Боль в пояснично-крестцовой области: диагностика, лечение

К.м.н. Е.Ф. Подчуфарова
ММА имени И.М. Сеченова

Боль в пояснично–крестцовой области является одной из основных причин инвалидизации, она отмечается примерно с одинаковой частотой в различных этнических популяциях, значительно снижая качество жизни и работоспособность, и остается ведущей причиной обращения за медицинской помощью. Лишь в отдельных случаях удается выявить конкретные причины возникновения боли в спине. В подавляющем большинстве случаев состояние обусловлено неспецифическими изменениями, является самоограничивающимся и в большинстве случаев регрессирует в течение 3 месяцев.

Боль в спине не является нозологической единицей, а причины ее возникновения по–прежнему остаются трудноопределяемыми. ВОЗ уделяет много внимания изучению данной проблемы [11]. Показано, что распространенность боли в пояснично–крестцовой области примерно одинакова в различных этнических популяциях, однако в странах, где преобладает ручной труд, отсутствие работника на рабочем месте менее заметно из–за легкой заменимости его другим. В то же время в индустриальных странах, где требуется определенное время и финансовые затраты, связанные с обучением сотрудников, проблема боли в спине является более социально значимой из–за невозможности быстрой замены квалифицированного работника. В 10–20% случаев у пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую. Эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом для выздоровления и на нее приходится до 80% всех затрат здравоохранения на лечение болей в спине [13]. Показано, что хроническая боль в спине тесно связана с психосоциальными факторами, в частности, с неудовлетворенностью условиями труда, с представлениями пациента о трудности выполняемой работы и собственных возможностях с ней справляться, убеждением больного, что боль в пояснице связана с условиями труда, негативным мнением относительно прогноза заболевания, а также с желанием получить финансовую компенсацию [12,19].

У лиц молодого возраста основными специфическими причинами болей в спине являются травмы вследствие автоаварий и падений, а среди пожилой популяции – травмы, переломы тел позвонков при остеопорозе, связанном в том числе и с длительным применением кортикостероидов.

Менее часто отмечаются инфекционные поражения, а также первичные опухоли и метастазы в позвоночник. Показано, что вероятность выявления одной из указанных специфических причин в случае возникновения эпизода боли в пояснично–крестцовой области составляет менее 0,2%. Так называемые «маркеры серьезной патологии» при болях в спине определены в материалах ВОЗ, названных «Инициативой по болям в спине» [6,11]. В таблице 1 показаны причины и необходимый объем обследования при выявлении таких маркеров. К доказанным факторам риска возникновения болей в спине относятся состояния, изменяющие физиологическую кривизну позвоночника, в частности, ожирение и беременность. В последнем случае боли, как правило, регрессируют после родов. Некоторое виды физической активности – бег по цементированным дорожкам, длительное пребывание в положении сидя (особенно в автомобиле, на неудобных креслах), подъем тяжестей также могут спровоцировать возникновение боли в спине. Свою роль также играют и психологические факторы. Боль в пояснично–крестцовой области может являться одним из симптомов распространенных хронических болевых синдромов, в частности, фибромиалгии. Диагностическими критериями фибромиалгии являются:

– наличие генерализованной боли в левой или правой половине тела, выше или ниже талии, либо аксиальная боль (в шее, передней грудной стенке, спине), длящейся не менее 3 мес;

– боль в 11 из 18 точек, расположенных билатерально, при пальпации с давлением примерно 4 кг: на затылке в области подзатылочных мышц; в области межпоперечных пространств CV–CVII; посередине верхнего края трапециевидной мышцы; над лопаточной остью у медиального края лопатки; у II грудино–реберного сочленения; на 2 см дистальнее латерального надмыщелка плеча; вверху верхнелатерального квадранта ягодиц; позади большого вертела; на медиальной поверхности коленного сустава проксимальнее суставной щели.

При первом обращении к врачу возраст пациентов составляет 30–50 лет, а длительность заболевания – около 8 лет.

Наиболее частыми жалобами являются ноющие боли в шее, плечевом поясе, спине, головные боли, чувство усталости, плохой сон, скованность в мышцах и суставах по утрам, ощущение припухлости суставов (причем объективно отечности суставов может не отмечаться), метеочувствительность (усиление болей в холодное время года), ухудшение состояния при небольших нагрузках, панические атаки [1]. В настоящее время этиология фибромиалгии остается неизвестной, а имеющиеся у больных патоморфологические, биохимические и психические изменения послужили основой для множества гипотез о генезе заболевания. Не исключается взаимосвязь этого состояния с адаптацией к роли больного, в частности, наличие тендерных точек отдельные авторы рассматривают, как проявление болевого поведения, когда от визита к визиту к врачу пациенты учатся, что говорить и делать в конкретном случае, для подчеркивания присутствия у них болезни. Многие исследователи не признают концепцию фибромиалгии, как самостоятельной нозологии, не отрицая при этом наличие реально испытываемых больным страданий, связанных с хронической болью, а лишь подчеркивают, что медицинская терминология сама по себе усиливает влияние психосоциальных факторов в случаях хронических болевых синдромов [11].
При обследовании пациента с болями в пояснично–крестцовой области следует обращать внимание не только на наличие маркеров «серьезной патологии» позвоночника и окружающих его структур, но также на наличие симптомов психологических расстройств, одними из которых являются признаки неадекватного болевого поведения. G. Waddell с соавт. описал ряд симптомов, являющихся проявлением болевого поведения у пациентов с люмбалгией и люмбоишиалгией [20].

Так, были выделены семь поведенческих симптомов, основанных на жалобах и данных анамнеза:

– боль на вершине копчика;
– боль «во всей ноге»;
– онемение всей ноги;
– ощущение, что «подкашиваются ноги»;
– отсутствие периодов без боли на протяжении последнего года;
– непереносимость или неадекватные реакции на различные медицинские воздействия;
– госпитализации «по скорой помощи», связанные с болями в пояснице.

Также были описаны «неанатомические» или поведенческие симптомы, основанные на данных обследования пациента:

– распространенная поверхностная болезненность;
– боль в поясничном отделе при осевой нагрузке на область макушки;
– боль в поясничной области при имитации ротации;
– значительное увеличение угла подъема ноги при отвлечении внимания во время исследования симптома Ласега;
– неанатомическое (регионарное) распределение чувствительных, двигательных нарушений.
В повседневной активности наиболее часто выявляются следующие признаки болевого поведения:
– использование вспомогательных средств для передвижения: палки, костылей, или даже кресла;
– проведение большей части дня в положении лежа;
– необходимость в посторонней помощи (одевание, обувание, мытье головы и т.д.). Крайностью является помощь при поворотах ночью в постели.

У пациентов с выраженными признаками болевого поведения отмечается меньшая эффективность любого вида лечения.

Серьезным препятствием уже на подступах к проблеме патофизиологии болей пояснично–крестцовой локализации является невозможность в большинстве случаев точно установить источник болевой импульсации. Отчасти это обусловлено сложностью строения и функционирования структур пояснично–крестцовой области, включающих кости, суставы, связки, несколько слоев мышц, периферические нервы, нервные корешки, чувствительные и вегетативные ганглии, а также спинной мозг. В настоящее время принято считать, что источником боли может служить анатомическая структура, иннервируемая немиелинизированными волокнами или содержащая субстанцию Р (или сходные с ней пептиды). Каждая из перечисленных структур отвечает на повреждение единственным в своем роде способом реагирования на травму – выбросом биохимически и иммунологически активных медиаторов, стимулирующих чувствительные рецепторы. Это, в свою очередь, запускает очень сложные и еще не до конца изученные нейрофизиологические механизмы формирования ощущения боли. Для ноцицептивных болевых синдромов, к которым относятся скелетно–мышечные болевые синдромы пояснично–крестцовой локализации, характерно развитие первичной гипералгезии, отмечающейся в области повреждения тканей и проявляющейся снижением болевых порогов и болевой толерантности к повреждающим механическим и термическим стимулам. В основе первичной гипералгезии лежит сенситизация ноцицепторов А– и С–афферентов. Она возникает при воздействии альгогенных соединений, выделяющихся поврежденными тканями (гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, интерлейкин–1, простагландины, оксид азота), образующихся в плазме крови (кинины плазмы) и выделющихся из терминалей С–афферентов (субстанция Р, нейрокинин А).

Последние могут приводить к развитию нейрогенного воспаления, увеличивая проницаемость сосудистой стенки, а также способствуют высвобождению тучными клетками и лейкоцитами простагландина Е2, цитокинов и биогенных аминов, повышая возбудимость ноцицепторов. Длительная ноцицептивная импульсация может приводить к сенситизации ноцицептивных нейронов и формированию «вторичной гипералгезии», способствующей хронизации патологического процесса [2,5]. Средствами первого выбора при острых болях в спине и обострениях хронических болевых синдромов пояснично–крестцовой локализации остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Механизмом их действия является ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента каскада метаболизма арахидоновой кислоты, приводящего к синтезу простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. С учетом того, что ЦОГ играет огромную роль как в индукции боли в очаге воспаления, так и в передаче ноцицептивной импульсации в спинной мозг, подавление ноцицептивной боли должно осуществляться в первую очередь НПВП. Показана высокая эффективность применения Ксефокама (лорноксикама) для лечения острых болевых синдромов. Препарат относится к классу оксикамов и назначается в дозах от 2 до 16 мг два раза в сутки. В организме человека лорноксикам быстро и полностью всасывается после перорального или в/м введения, активно (более 99%) связывается с белками плазмы. Период выведения составляет около 4 часов, что может обеспечивать возможность восстановления уровня простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка и поддержания нормального кровотока в почках. Экскреция препарата происходит примерно в равных пропорциях с мочой и калом. При легких и умеренных степенях печеночной и почечной недостаточности коррекции дозы препарата не требуется. Фармакокинетика лорноксикама достоверно не отличается у лиц пожилого, зрелого и молодого возрата.

Эффективность перорального применения лорноксикама по схеме: 1 день 16 и 8 мг, 2–4 день 8 мг 2 раза в день, 5 день – 8 мг/сут при острых болях в поясничной области была достоверно выше эффекта плацебо (р<0,015) и эквивалентна эффективности диклофенака в дозе 150 мг/сут.

Анальгетический эффект при пероральном, в/м или в/в введении препарата в дозе 2–16 мг 1–2 раза в сутки достоверно превышает эффект плацебо [15]. Необходимо отметить, что любые НПВП не рекомендуются для длительного (свыше 12–14 дней) применения при болях в спине. В случаях скелетно–мышечных болевых синдромов в пояснично–крестцовой области нецелесообразно соблюдение постельного режима, даже в первые дни заболевания, ношение поясов, а также использование опоры при передвижении (палки или костыля), так это изменяет нормальный мышечный корсет и способствует развитию неадекватного болевого поведения у предрасположенных к хроническим болям пациентов. Эффективны блокады с местными анестетиками дугоотросчатых суставов и крестцово–подвздошных сочленений [9]. Применение кортикостероидов (даже в виде местных инъекций) отдельными исследователями считается неоправданным при острых болях в спине. При локальном мышечном гипертонусе эффективно назначение миорелаксантов, при миофасциальном болевом синдроме – локальные инъекции местных анестетиков в триггерные точки. В случае острых болей в спине при отсутствии эффекта от проводимой терапии рекомендуется проведение рентгенографии пояснично–крестцового отдела позвоночника в прямой и боковой проекции. При наличии симптомов компрессионной радикулопатии, не регрессирующих в течение 6–7 недель, целесообразно проведение МРТ для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения [11]. Этой группе пациентов также рекомендуется эпидуральное введение кортикостероидов, реже – диагностические блокады отдельных корешков. Если этиология боли, иррадиирующей в ногу, остается неизвестной, рекомендуется проведение электромиографии, исследование скорости проведения возбуждения по нервам ног, а также исследование соматосенсорных вызванных потенциалов – в первую очередь для исключения невропатии [11].

Лечение пациентов с хроническими болевыми синдромами пояснично–крестцовой локализации представляет отдельную проблему и на современном этапе включает 3 основных подхода: монотерапию, мультидисциплинарную терапию и, так называемый, редукционизм (попытка выявления точного источника боли и лечение специфических биомеханических нарушений) [4,10].

