП значительно лучше в присутствие Н. pylori

Интересны изменения в распространенности болезней верхних отделов ЖКТ за последние 50-100 лет. Проанализированы популяции 1845-1945 гг. рождения. У больных, рожденных в середине XIX века, HP вызывал к возрасту 60 лет атрофический гастрит с низкой кислотностью и высокой частотой рака желудка. В даль­нейшем частота рака желудка снижалась и преобладающим заболеванием в 30-40-х гг. XX века стала язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Распространенность атрофического гастрита, связанного с HP, уменьшилась, выработка кислоты соответственно возросла. Сейчас повсеместно наблюдается уменьшение распространенности инфекции HP, что привело к снижению частоты рака желудка и язвенной болезни, при увеличении частотаы ГЭРБ. Возможно в прошлом HP обеспечивал некоторый защитный эффект от рефлюкса кислоты.

 

Таблица 1. Влияние эрадикации Н. pylori на ГЭРБ

Автор Рандомизированные больные Исход Labenz 400 больных ЯБДК Усиление эзофагита Moayyedi 190 больных НЭРБ или эзофагитом I степени Нет эффекта Harvey 10 537 общая популяция Нет эффекта Malfertheiner 800 NUD Нет эффекта

Примечание: Нет исследований у больных с выраженным эзофагитом. В вышеуказанных группах эффект неясен

С практической точки зрения важным является необходимость диагностики инфекции HP у всех больных ГЭРБ и целесообразность эради-кации HP. К сожалению, мы не располагаем исследованиями, посвященными влиянию эрадикации HP на ГЭРБ у больных с тяжелым эзофагитом. Имеются исследования, проведен­ные в общей популяции больных, у больных с неязвенной диспепсией и у больных НЭРБ. В этих группах больных эрадикация HP не влияла на тяжесть эзофагита.

 

 

Рис. 5. Н. Pylori и ГЭРБ. Потенциальные преимущества

Другим важным для клинициста является во­прос о влиянии HP на фармакологическое лечение ГЭРБ. Существует взаимосвязь между ин­фекцией HP и эффективностью ИПП при контроле выработки кислоты в желудке. У больных, инфицированных HP, ИПП более эффек­тивно подавляют выработку кислоты в желудке, чем у больных без HP или после эрадикации HP. После прекращения лечения ИПП в группе больных, инфицированных HP, выработка кислоты возвращается к исходному уровню, но не превышает его. Напротив, у больных без HP или после ее успешной эрадикации после отмены ИПП наблюдается эффект рикошета: выработка кислоты значительно превышает исходный уровень. Таким образом, инфекция HP не только позволяет более эффективно подавлять секрецию кислоты при лечении ИПП, но и предотвращает рикошет гиперсекреции после отмены препаратов. Эти эффекты подвергаются обратному развитию после эрадикации HP.

 

 

Рис. 6. Составляет ли проблему изменение характера Н. pylori-гастрита при лечении ИПП?

Какой механизм лежит в основе влияния HP на эффективность действия ИПП? Гастрит, вызванный HP, главным образом захватывает антральный отдел желудка. При подавлении выработки кислоты уже через несколько дней воспаление распространяется в область тела желудка. А гастрит тела желудка сам по себе способствует снижению секреции кислоты.

 

 

Рис. 7. Характер Н. pylori гастрита, связанного с повышенным риском рака

То есть, у больных, инфицированных HP, суммируются фармакологическое действие ИПП и патологическое влияние HP на секрецию кислоты в желудке. Заживление эрозий при лечении ИПП наступает быстрее у больных ГЭРБ, инфицированных HP, чем у неинфицированных. Исследование Wu с соавт., проведенное в Гонконге в 2004 г., продемонстрировало, что эрадикация HP повышает вероятность неэффективного лечения ГЭРБ ИПП.

Имеются ли проблемы, связанные с инфекцией HP, у больных ГЭРБ? Составляет ли проблему изменение характера гастрита при лечении ИПП у инфицированных HP? Известно, что гастрит тела желудка и пангастрит, атрофия и кишечная метаплазия слизистой желудка увеличивают риск развития рака желудка. Не известно, увеличится ли риск развития рака желудка при лечении ИПП HP-инфицированных больных ГЭРБ?

 

 

Рис. 8. Следует ли диагностировать и эрадицировать Н. pylori у больных ГЭРБ?

Таким образом, ответ на вопрос о целесообразности эрадикации HP у больных ГЭРБ в настоящее время неизвестен. К потенциальным недостаткам эрадикации относятся снижение эффективности и рикошет гиперсекреции после отмены ИПП. К потенциальным преимуществам — снижение теоретически повышенного риска развития рака желудка.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru