Этиотропная терапия острых кишечных инфекций

Ярослав Андреев

Несмотря на прогресс в лечении и профилактике инфекционных заболеваний, острые кишечные инфекции (ОКИ) продолжают оставаться весьма значимой проблемой во всех странах мира. Как показывают многочисленные исследования, этиологическая структура ОКИ в последние десятилетия претерпевает значительные изменения и может существенно различаться в различных географических зонах. Например, одной из особенностей стран Западного полушария является увеличение количества острых диарей вирусной этиологии. Разнообразные причины возникновения заболевания требуют от врача дифференцированного подхода к проводимому лечению, и прежде всего к назначению антимикробных препаратов (АМП).

Традиционно считается, что острые бактериальные кишечные инфекции обусловлены как патогенными микроорганизмами (шигеллами, брюшно-тифозными и паратифозными палочками, сальмонеллами, холерными вибрионами, иерсиниями), так и условно-патогенными бактериями (энтеропатогенными, энтероинвазивными, энтеротоксигенными, энтерогеморрагическими кишечными палочками, бактериями рода Proteus, Klebsiella, Campylobacter, Clostridium dificile, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeuroginosa). Безусловно, в зависимости от возбудителя симптоматика заболевания будет отличаться. Однако при острых кишечных инфекциях основными клиническими симп­томами будут наличие диареи, повышение температуры, боли в животе, нередко рвота и обезвоживание. В зависимости от возбудителя, интенсивности инвазии, исходного состояния здоровья заболевание может проявляться еще и симптомами интоксикации, которые определяют тяжесть больного и могут превалировать над кишечными симптомами.

С точки зрения особенностей патогенеза бактериальные кишечные инфекции принято считать инвазивными диареями, для которых характерно развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки и изменение его моторики. Клинически заболевание проявляется скудным жидким стулом с патологическими примесями (кровь, гной, слизь) и симптоматикой общетоксического синдрома, в т.ч.

с развитием инфекционного токсикоза при тяжелых формах болезни (нейротоксикоза, инфекционно-токсического шока). В связи с этим своевременность и адекватность назначенной терапии влияют на длительность заболевания и его исход.

Важно помнить, что выбор антимикробных препаратов при лечении больных ОКИ должен основываться не на традиционных представлениях об эффективности какой-либо группы препаратов, а на результатах мониторинга чувствительности к АМП энтеропатогенных бактерий, изолированных в конкретной географической зоне. На практике большинству врачей приходится начинать лечение до получения этиологической верификации диагноза. В этой ситуации выбор стартовой антибактериальной терапии зависит от эпидемиологической ситуации в регионе и вероятного возбудителя. Для достижения цели обычно используются препараты с широким спектром действия, создающие максимальную концентрацию в очаге инфекции, позволяющие соблюдать оптимальные сроки лечения и отвечающие правилу минимальной достаточности.
Если информация о регионарной резистентности отсутствует или недоступна, следует учитывать сведения, полученные в соседних регионах, либо результаты микробиологического анализа локальных вспышек и эпидемий последних лет. Эффективность назначаемого АМП оценивается по основным клиническим проявлениям в течение 48 часов от момента начала терапии. В качестве критериев эффективности при ОКИ чаще всего выступают такие клинические признаки, как снижение частоты дефекаций, уменьшение количества патологических примесей в стуле (крови, слизи, гноя), снижение тяжести лихорадки, улучшение аппетита и др. Наиболее высокая клиническая эффективность АМП отмечается при максимально раннем начале их применения. Это также снижает риск контактного распространения возбудителя.

Независимо от этиологии заболевания, стартовая терапия у всех без исключения больных с ОКИ должна включать регидратацию организма. Кроме этого, в лечении больных ОКИ могут применяться препараты иных фармакологических групп (энтеросорбенты, обволакивающие средства, препараты, снижающие моторику кишечника, антисекреторные препараты и др.).

В конечном итоге выбор средств лечения для конкретного пациента должен определяться его возрастом, предполагаемой этиологией заболевания, степенью обезвоживания и тяжестью заболевания, соматическим и иммунологическим состоянием и прогнозом.