Большинство методов монотерапии при хронических болях в спине оказались либо неэффективными, либо их эффект был ограничен. Исключение составляет кратковременный прием НПВП для лечения обострений при рецидивирующих болях. При хронических болях в поясничной области отмечена эффективность лорноксикама в дозе 4 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Его применение приводило к достоверному по сравнению с плацебо снижению интенсивности боли, а также степени инвалидизации по данным опросника Освестри [16]. При хронических болях в пояснично–крестцовой области также отмечен положительный эффект трициклических антидепрессантов (длительность их применения в исследованиях эффективности не превышала 8 недель), миорелаксантов, ботулотоксина [3,21]. Эффект чрескожной электронейростимуляции, электромиографической обратной связи, тракций, акупунктуры, инъекций склерозирующих веществ в связки и сухожилия, магнито– и гидротерапии не превысил эффекта имитации терапии или плацебо [11]. У пациентов с хронической болью в пояснично–крестцовой области целесообразность применения мануальной терапии остается предметом дискуссии. Так, одни авторы подчеркивают ее высокую эффективность [4,8,18], по данным других исследований ее эффект не превышал эффекта плацебо [17]. Показана эффективность упражнений, направленных на укрепление мышц туловища (подъем туловища в положении лежа на спине, на животе, подъем таза лежа на спине, сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах лежа на спине с приведением их к брюшной стенке). У пациентов со спондилолистезом были признаны эффективными упражнения, направленные на укрепление поперечных мышц живота. При хронических болях в пояснично–крестцовой области массаж считается «потенциально эффективным» [7,14]. Поведенческая терапия более эффективна, чем плацебо, однако не имеет премуществ перед программами лечебной физкультуры, а при сочетании с перечисленными методами монотерапии практически не привносит дополнительного положительного эффекта.

В настоящее время не существует единого определения мультидисциплинарной терапии при болях в спине. Как правило, она включает в себя различные комбинации упражнений, когнитивную и поведенческую психотерапию [10]. Собственные представления пациента о природе «своего заболевания» нередко препятствуют выздоровлению. Уверенность в наличии тяжелого расстройства или в малой эффективности лечения приводит к хронизации болевого синдрома. Следует изучить отношения пациента с его близким окружением. Среди больных, пользующихся безусловной поддержкой родных и сталкивающихся с гиперопекой, интенсивность боли выше, а болевое поведение встречается чаще, чем в группе, лишенной этой поддержки. Нельзя недооценивать вклад ятрогенного фактора: частые осмотры, проведение дорогостоящего обследования и лечения приводит к появлению страха, излишней зависимости пациента от медицинского персонала, иллюзии, что выздоровление зависит от сложности и дороговизны применяемых методов. Не менее опасны необоснованные ожидания с последующим разочарованием в любом из терапевтических подходов и появление убеждения в неизлечимости своего страдания. Таким образом, пациент должен получить от врача полную и точную информацию о причинах болезни, прогнозе, возможных схемах лечения и их эффективности, что способствует возникновению доверительных отношений, активному вовлечению больного в процесс терапии. Необходимо, чтобы пациент разделял ответственность за результаты лечения и учился самостоятельно контролировать боль [6]. В отличие от двух вышеописанных «неспецифических» методов лечения, редукционистский подход направлен на выявление точной локализации источника боли для дальнейшего проведения направленного лечения. Данный метод нередко подвергается критике из–за игнорирования психосоциальных аспектов хронической боли. Тем не менее известно, что источники болевой импульсации могут быть выявлены при помощи диагностических блокад крестцово–подвздошных сочленений и дугоотросчатых суставов, а также и КТ–дискографии [10]. Последняя методика позволяет определить внутренние разрывы дисков, характеризующиеся наличием радиальных и расположенных по окружности фиброзного кольца трещин.

Данное состояние не является проявлением дистрофических изменений дисков, а возникает вследствие повторяющейся повышенной нагрузки на позвоночник.

