Диагностика и лечение цервикальной хлыстовой травмы

Михаил Юрьевич Козлов
Аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ

Гиперфлексионные, или гиперэкстензионные, травмы шейного отдела позвоночника объединены универсальным термином “whiplash syndromes” – “хлыстовые травмы”. Эта травма является результатом внезапного ускорения–замедления движения шеи и верхней части туловища вследствие форсированного внешнего удара, напоминающего удар хлыстом. Механизм гиперэкстензионной цервикальной травмы показан на рис. 1.

Во время резкой остановки автотранспортапри аварии голова пассажира совершает резкое разгибательное движение, при этом, как представлено на схеме позвоночника, происходит перерастяжение структур его переднего опорного комплекса (межпозвонковый диск, передняя продольная связка, мышцы) и компрессия структур заднего опорного комплекса (задняя продольная и межпозвонковые связки, дугоотростчатые суставы, мышцы).

Симптомы хлыстовой травмы (ХТ) объясняют возникновением ноцицептивных импульсов из этих мягких тканей, последующим мышечным спазмом и локальным отеком. В более тяжелых случаях возможны подвывихи суставов, разрывы фиброзного кольца дисков, костные переломы. При ХТ возможна ирритация позвоночной артерии и расположенных вокруг нее симпатических волокон спазмированными мышцами, ее компрессия в области атланта-аксиса или остеофитами в среднем и нижнем шейных комплексах.

В клинике неврологии ФУВ РГМУ и городской клинической больнице № 15 г. Москвы проведено комплексное обследование и лечение 46 больных в остром (1_я неделя после травмы) и подостром (со 2-й недели до 3 мес после травмы) периодах ХТ в возрасте от 23 до 52 лет, из них 33 мужчины и 13 женщин. В исследование включены больные с ХТ I–III степени по классификации Квебекского таксономического комитета. Больные с ХТ IV степени (переломы и вывихи шейных позвонков, выпадение шейных межпозвонковых дисков, поражение спинного мозга) в исследование не включались.

Все больные получили травму вовремя дорожно_транспортного происшествия. У 39 больных прослеживался “хлыстовый” механизм травмы без прямого удара шеи, при этом ушибы мягких тканей головы или шеи отсутствовали. У 7 больных были ушибы мягких тканей черепа без клинических проявлений черепно-мозговой травмы.

В клинике ХТ выделяются две группы клинических синдромов: цервикальный лигаментномиофасциальный синдром и синдром позвоночной артерии. У больных с синдромом позвоночной артерии отмечаются также лигаментномиофасциальные симптомы. Больные с лигаментномиофасциальным синдромом предъявляют различные жалобы на боль в области шеи, верхних конечноcтях, головную боль и другие неприятные ощущения. Более чем у половины больных одновременно имеется боль в плече и грудной клетке, реже – в поясничной области. К редким жалобам относятся ком в горле и затруднение глотания, парестезии в верхних конечностях. В подостром периоде (в сроки более 7 дней после травмы) характер жалоб остается прежним, но отмеченные выше симптомы встречаются с меньшей частотой. При неврологическом обследовании у больных с лигаментномиофасциальным синдромом очаговые неврологические симптомы практически отсутствуют.

У больных в остром и подостром периодах ХТ выявляются миофасциальные синдромы. Признаками миофасциального синдрома являются миофасциальная боль, мышечные спазмы и локальные мышечные гипертонусы, участки повышенной кожной чувствительности (триггерные точки).

Рис. 1. Механизм разгибательной гиперэкстензионной цервикальной травмы. Объяснение в тексте.

Более чем у половины больных с ХТ наряду с миофасциальными синдромами определяются лигаментные синдромы с участием передней продольной, выйной, межостной и надостной связок. Клиническими их проявлениями могут быть боли при пальпации поверхностно расположенных связок (выйная, межостная и надостная связки), а также ирритативные симптомы. При лигаментозе выйной связки характерна тупая и продолжительная головная боль.

При лигаментозе передней продольной связки больных беспокоят боль при глотании, чувство “кома” в горле, боль в межлопаточной области. Вместе с тем, клинические симптомы лигаментозов менее отчетливы по сравнению с миофасциальными синдромами, и, вероятно, во многих случаях лигаментозыпротекают на субклиническом уровне.

Цервикальный синдром позвоночной артерии выявляется более чем у 2/3 больных в остром и у 1/3 в подостром периодах ХТ. У всех больных он сопровождался цервикальным лигаментно-миофасциальным синдромом.
При синдроме позвоночной артерии типичными жалобами больных являются головокружение, звон в ушах, “туман” перед глазами и ухудшение зрения, двоение в глазах, повышенная утомляемость, сердцебиение и повышенная потливость. Обращает внимание, что наряду с вегетативными жалобами в жалобах отражаются очаговые неврологические симптомы, связанные с зоной кровоснабжения вертебрально-базилярной системы. Эти жалобы больных могут быть использованы при скрининге для выявления синдрома позвоночной артерии после ХТ.

Ведущим в клинике синдрома позвоночной артерии является головокружение, причинами которого наряду с расстройствами сенсорных рецепторов в вестибулярной части внутреннего уха и повреждения их связей с вестибулярными ядрами в стволе мозга могут быть нарушения вестибулярных связей с мозжечком, медиальным продольным пучком и ядрами глазных мышц, связей с шейными мышцами и мышцами тела через вестибуло-спинальный и вестибуло-ретикулярный тракты, а также связей с корой. Головокружение у больных после ХТ было как приступообразным (не более 24 ч), так и более длительным, в течение нескольких дней.

Наиболее часто в первые дни после травмы отмечается вращательное головокружение с ощущением вращения больного или окружающих предметов, сопровождающимся вегетативными реакциями (тошнота, рвота, бледность, потливость, изменение пульса и артериального давления). Почти всегда это системное головокружение сочетается с проприоцептивными иллюзорными (расстройство равновесия, неуверенность, неустойчивость и шаткость) и соматосенсорными (ощущение проваливания, качания на волнах) нарушениями.

Более часто отмечается только проприоцептивное (позиционное) головокружение. Нистагм, как спонтанный, так и позиционный, выявляется более чем у 1/3 больных.

Более частыми признаками вестибулярных расстройств являются вестибуло-спинальные спонтанные нарушения в виде нарушения походки и равновесия. Более четко они проявляются при проведении указательной пробы и менее – в статических пробах Барре и Ромберга.

Кохлеарные нарушения встречаются после ХТ более чем у трети больных. В большинстве случаев они сочетаются с вестибулярными и зрительными расстройствами, что свидетельствует о едином патогенезе синдромов этих трех анализаторов. Наиболее часто больных беспокоит шум и звон в ухе, значительно реже – снижение слуха.
Шум носит неравномерный и широкополосный характер, с массой высоких призвуков, его интенсивность периодически могла возрастать или ослабевать.

Зрительные и глазодвигательные нарушения в виде “тумана” в глазах, мелькания “мушек” перед глазами, диплопии более транзиторны и выявляются у 1/4 больных с синдромом позвоночной артерии. Признаки кортико_нуклеарной и пирамидной недостаточности определяются нечасто.

Вегетативные расстройства, как и изменения гемодинамики (тошнота, рвота, лабильность пульса и артериального давления) сопровождают, как правило, острые приступы системного головокружения.
Таким образом, для синдрома позвоночной артерии в результате ХТ характерно наличие выраженных кохлео_вестибулярных нарушений, которые могут сопровождаться зрительными и глазодвигательными расстройствами. В данном диагнозе можно быть уверенным при их сочетании с ирритативными лигаментномиофасциальными синдромами.

При рентгенографии шейного отдела позвоночника, выполненной в боковой и прямой проекциях, рентгенологические изменения в шейном отделе позвоночника выявлены почти у половины больных в остром и подостром периодах ХТ. Наиболее частые изменения проявляются в виде выпрямления шейного лордоза, значительно реже в виде подвывихов в шейных позвонковых сегментах, почти с одинаковой частотой отмеченных как в верхнем, так и нижнем шейном комплексе.

Выпрямление шейного лордоза связано с резким спазмом мышц – держателей шеи с развитием последующего мышечного дисбаланса.

Комплексное лечение ХТ должно включать фармакотерапию, ортопедические мероприятия, инфильтрационную и мануальную терапию.

При лигаментномиофасциальном синдроме назначаются нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты. Совместное применение препаратов этих двух групп уменьшает продукцию алгогенов (простагландина, лейкотриенов, субстанции Р), образующихся в результате травмы, уменьшает продуцируемый серотонином местный отек и агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность нервных окончаний к действию алгогенов, угнетает моно- и полисинаптические рефлексы за счет снижения выделения возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата), что приводит к уменьшению тонуса скелетных мышц и мышечного спазма.

В нашей работе использовались диклофенак (ортофен) в виде внутримышечных инъекций по 2 мл или таблеток по 50 мг в суточной дозе 100–200 мг, кетонал в виде внутримышечных инъекций по 2 мл, пироксикам в таблетках по 10 мг в суточной дозе до 40 мг, целебрекс в таблетках по 200 мг и сирдалуд в таблетках по 2 мг в суточной дозе до 8 мг. Длительность применения этих лекарств составляла7–10 дней.

При синдроме позвоночной артерии показаны цереброваскулярные и вестибулолитические лекарственные средства. Среди цереброваскулярных средств при синдроме позвоночной артерии и ишемии мозгового ствола преимущество отдавалось препаратам, улучшающим кровоток в вертебрально-базилярной системе (винпоцетин, пентоксифиллин, танакан, пикамилон). Винпоцетин (кавинтон) применялся в таблетках по 5 мг в суточной дозе до 30 мг, пентоксифиллин (трентал) – по 400 мг 3 раза в день, танакан – по 40 мг 2 раза в день, пикамилон – по 50 мг 3 раза в день.

Пикамилон, трентал или кавинтон при необходимости также назначались в виде внутривенных инфузий.
Из группы вестибулолитических средств наиболее эффективным был бетагистин (бетасерк) в таблетках по
8 мг в суточной дозе 24 мг. Менее эффективным был циннаризин в таблетках по 25 мг в суточной дозе 75 мг. Цереброваскулярные и вестибулотические средства применялись в зависимости от выраженности клинических
проявлений 7–14 дней.