В последние годы в качестве антибактериальных препаратов широко используются производные нитрофурана. Одним из современных представителей этой группы препаратов является нифуроксазид, который активно применяется благодаря целому ряду положительных свойств.
Нифуроксазид является местно-действующим кишечным антисептиком и из просвета желудочно-кишечного тракта не всасывается. В результате изучения нифуроксазида было доказано, что в терапевтических дозах препарат оказывает бактериостатическое, а в высоких дозах - бактерицидное дей­ствие. Предположительно, нифуроксазид ингибирует активность дегидрогеназ и синтез определенных белков в клетках бактерий, в результате чего нарушаются процессы роста и деления бактериальной клетки. Прямой антимикробный эффект установлен в отношении целого ряда возбудителей кишечных инфекций и активных условно-патогенных микроорганизмов. Такой широкий спектр антимикробного влияния обосновывает применение нифуроксазида как антидиарейного, так и антисептического средства при ОКИ (как разумная альтернатива антибиотикам).

Положительными качествами препарата считаются его хорошая переносимость при минимуме нежелательных реакций, что представляет значительный практический интерес, ибо безопасность нифуроксазида позволяет использовать его у детей раннего возраста, а также беременных и кормящих женщин. Учитывая существующие рекомендации, созданные ведущими специалистами в области клинической фармакологии, важно напомнить, что недоношенным и детям до 1 месяца жизни все препараты нитрофуранового ряда, в т.ч. нифуроксазид, противопоказаны, поскольку вследствие незрелости глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы они могут вызвать гемолиз.

Нифуроксазид является одним из наиболее доступных антимикробных препаратов, выпускаемых в детской форме (суспензии), которая обеспечивает легкость предписанного режима до­зирования его в зависимости от возраста ребенка.

Среднесуточные дозы препарата в суспензии составляют у детей в возрасте с 2 до 6 месяцев - 7,5 мл при трехкратном приеме, до 2 лет - 10,0 мл при четырехкратном приеме, старше 2 лет - 15,0 мл при трехкратном приеме. Детям с 6 лет и взрослым назначают по 2 капсулы 3-4 раза в сутки. Длительность лечения острой диареи при неосложненном течении должна составлять не более 7 дней, в случае селективной деконтаминации дисбактериоза нифуроксазид может применяться более коротким курсом - до 5 дней.

При применении нифуроксазида отмечается корректирующий эффект препарата на качественный и количественный состав энтерофлоры. Согласно бактериологическому исследованию все основные условно-патогенные микроорганизмы (гемолизирующие штаммы эшерихий, протей, стафилококк золотистый и др.) чувствительны к нифуроксазиду. 

Важной характеристикой нифуроксазида является его биоценозсберегающее действие. Известно, что здоровая кишечная микрофлора - непременное условие нормального функционирования ЖКТ. При развитии ОКИ естественная микрофлора страдает дважды: во-первых - от нарушения микроклимата ЖКТ и диареи и от действия антибактериальных препаратов, уничтожающих с равной эффективностью и «вредных», и «полезных» бактерий, во-вторых. После окончания лечения пациент должен пройти длительный курс восстановления естественной микрофлоры с помощью специальных препаратов: пре- и пробиотиков. В ходе многочисленных исследований было показано, что, в отличие от большинства современных антибактериальных препаратов, нифуроксазид не нарушает баланс естественной микрофлоры. После окончания приема препарата симбиотическая микрофлора кишечника полностью восстанавливается в течение нескольких дней. При необходимости этот процесс можно ускорить, например с помощью специального питания. Таким образом, нифуроксазид можно рекомендовать в качестве препарата выбора для терапии ОКИ у детей и взрослых. Широта спектра антибактериальной активности и отсутствие лекарственной устойчивости у возбудителей острых кишечных инфекций обеспечивают высокую эффективность препарата.

Очень важно, что даже при повторном применении нифуроксазида минимальная подавляющая концентрация его в отношении условно-патогенных микроорганизмов не меняется. Следовательно, резистентность микроорганизмов не развивается. Есть данные, что при инфицировании ЖКТ энтеротропными вирусами нифуроксазид препятствует развитию бактериальной суперинфекции. При острой диарее бактериальной этиологии препарат восстанавливает эубиоз кишечника. Таким образом, нифуроксазид рекомендован для эмпирической антимикробной терапии среднетяжелых форм кишечных инфекций.

Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"