При использовании диагностических блокад крестцово–подвздошных сочленений и дугоотросчатых суставов удается локализовать источник боли у 40% пациентов с хроническими болями в спине. КТ–дискография выявляет характерные изменения также в 40% случаев. Таким, образом, хотя данные методы диагностики не являются показанными всем пациентам с хроническими болевыми синдромами пояснично–крестцовой локализации, они могут применяться в ряде случаев для более точного выявления источника боли. В ряде случаев, где причиной болевого синдрома является дисфункция дугоотросчатых суставов и крестцово–подвздошных сочленений, применение радиочастотной денервации суставов приводит к уменьшению выраженности боли, по меньшей мере, на 60% у 80% больных. При внутренних разрывах дисков показана эффективность внутридисковой электротермальной терапии, при которой проводится коагуляция трещин гибкими чрескожными электродами, погружаемыми в диск. Однако даже при подтвержденных данными КТ–дискографии разрывах дисков этот метод эффективен только в 50% случаев [10]. Таким образом, основная масса людей страдает неспецифической болью в спине, которая не может быть отнесена ни к одной из известных нозологических единиц. В большинстве случаев люмбалгия существует не более нескольких недель и в течение одного месяца большинство пациентов трудоспособного возраста приступает к работе, даже если и испытывает некоторую боль. С другой стороны, став хронической, боль плохо поддается любым методам воздействия, поэтому основные усилия должны быть направлены на адекватное лечение острого болевого синдрома и профилактику его трансформации в хроническую боль.

Список литературы:

1. Алексеев В.В., Мозолевский Ю.В., Маневич Т.М. Фибромиалгия // Неврол. журн. –1999.–№1.–С.34–40.
2. Алексеев В.В. Лечение люмбоишиалгического синдрома // РМЖ.

– 2003. –№10. –С.602–604.
3. Алексеев В.В., Солоха О.А. Миофасциальный болевой синдром: применение ботокса // Неврол. журн. – 2001. – №2. – С.30–35.
4. Иваничев Г. А. Мануальная медицина. – М. «Медпресс», 1998. – 470 С.
5. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов // Боль – 2003. –№1.–С.5–12.
6. Минаева Н.Г. Инициатива по болям в пояснице. Всемирная организация здравоохранения. Департамент по ведению незаразных болезней / под ред. Ehrlich G.E., Khattaev N.G. 1999. // Неврол. журн. – 2001. – №3. – С.53–57.
7. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. – Т.2. – Казань, 1997. – 487 С.
8. Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. – М. «Русь», 1998. – 303 С
9. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. – Казань, 2002. – 472 С.
10. Bogduk N. Management of chronic low back pain // MJA – 2004. – Vol. 180 – P. 79–83.
11. Ehrlich G.E. Low back pain //Bulletin of the World Health Organization – 2003 – Vol.81.–P.671–676.
12. Feuerstein M., Berkowitz S.M., Huang G. D. Predictors of occupational low back disability:
implications for secondary prevention // Journal of occupational and environmental medicine. –1999.–Vol.41 .–P. 1024–1031.
13. Gatchel R.J., Gardea M.A. Lower back pain: psychosocial issues. Their importance in predicting disability, response to treatment and search for compensation // Neurologic clinics.
– 1999. –Vol.17. –P. 149–166.
14. Handa N., Yamamoto H., Tanu T. et al. The effect of trunk muscle exercises in patients over 40 years of age with chronic low back pain // Journal of orthopaedic science. – 2000. – Vol.5.
–P.210–216.
15. Kullich W., Klein G. Die ausschuttung der korperreigenen opiatpeptide dynorphin und SS–endorphin unter dem einfluss des nicht–steroidalen antirheumatikums lomoxicam iv // Aktuel Reumatol. – 1992. – Vol.17. – P. 128–132.
16. Mayrhofer F., Siegmeth W., Kolarz G. et al. A multicentre, randomised, doubleblind study comparing lomoxicam with conventional diclofenac in patients with chronic low back pain // Ann. Exp. Clin. Med – 1994. – Vol.1–.283–290
17. Shekelle P.O., Adams АН., Chassin M.R., et al. Spinal manipulation for low back pain // Ann. Int. Med. – 1992. – Vol. 117. – Р. 590–598.
18. Triano J.J., McGregor M., Hondras M.A, et al. Manipulative therapy versus educational programms in chronic low back pain // Spine. – 1995. – Vol.20. – P.948–955.
19. Truchon M., Pillion L. Biopsychosocial determinants of chronic disability and low–back pain:a review // Journal of occupational rehabilitation. – 2000. – Vol. 10. – P. 117–142.
20.Waddell G, Main C.J. Illness behavior // The back pain revolution/ Ed. Waddell G.Edinburgh, Churchill Livingstone, 1999. –P. 155–173.
21. Ward N. Tricyclic antidepressants for chronic low–back pain: mechanisms of action and predictors of response // Spine. – 1986. – Vol. 11. – P.661–665

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.