При рентгенологически выявляемых при ХТ позвоночника подвывихах в верхнем и нижнем шейных комплексах, а также нестабильности позвоночных двигательных сегментов проводились ортопедические мероприятия.

С этой целью использовался ортопедический шейный воротник.

Мануальная терапия применяется в комплексе восстановительного лечения и способствует восстановлению функций позвоночно-двигательных сегментов и ликвидации мышечносвязочного дисбаланса, возникшего в результате травмы. Рекомендуется применение комплекса приемов мануальной терапии, воздействующих на мягкотканные структуры позвоночнодвигательных сегментов. Курс лечения включает 5–7 процедур.
Инфильтрационная терапия с введением местных анестетиков показана при выраженных спазмах шейных мышц, компрессионнососудистых синдромах, особенно синдроме позвоночной артерии, обусловленном спазмом
нижней косой мышцы. Инфильтрационная терапия производится при спазмах нижней косой, трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидной, ременной и передней лестничной мышц.

Проводимое лечение способствует регрессу болевых синдромов в области шеи, черепа и верхних конечностей, локальных мышечных гипертонусов и мышечных спазмов, лигаментозов. С целью изучения влияния характера проводимого лечения на динамику лигаментномиофасциального синдрома проведен анализ эффективности лечения в двух группах больных.

В 1_й группе (n = 24), наряду с фармакотерапией и другими вышеперечисленными лечебными мероприятиями,
применялась мануальная терапия. Во 2-й группе (n = 22) комплексное лечение не включало мануальную терапию.
Анализ динамики болевого синдрома в обеих группах больных проводился с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (рис. 2). При фоновом исследовании показатели двух групп были идентичны и свидетельствовали о значительной выраженности болевого синдрома при субъективной оценке его больными. На 7_й день лечения выраженность боли в 1-й группе больных была почти в два раза меньше, чем во 2_й группе (p < 0,05).
К 14-дню показатели уравнивались, но во 2-й группе превышали показатели 1-й группы. В использованной адаптированной шкале алготонуса Ф.А. Хабирова высчитывалась сумма баллов по десятибалльной шкале субъективных и объективных пpизнаков.

При фоновом исследовании существенной разницы показателей алготонуса в обеих группах не было. В конце 1-й недели комплексного лечения в группе больных, получавших мануальную терапию, в большей степени по сравнению с другой группой регрессировали такие показатели, как выраженность локального мышечного гипертонуса, болезненность мышц и степень иррадиации боли (p < 0,05). К 14_му дню лечения в обеих гpуппах больных отмечалась почти полная ноpмализация исследованных индексов.
У больных с синдромом позвоночной артерии результаты лечения оценивались по адаптированной количественной неврологической шкале А.И. Федина. Анализ проводился в 1-й, 7-й и 14-й дни после ХТ по разделам “болевые синдромы”, “патология черепно_мозговых нервов”, “двигательные нарушения” и “вегетативные расстройства” в двух группах больных (рис. 3). В 1-й группе (n = 19) комплексное лечение включало мануальную терапию, во 2-й группе (n = 12) лечение проводилось без мануальной терапии.

При первом исследовании до лечения в обеих гpуппах отмечалась сопоставимая по выpаженности невpологическая симптоматика. Патологический симптомокомплекс был пpедставлен у больных обеих гpупп выраженными болевыми синдромами в области шеи, черепа и туловища, кохлео-вестибуляpными, зрительными, глазодвигательными, атактическими и вегетативными симптомами. Hа 7-й день после тpавмы в 1-й гpуппе отмечалась существенная (p < 0,05) по сpавнению со 2-й гpуппой положительная динамика невpологического статуса.

Рис. 2. Показатели визуальной аналоговой шкалы боли при лечении цервикальной хлыстовой травмы.

В этой гpуппе более значительно pегpессиpовали болевые синдромы (p < 0,05). Существенно ниже в балльной оценке в 1-й группе больных была патология черепно_мозговой иннервации, в основном за счет меньшей выраженности кохлео-вестибулярных расстройств, отмечался почти полный регресс зрительных и глазодвигательных расстройств (p < 0,05).
Статистически достоверной была разница показателей “двигательные нарушения”, преимущественно из-за
более выраженного регресса координаторных расстройств (p < 0,05). Менее выpаженными были вегетативные расстройства, в основном, за счет стабилизации гемодинамики, терморегуляции, регресса инсомнии, разница показателей была существенной (p < 0,05).
Подобная тенденция сохpанялась и на 14-й день заболевания, разница показателей была существенной в группах “болевые синдромы”, “двигательные нарушения” и “вегетативные расстройства” (p < 0,05).
Анализ проведенного комплексного лечения при катамнестическом исследовании через 6 мес показал, что у 43 больных (93,4%) симптомы хлыстовой травмы полностью регрессировали. Приведенные данные диктуют необходимость проведения комплексного лечения хлыстовой травмы позвоночника.

Рис. 3. Динамика неврологических синдромов при лечении хлыстовой травмы.